鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

徐鵬　程殷瀟　岳承

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析18例鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的臨床資料，所有患者均行鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，其中8例術(shù)后采用放化療等綜合治療。結(jié)果：術(shù)后鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查證實(shí)18例腫瘤全部切除。術(shù)后隨訪1～6年，14例無(wú)復(fù)發(fā)，1例發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，3例局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)切實(shí)可行，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡手術(shù)； 鼻腫瘤； 鼻竇腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of endoscopic surgery for sinonasal malignancy.Method：18 patients with sinonasal malignancy were retrospectively analyzed.They were operated by endoscopic surgery；8 patients received comprehensive treatment of radiotherapy and/or chemotherapy after surgery.Result：Tumors were completely removed in 18 patients with the follow-up time ranged from 1 to 6 years.14 patients showed no recurrence during the follow-up period，1 patient was systemic metastasis，and 3 patients showed recurrence.Conclusion：Endoscopic surgery is an effective method for sinonasal malignancy，has an significant clinical value.

【Key words】 Endoscopic surgery； Nose neoplasms； Paranasal sinus neoplasms

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，China

鼻內(nèi)鏡技術(shù)廣泛用于鼻-鼻竇炎性疾病的診療當(dāng)中，隨著手術(shù)器械及技術(shù)的進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療鼻腔鼻竇良性腫瘤的有效方法，但其在鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，目前仍存有爭(zhēng)議[1-4]。筆者所在科室自2010年1月-2016年6月選擇18例患者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)結(jié)合臨床資料探討鼻內(nèi)鏡在鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者，男10例，女8例，年齡32～90歲，中位年齡57.1歲。主要臨床表現(xiàn)為原因不明鼻塞、鼻出血、膿血涕、頭痛和嗅覺(jué)減退等。所有患者術(shù)前活檢或術(shù)中快速冰凍切片明確診斷，經(jīng)鼻竇CT、MRI或PET-CT結(jié)合鼻內(nèi)鏡明確腫瘤范圍，均行鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除。根據(jù)病理分別敘述如下。

1.2 方法

1.2.1 鱗狀細(xì)胞癌 共4例，男1例，女3例；年齡43～65歲。按UICC（2002）分級(jí)：T1級(jí)1例，T2級(jí)3例。鼻內(nèi)鏡下將鼻腔內(nèi)腫瘤切除，盡可能擴(kuò)大術(shù)野暴露腫瘤邊緣，依次切除腫瘤及鄰近篩竇、中鼻甲等結(jié)構(gòu)，暴露篩頂及紙樣板。4例患者術(shù)后3～4周放療，劑量55～60 Gy。隨訪期內(nèi)4例患者均未復(fù)發(fā)。

1.2.2 腺樣囊性癌 共3例，男1例，女2例；年齡40～59歲。按UICC（2002）分級(jí)：T1級(jí)1例，T2級(jí)1例，T4級(jí)1例。術(shù)中將腫瘤及鄰近組織徹底切除，包括中鼻甲、篩竇及鼻咽組織，暴露紙樣板、篩頂及鼻咽部，將術(shù)腔擴(kuò)大成一個(gè)大腔。術(shù)后T1、T2級(jí)患者未行進(jìn)一步治療，隨訪期內(nèi)均未復(fù)發(fā)。T4級(jí)患者術(shù)后予紫杉醇+DDP方案化療2個(gè)療程，再行60 Gy放療，隨訪33個(gè)月復(fù)發(fā)，再次化療。

1.2.3 惡性黑色素瘤 共3例，男2例，女1例；年齡67～90歲。按Ballantyne分期，3例均為I期。術(shù)中將腫瘤及鄰近中鼻甲、篩竇、上頜竇口組織徹底切除，擴(kuò)大上頜竇口，暴露紙樣板及篩頂。術(shù)后1例行55 Gy放療，隨訪22個(gè)月后復(fù)發(fā)；另兩例未行進(jìn)一步治療，1例隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，1例隨訪6個(gè)月后復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)病例予進(jìn)一步化療。

1.2.4 嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤 共2例，男1例，40歲，女1例，49歲。按Kadish分期，A期1例，B期1例。術(shù)中將腫瘤及鄰近鼻中隔、上鼻甲、中鼻甲、篩竇組織徹底切除，完全暴露篩頂。術(shù)后2例均行55Gy放療，A期患者隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，B期患者隨訪20個(gè)月后全身轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后予化療。

1.2.5 鼻中隔腫瘤 共6例，漿細(xì)胞瘤1例，黏液表皮樣癌1例，滑膜肉瘤1例，低分化癌2例，乳頭狀腺癌1例。6例腫瘤根部均位于鼻中隔，術(shù)中先以吸割鉆切除鼻腔內(nèi)腫瘤組織，擴(kuò)大術(shù)腔，暴露腫瘤基底部，距腫瘤根部邊緣1 cm將腫瘤、鼻中隔粘膜及軟骨一并切除，形成鼻中隔穿孔，因腫瘤切除時(shí)安全緣足夠大，腫瘤分期較早，術(shù)后未行進(jìn)一步治療，隨訪期內(nèi)6例患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量100～500 ml，術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。術(shù)后抗生素治療1周，48～72 h撤除鼻腔填塞物。術(shù)后結(jié)合CT、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查及鼻內(nèi)鏡復(fù)查證實(shí)18例患者腫瘤全部切除。endprint

術(shù)后隨訪1～6年，隨訪期內(nèi)3例復(fù)發(fā)，1例發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，其余14例無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療需根據(jù)患者病情應(yīng)用手術(shù)、放療及化療等制定合適的個(gè)性化綜合治療方案，手術(shù)是綜合治療最重要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)手術(shù)包括上頜竇根治術(shù)、鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)及面正中掀翻、顱面聯(lián)合徑路手術(shù)等，可獲得良好的手術(shù)視野，使腫瘤基本上徹底切除，然而對(duì)隱蔽細(xì)微病變的觀察與處理欠佳、鼻面部的正常解剖結(jié)構(gòu)的損傷較大，術(shù)后面部留下瘢痕，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)自20世紀(jì)90年代開(kāi)始運(yùn)用于鼻腔鼻竇良性腫瘤的手術(shù)治療，現(xiàn)已成為其首選治療方法。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有觀察精細(xì)、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，隨著手術(shù)微創(chuàng)的需求、鼻內(nèi)鏡技術(shù)的精進(jìn)和手術(shù)器械的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)得以快速發(fā)展，但對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥、治療范圍及手術(shù)治療效果仍有爭(zhēng)議。

Roxbury等[2]研究認(rèn)為鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)適應(yīng)癥為腫瘤累及鼻腔、副鼻竇及前顱底，手術(shù)禁忌癥為腫瘤侵犯顱內(nèi)、眶內(nèi)、硬腭、鼻骨及皮膚軟組織。中華醫(yī)學(xué)會(huì)在總結(jié)國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者研究成果后認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥包括腫瘤累及鼻中隔、鼻腔、副鼻竇、顱底及眶內(nèi)，需鼻內(nèi)鏡聯(lián)合徑路手術(shù)的包括腫瘤侵犯上頜竇前壁骨質(zhì)及皮下組織、上頜竇下壁骨質(zhì)或牙槽骨、額竇后壁、額部皮膚、眼眶。鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌癥為腫瘤侵犯頸靜脈孔區(qū)、顳下窩及顱內(nèi)外溝通腫瘤、腫瘤廣泛侵犯顱底，術(shù)后顱底重建困難病例[3]。本研究中，腫瘤范圍主要累及鼻中隔、鼻腔外側(cè)壁、篩竇及蝶竇，無(wú)顱內(nèi)及眶內(nèi)累及病例，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可完全切除腫瘤，且術(shù)后修復(fù)較容易。結(jié)合其他學(xué)者研究，我們認(rèn)為開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)應(yīng)根據(jù)科室的手術(shù)能力來(lái)選擇合適病例，病變切除及修復(fù)應(yīng)在可控范圍內(nèi)，對(duì)手術(shù)病例的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎，避免嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，不可盲目追求微創(chuàng)手術(shù)，而未能完全切除腫瘤，影響患者預(yù)后。

傳統(tǒng)腫瘤切除術(shù)要求整塊切除及保證安全邊界，然而由于鼻腔鼻竇三維解剖的復(fù)雜性，腫瘤整塊切除往往比較困難。Snyderman等[4]研究認(rèn)為，腫瘤切除需對(duì)其侵犯區(qū)域完全切除，并非整塊切除，重點(diǎn)是獲得安全切緣。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)中，當(dāng)腫瘤與大血管或神經(jīng)關(guān)系密切時(shí)，如蝶竇外壁或眶尖等區(qū)域，很難做到整塊切除。鼻內(nèi)鏡具有良好的照明，對(duì)局部組織有放大觀察的能力，術(shù)中可在直視下清晰觀察病變進(jìn)行手術(shù)，更有利于腫瘤安全邊界的確定。冉騫等[5]對(duì)49例晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下精確切除是其外科治療的良好術(shù)式，術(shù)后患者生存率滿(mǎn)意，并發(fā)癥少。岳偉[6]研究認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)正常鼻腔鼻竇解剖通道進(jìn)行，保留了鼻腔生理功能，損傷小，術(shù)后復(fù)查便利，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為對(duì)于鼻腔鼻竇惡性腫瘤，在明確腫瘤侵犯范圍后，如能確保鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除可獲得安全邊界，并能在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)區(qū)域的功能重建，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可作為首選。

對(duì)于鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)的預(yù)后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論基本一致。Nicolai等[7]通過(guò)對(duì)184例鼻腔鼻竇及顱底惡性腫瘤患者研究發(fā)現(xiàn)，134例鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者5年生存率為91.4%，而傳統(tǒng)手術(shù)為58.8%，且預(yù)后與腫瘤分期及腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)。Hanna等[8]報(bào)道120例鼻腔鼻竇惡性腫瘤病例，93例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，27例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，5年生存率分別為87%和80%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葉宇東等[9]報(bào)道43例鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)的5年生存率為65.1%，且TNM分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。Higgins等[10]通過(guò)一項(xiàng)系統(tǒng)分析比較鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)兩者在早期腫瘤的局部控制率（89.5%、77.2%）及5年生存率（87.4%、76.8%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此可見(jiàn)，鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的預(yù)后基本一致。

本組病例術(shù)后隨訪1～6年，隨訪期內(nèi)3例復(fù)發(fā)，1例發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，其余14例無(wú)復(fù)發(fā)，取得較好的治療效果。因本組病例數(shù)較少，且病理類(lèi)型分散，未行生存率分析。正如Nicolai等[11]認(rèn)為目前鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床研究最大的困難是其病理類(lèi)型的復(fù)雜性，而不同病理類(lèi)型對(duì)預(yù)后存在影響，于海玲等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同惡性程度及病理類(lèi)型的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，鼻內(nèi)鏡手術(shù)需慎重選擇。因此對(duì)于不同的病理類(lèi)型需增大樣本數(shù)量進(jìn)行研究，才能更好地選擇合適的治療方案，提高患者的治療效果。

總之，準(zhǔn)確的術(shù)前病情評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，充分發(fā)揮鼻內(nèi)鏡手術(shù)觀察精細(xì)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可明顯提高患者生活質(zhì)量，在鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療中具有重要價(jià)值。隨著科技的發(fā)展，廣角高清內(nèi)鏡及手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)是未來(lái)外科的發(fā)展方向，如何擴(kuò)大鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是未來(lái)的研究方向。本研究病例數(shù)較少，病理類(lèi)型分散，對(duì)于不同病理類(lèi)型手術(shù)是否影響預(yù)后仍需進(jìn)一步加大病例數(shù)進(jìn)行研究，加強(qiáng)術(shù)后隨訪工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便更全面地評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)在鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-24）endprint