血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析所致心臟瓣膜鈣化的影響

宋菊香+宋培+馬輝

[摘要] 目的 探討血液灌流聯(lián)合血液透析與血液透析濾過兩種治療方法對維持性血液透析心臟瓣膜鈣化的影響。 方法 選取2014年4月～2016年5月在石家莊市第三醫(yī)院就診的慢性腎衰竭血液透析有心臟瓣膜鈣化的患者60例，將入選者按隨機數(shù)字表法分為A、B組，每組各30例。A組患者行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，B組患者行血液透析濾過治療，兩組患者均治療6個月。比較兩組患者治療前后空腹靜脈血胎球蛋白-A（Fetuin-A）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，以及血鈣、血磷、β2-微球蛋白（β2-MG）等生化指標的改善程度；記錄兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后，兩組Fetuin-A水平均較治療前明顯提高，且A組顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；此外，兩組hs-CRP、iPTH、血磷及β2-MG水平均較治療前顯著降低，且A組各指標均明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后兩組血鈣水平均較治療前明顯升高，但A組治療后顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；A組臨床不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血液透析治療對維持性血液透析患者瓣膜鈣化的預防與控制效果優(yōu)于血液透析濾過。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜鈣化；血液透析濾過；血液灌流；血液透析；胎球蛋白A

[中圖分類號] R542.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0082-04

Effects of hemoperfusion combined with hemodialysis on cardiac valve calcification caused by maintenance hemodialysis

SONG Juxiang SONG Pei MA Hui

Department of Nephrology， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of the two methods of hemoperfusion combined with hemodialysis and hemodiafiltration for the cardiac valve calcification caused by maintenance hemodialysis. Methods Sixty patients with cardiac valve calcification underwent hemodialysis because of chronic renal failure treated in the Third Hospital of Shijiazhuang City from April 2014 to May 2016 were selected and divided into group A and B by random number table method， with 30 cases in each group. Group A was taken hemoperfusion combined with hemodialysis therapy， group B was taken hemodiafiltration， both groups were treated for 6 months. The levels of fetuin-A， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， intact parathyroid hormone （iPTH） of fasting venous blood， and the improvement of blood calcium， serum phosphate， β2-microglobulin （β2-MG） before and after treatment between the two groups were compared， and the occurrence of adverse reactions of the two groups during treatment was recorded. Results After treatment， the levels of fetuin-A in the two groups were all higher than those before treatment， which of group A was higher than that of group B， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； in addition， the levels of hs-CRP， iPTH， serum phosphorus and β2-MG in the two groups were all significantly lower than those before treatment， and the indexes above in group A were all significantly lower than those of group B， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； after treatment， the levels of serum calcium in the two groups were all higher than those before treatment， while group A was significantly lower than that of group B， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The total incidence of clinical adverse reactions of group A was significantly lower than that of group B， the difference was all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effects of hemoperfusion combined with hemodialysis for preventing and controlling cardiac valve calcification caused by maintenance hemodialysis are better than that of hemodiafiltration.endprint

[Key words] Heart valve calcification； Hemodiafiltration； Hemoperfusion； Hemodialysis； Fetuin-A

目前慢性腎臟?。–KD）已成為我國的常見病及多發(fā)病，且患病人數(shù)逐年上升。據(jù)統(tǒng)計，我國的CKD患者約有1.19億，且CKD患者的血管與瓣膜鈣化的發(fā)生率均很高。經(jīng)CT掃描證實約有2/3維持性血液透析（MHD）患者的冠狀動脈出現(xiàn)了不同程度的鈣化，高達50%的患者出現(xiàn)了心臟瓣膜鈣化[1]。胎球蛋白A（Fetuin-A）是廣泛存在于細胞外液中的與血管鈣化負相關(guān)的一種蛋白，F(xiàn)etuin-A水平降低，預示著患者血管鈣化的發(fā)生風險增加[2]。臨床研究表明，低Fetuin-A狀態(tài)與MHD患者心血管死亡率和全因死亡率相關(guān)[3-4]。MHD患者血磷、血鈣水平受影響較大，高磷血癥的發(fā)生率高，血磷控制難度大，且血管、心肌、心臟瓣膜鈣化導致的心血管事件發(fā)生率遠遠高于普通人群，可見透析患者的血磷、血鈣水平升高是心血管鈣化的主要危險因素。此外，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）以及β2-微球蛋白（β2-MG）均是MHD患者血管鈣化的危險因素。因此，尋找一種可有效改善MHD患者鈣化相關(guān)危險因素從而緩解血管鈣化狀態(tài)的血液凈化方式，對降低MHD患者的病死率具有重要意義。本研究對血液灌流聯(lián)合血液透析與血液透析濾過過濾在改善MHD心臟瓣膜鈣化相關(guān)的危險因素水平進行了對比，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2016年5月在石家莊市第三醫(yī)院就診的慢性腎衰竭血液透析有心臟瓣膜鈣化的患者60例，基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎21例，慢性腎盂腎炎7例，多囊腎4例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病8例，痛風性腎病4例，狼瘡性腎病5例，梗阻性腎病5例。將入選者按隨機數(shù)字表法分為血液灌流聯(lián)合血液透析組（A組）、血液透析濾過組（B組），每組各30例。A組中男19例，女11例；平均年齡（47.43±8.72）歲；平均透析時間（23.19±5.33）個月。B組中男17例，女13例；平均年齡（48.17±8.04）歲；平均透析時間（22.84±6.54）個月。兩組患者性別、年齡、透析時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，且納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

A組患者行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，B組患者行血液透析濾過治療，兩組患者均接受6個月的治療。具體治療方法如下：

1.2.1 血液灌流聯(lián)合血液透析法 選用麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130樹脂灌流器。首先用2000 mL肝素生理鹽水（10 mg肝素加500 mL生理鹽水）對灌流器和管路進行沖洗，在沖洗干凈后，將灌流器與透析器相連，而后以1000 mL肝素生理鹽水對灌流器、透析器、管路反復進行沖洗，沖洗速度控制在100～200 mL/min之內(nèi)，接著在灌流器內(nèi)注滿無菌生理鹽水，并沖洗，直至灌流器內(nèi)剩余250 mL液體為止。隨后連接動靜脈管路，灌流2 h后，取下灌流器，再繼續(xù)血液透析治療2 h。

1.2.2 血液透析濾過方法 選用費森尤斯聚砜膜FX60型透析機，超濾系數(shù)為46 mL/（h·mmHg），膜表面積為1.60 m2。置換方法為稀釋置換，置換量12～20 L。血流速度為50～100 mL/min，4 h/次。

1.3 標本采集

分別于治療前和治療后6個月取兩組患者空腹靜脈血，置于抗凝管中，3000 r/min，離心10 min，取上清液，采用羅氏MODUL AR全自動分析儀測定血鈣、血磷水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定β2-MG、Fetuin-A、hs-CRP水平，采用放射免疫分析法測定血清iPTH水平。觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、高/低血壓、肌肉痙攣、骨關(guān)節(jié)疼痛等。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 14.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后鈣化相關(guān)指標變化情況比較

治療前，兩組患者Fetuin-A、hs-CRP和iPTH各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組患者Fetuin-A水平均較治療前明顯提高，且A組顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后，兩組患者hs-CRP和iPTH水平均較治療前顯著降低，A組hs-CRP、iPTH水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后生化指標監(jiān)測結(jié)果比較

治療前，兩組患者血鈣、血磷、β2-MG指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組患者血磷、β2-MG水平均較治療前顯著降低，且A組各指標水平明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后兩組血鈣水平均較治療前明顯升高，但A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

經(jīng)為期6個月的治療，A組臨床不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

導致腎功能不全患者血管鈣化的主要原因有甲狀旁腺素相關(guān)肽、脂質(zhì)紊亂、鈣磷代謝紊亂等[5]，同時在這些患者體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了某些鈣化抑制物水平的降低，其中Fetuin-A是目前發(fā)現(xiàn)的主要系統(tǒng)鈣化抑制物。Fetuin-A是由肝臟合成和分泌的一種很強的異位鈣化抑制物，能夠抑制50%的血清鈣磷沉積[6]。Fetuin-A抑制鈣化的主要機制有：①Fetuin-A有著眾多的鈣離子結(jié)合位點，其N端富含堿性磷酸鈣（BCP）結(jié)合位點——酸性氨基酸殘基，能夠與Ca2+、PO3-相結(jié)合形成可溶性膠體微球，從而增加其溶解度，競爭性地抑制鈣磷沉積。曾有研究證實，F(xiàn)etuin-A在生理pH值狀態(tài)下能夠維持鈣磷溶解，防止鈣化結(jié)晶達9 d[7-8]；②Fetuin-A能夠與鈣、磷、基質(zhì)Gla蛋白（MGP）結(jié)合形成復合物，抑制磷灰石前體的形成和沉淀，從而抑制鈣化[9]。此外，高血鈣、高血磷以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進均是導致血液透析患者發(fā)生血管鈣化的危險因素。endprint

血液灌流技術(shù)是一種將血液引入到灌流器中，而后通過比表面積大、疏松、多孔的吸附劑清除各種毒素[10]，然后再將清除干凈后的血液導回患者的體內(nèi)，這就是一個完整的血液循環(huán)處理過程。血液灌流最有效的作用是通過其吸附功能來清除血液中的大分子物質(zhì)，從而有效地清除人體內(nèi)毒素[11]。血液灌流的微孔結(jié)構(gòu)縱橫交錯，有微孔、中孔和大孔，這些孔徑為13～15 mm[12]，而巨大的表面積則是由這些微孔所構(gòu)成，并決定了其巨大的吸附容量，通過疏水基團和物理吸附相互作用來吸附中大分子物質(zhì)，從而有效地清除體內(nèi)的毒素、甲狀旁腺激素、蛋白結(jié)合物質(zhì)等[13-14]。血液透析濾過是對流與彌散方式相結(jié)合的一種血液凈化方法，其最大的優(yōu)勢是最大程度地提高了中分子物質(zhì)的清除率[15]。在透析治療后患者機體內(nèi)的肌酐、尿素、磷等小分子溶質(zhì)顯著下降。由于血液透析濾過應(yīng)用的是聚砜膜濾器，其能夠清除β2-MG和其他一些中分子物質(zhì)[16]，例如甲狀旁腺激素、糖基化終末產(chǎn)物、肌球蛋白、蛋白氧化產(chǎn)物等。

本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，血液灌流聯(lián)合血液透析患者的Fetuin-A水平顯著升高，hs-CRP、iPTH、血磷、β2-MG等鈣化相關(guān)危險因素水平顯著降低，且各指標的改善幅度均優(yōu)于血液透析濾過，提示，相比于單獨運用血液透析濾過技術(shù)，聯(lián)合運用血液灌流及血液透析技術(shù)對維持透析患者血管鈣化的預防與控制有著獨特的治療效果。考慮可能是因為聯(lián)合應(yīng)用血液灌流與血液透析既保證了大分子物質(zhì)的清除，也有利于小分子物質(zhì)的清除，增強了透析的有效性，同時顯著降低了臨床不良反應(yīng)的發(fā)生率。治療后，A組患者的血鈣、血磷、β2-MG的改善情況均顯著優(yōu)于B組，可以看出血液灌流聯(lián)合血液透析對MHD伴心臟瓣膜鈣化者具有確切的療效。β2-MG潴留易致MHD患者發(fā)生透析相關(guān)性淀粉樣變；此外，高磷血癥是MHD患者在臨床上常見的并發(fā)癥，可引發(fā)患者發(fā)生心血管鈣化，從而增加心血管意外事件的發(fā)生風險，導致患者死亡，因此有效地維持患者血清中穩(wěn)定的鈣、磷水平至關(guān)重要。本研究結(jié)果還提示，聯(lián)合運用血液灌流和血液透析的患者Fetuin-A水平較單獨運用血液透析濾過患者明顯升高，考慮可能的原因：一方面，A組患者血鈣、血磷清除效果更好，導致鈣化抑制因子Fetuin-A保留增加；另一方面，A組患者體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物清除更徹底，患者一般情況及營養(yǎng)狀況較好，肝合成蛋白能力增加，從而促進Fetuin-A合成增加。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療對MHD患者瓣膜鈣化的預防與控制有著優(yōu)于血液透析濾過的效果。但是考慮到本研究所納入的樣本量有限、接受治療時間短、療效觀察時間窗短等不足，因此仍需要后續(xù)大型多中心的臨床研究證據(jù)加以論證。

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（收稿日期：2017-06-15 本文編輯：張瑜杰）endprint