持續(xù)輸注艾司洛爾對腹腔鏡膽囊切除術(shù)雷米芬太尼麻醉誘導(dǎo)后患者痛覺過敏的影響

彭娟　周艷　王寧平

[摘要]目的 觀察分析持續(xù)輸注艾司洛爾對腹腔鏡膽囊切除術(shù)雷米芬太尼麻醉誘導(dǎo)后患者痛覺過敏的影響。方法 選取2015年2月～2016年4月于本院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的88例患者，根據(jù)入院時間順序分為研究組與對照組，每組44例。對照組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射生理鹽水，持續(xù)輸注至拔除氣管導(dǎo)管即刻，研究組患者給予等量艾司洛爾持續(xù)輸注。記錄比較兩組患者的體征變化、雷米芬太尼的用量和氣管拔管時間及術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果 對照組氣管插管時（T1）、拔除氣管導(dǎo)管時（T3）的平均動脈壓與心率均明顯高于麻醉誘導(dǎo)前（T0），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組在T1、T3時的平均動脈壓與心率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組在術(shù)后2、6、12、24 h各個時間點的VSA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的術(shù)中氣管拔管時間和雷米芬太尼的用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（4.55%）明顯低于對照組（25.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期給予艾司洛爾可安全有效地減輕雷米芬太尼麻醉后誘發(fā)的痛覺過敏，減少術(shù)中雷米芬太尼的用量，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低惡心嘔吐發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]艾司洛爾；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；雷米芬太尼；痛覺過敏

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0108-04

[Abstract]Objective To observe and analyze the effect of continuous infusion of Esmolol on hyperalgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy after induction of anesthesia with Remifentanil.Methods 88 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from February 2015 to April 2016 were selected.According to the admission order，the patients were divided into the study group and the control group，with 44 patients in each group.The patients in the control group were given intravenous injection of normal saline before induction of anesthesia and the infusion was continued until the immediate time point of removing the tracheal tube.Patients in the study group were given equal amounts of Esmolol for continuous infusion.The changes of signs，the dosage of Remifentanil，tracheal extubation time and postoperative adverse reactions were recorded and compared between the two groups.Results MAP and HR at the time of tracheal intubation （T1） and at the time of extubation （T3） were significantly higher than those before anesthesia induction （T0） in the control group，with significant difference （P<0.05）.The MAP and HR in the study group at T1 and T3 were significantly lower than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The VSA scores in the study group at 2，6，12，24 h after surgery were significantly lower than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The time of tracheal extubation and the dosage of Remifentanil in the study group were significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative nausea and vomiting in the study group was （4.55%），which was significantly lower than that in the control group （25.00%），and the differences were significant （P<0.05）.Conclusion Perioperative administration of Esmolol in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can safely and effectively reduce the hyperalgesia induced by Remifentanil anesthesia induction.The dosage of Remifentanil is reduced intraoperatively，hemodynamic stability in patients is maintained，and the incidence rate of nausea and vomiting is lowered.endprint

[Key words]Esmolol；Laparoscopic cholecystectomy；Remif- entanil；Hyperalgesia

有大量研究顯示，阿片類藥物在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時，還可以誘發(fā)機體產(chǎn)生痛覺過敏和耐受[1-3]。雷米芬太尼是一種新型超短效的阿片類藥物，由于其半衰期較短，可更快、更易地誘發(fā)痛覺過敏[4]。艾司洛爾是一種新型的β腎上腺受體阻滯劑，起效快，半衰期短，臨床常用于控制圍術(shù)期心血管應(yīng)激反應(yīng)[5]。目前有研究顯示，艾司洛爾可以與多種鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮協(xié)同作用，減少術(shù)中麻醉藥物的需求，降低術(shù)后疼痛程度和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。鑒于艾司洛爾對雷米芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏的關(guān)鍵作用，本研究擬對此進行探究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年4月于本院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的88例患者作為研究對象，根據(jù)入院時間順序分為研究組與對照組，每組44例。研究組中，男25例，女19例；年齡24～64歲，平均（37.28±4.82）歲。對照組中，男24例，女20例；年齡23～66歲，平均（36.82±5.16）歲。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；②患者家屬均了解研究內(nèi)容和目的，明確治療風(fēng)險，愿意簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。排除標準：①不符合上述納入標準者；②合并心腦血管、肝腎肺及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病；③臨床資料不完整；④合并精神、神經(jīng)疾病；⑤不能配合本次研究完成評估結(jié)果者；⑥術(shù)前服用過血管活性藥物或α、β受體阻滯劑及鈣通道阻斷劑；⑦對本次研究藥物存在藥物禁忌證或變態(tài)反應(yīng)。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所選患者均給予術(shù)前用藥，入手術(shù)室后，開放靜脈通路，局部麻醉下左橈動脈穿刺置管以備采集動脈血樣，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前研究組給予艾司洛爾[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準字 H20066757]0.5 mg/kg靜脈注射，對照組給予生理鹽水10 ml靜脈注射。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均給予靜脈注射依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H32022379）0.2 mg/kg、靶控輸注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字 H20054172）4 μg/kg、靶控輸注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字 J20080023）1.5 mg/kg、靜脈注射阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H20061298）0.5 mg/kg，繼以雷米芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字 H42022076）0.05～2.00 μg/（kg·min）靜脈泵注。麻醉誘導(dǎo)后，行氣管插管，接麻醉機行機控通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg。麻醉維持均吸入體積比1.5%的七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字 H20080681），根據(jù)腦狀態(tài)指數(shù)（CSI）、收縮壓（SBP）及心率（HR）變化調(diào)整雷米芬太尼的泵注速度，維持CSI在40～60，心率在55～90次/min，SBP在90～150 mmHg，每間隔40 min，靜脈注射阿曲庫銨5 μg/（kg·min）維持肌肉松弛。腹腔沖洗時不再追加阿曲庫銨，縫皮時停用所有麻醉藥物和艾司洛爾。研究組在麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射艾司洛爾0.3 mg/kg，以30 μg/（kg·min）持續(xù)輸注至拔除氣管導(dǎo)管即刻，對照組給予等量生理鹽水持續(xù)輸注作為空白對照。

1.3觀察指標

①術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏、SpO2、PaCO2及BIS值，記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管10 min后（T2）、拔除氣管導(dǎo)管時（T3）、氣管導(dǎo)管拔除10 min后（T4）各時間點的平均動脈壓（MAP）和HR，計算術(shù)中雷米芬太尼的用量和氣管拔管時間，同時記錄術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況。②疼痛視覺模擬（VAS）[7]評分：管床醫(yī)師在紙上面劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端用0作標記，表示無痛；另一端為用10作標記，表示劇痛；兩者之間部分用1～9作標記，分別表示不同程度的疼痛。然后讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在橫線上作1個記號，表示疼痛的程度，分別于術(shù)后2、6、12、24 h進行VAS評分的評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點MAP和HR的比較

兩組患者T2、T4時的MAP、HR與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組T1、T3時的MAP、HR與T0時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組T1、T3時的MAP與HR均明顯高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組T1、T3時的MAP與HR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時間點VSA評分的比較

研究組術(shù)后2、6、12、24 h時間點的VSA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)中相關(guān)指標及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組的術(shù)中氣管拔管時間短于對照組，雷米芬太尼用量少于對照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

在圍術(shù)期，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血、術(shù)后疼痛等都會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，強度大且持續(xù)時間長的應(yīng)激反應(yīng)會對機體造成嚴重的病理損傷，影響手術(shù)治療效果[8]。目前臨床除了椎管內(nèi)麻醉和局部神經(jīng)阻滯兩種麻醉方式可以完全阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)通路，降低應(yīng)激反應(yīng)以外，在全身麻醉藥物中，阿片類藥物是術(shù)中抗傷害性刺激和術(shù)后治療疼痛最有效的藥物。雷米芬太尼是一種新型超短效的阿片類藥物，具有起效迅速、作用可控性好的特點，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。但阿片類藥物除了產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用之外，還能夠激活體內(nèi)的促傷害機制，誘發(fā)痛覺過敏。有研究顯示，阿片類藥物痛覺過敏的發(fā)生與阿片類藥物的作用時間、使用量及藥物種類等有著密切關(guān)系[9]。雷米芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏是中樞性敏感，表現(xiàn)為術(shù)后疼痛程度增加、術(shù)后首次需要鎮(zhèn)痛藥時間縮短和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量增加[10]。endprint

近年來，國內(nèi)外對于雷米芬太尼引起痛覺過敏的機制研究不多，但已有研究大都認為N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）激活是引起中樞性敏感的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11-12]。有學(xué)者通過研究證實，β腎上腺受體阻滯劑有對抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體的作用，對使用阿片類藥物后誘發(fā)的痛覺敏感有預(yù)防作用[13]。艾司洛爾是一種新型的β腎上腺受體阻滯劑，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的圍術(shù)期，是麻醉醫(yī)師控制手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、保護心血管系統(tǒng)較好的用藥選擇[14-15]。本次研究在固定七氟醚吸入濃度的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)中出現(xiàn)的不同刺激強度調(diào)節(jié)雷米芬太尼泵注速度，維持麻醉效果，同時在麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射艾司洛爾持續(xù)輸注至拔除氣管導(dǎo)管即刻，結(jié)果顯示，研究組各時間點的VAS評分均低于對照組，提示應(yīng)用艾司洛爾可以減輕術(shù)后疼痛程度，有效抑制雷米芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏。在氣管插管時和氣管拔管時，研究組的MAP和HR明顯低于對照組，提示應(yīng)用艾司洛爾可以有效地保持術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕中樞腎上腺素能對傷害性刺激的反應(yīng)。同時本研究還顯示，研究組術(shù)中雷米芬太尼的用量明顯低于對照組，且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯小于對照組，提示使用艾司洛爾可以發(fā)揮與麻醉藥物的協(xié)同作用，阻斷海馬β腎上腺素受體的活化在傷害性感受中的作用，明顯減少術(shù)中雷米芬太尼的用量，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，圍術(shù)期持續(xù)靜脈輸注β腎上腺受體阻滯劑艾司洛爾可以減輕術(shù)后疼痛程度，有效抑制雷米芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏，同時可以減輕患者術(shù)中雷米芬太尼的使用劑量，維持術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免了發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-21 本文編輯：祁海文）endprint