賽多孢霉屬侵襲感染的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查分析

帥麗華，胡龍華，徐和平，饒常紅，胡曉勛，黃健

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.呼吸內(nèi)科，c.耳鼻喉科，d.眼科，江西九江 332000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330006；3.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門(mén) 361003)

·調(diào)查研究·

賽多孢霉屬侵襲感染的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查分析

帥麗華1a，胡龍華2，徐和平3，饒常紅1b，胡曉勛1c，黃健1d

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.呼吸內(nèi)科，c.耳鼻喉科，d.眼科，江西九江 332000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330006；3.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門(mén) 361003)

目的探討侵襲性賽多孢霉屬感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。方法收集2011年1月至2017年4月收治的8例賽多孢霉屬患者的臨床資料，對(duì)賽多孢霉屬感染相關(guān)病例的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素和實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果8例患者中檢出尖端賽多孢霉6株，波氏賽多孢霉1株，多育賽多孢霉1株。外傷、環(huán)境暴露和免疫力降低是賽多孢霉屬感染的常見(jiàn)誘發(fā)因素。標(biāo)本直接鏡檢均查見(jiàn)有隔菌絲，陽(yáng)性率100%。菌落生長(zhǎng)速度相對(duì)較快，侵襲力強(qiáng)，菌落形態(tài)多樣，呈白色羊絨狀至黑酵母樣，隨著培養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，從菌落中心開(kāi)始顏色逐漸變深，結(jié)合鏡下形態(tài)可進(jìn)行菌屬的快速鑒別。結(jié)論侵襲性賽多孢霉屬感染病程進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，以尖端賽多孢霉感染最多見(jiàn)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)賽多孢霉屬感染疾病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

賽多孢霉屬；尖端賽多孢霉；多育賽多孢霉；臨床特點(diǎn)；真菌檢查

賽多孢霉屬(Scedosporium)隸屬于真菌界，有性期隸屬于子囊菌門(mén)，糞殼菌綱，小囊菌目，小囊菌科。屬內(nèi)常見(jiàn)菌種有尖端賽多孢霉(S.apiospermum)和多育賽多孢霉(S.prolificans)，后者或稱(chēng)扁平賽多孢(S.inflatum)[1]。尖端賽多孢霉屬子囊菌亞門(mén)，不整子囊菌綱，散囊菌目，散囊菌科，賽多孢霉屬。賽多孢霉屬呈世界性分布，在溫帶和熱帶地區(qū)可從土壤中分離出[2]，也可在污水、腐物等受污染的環(huán)境中廣泛存在。尖端賽多孢霉有性生活階段是波氏賽多孢霉(Pseudallescheriaboydii)，而多育賽多孢霉無(wú)有性階段。兩者都是足菌腫的病原菌，可導(dǎo)致暗色絲孢霉病，也可在肺囊性纖維化、AIDS和移植患者的呼吸道內(nèi)定植[3]。近年來(lái)，該菌導(dǎo)致眼內(nèi)炎、角膜感染、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、皮下組織感染、肺部感染、腦膿腫、心內(nèi)膜炎甚至播散感染均有報(bào)道[3-5]。該菌屬是一種新出現(xiàn)的侵襲性真菌感染的病原菌。本研究對(duì)賽多孢霉屬感染相關(guān)病例的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素和實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，旨在幫助實(shí)驗(yàn)室提高對(duì)賽多孢霉屬所致侵襲性感染的認(rèn)識(shí)，縮短鑒定時(shí)間，使患者得到及時(shí)有效的治療，降低患者死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月至2017年4月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的7例賽多孢霉屬和2016年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的1例多育賽多孢霉感染患者的臨床資料，進(jìn)行病例分析。

1.2材料 哥倫比亞血平板、萬(wàn)古巧克力平板、沙堡弱(Sabouraud)葡萄糖瓊脂(SDA)、土豆瓊脂(PDA)平板均為Oxoid公司產(chǎn)品。

1.3標(biāo)本采集及直接涂片鏡檢 眼角膜感染者或眼內(nèi)炎患者由眼科醫(yī)生刮取眼部膿性分泌物或深部組織；鼻竇內(nèi)病損組織由耳鼻喉科醫(yī)生于手術(shù)中取材送檢。以上標(biāo)本直接涂片，支氣管肺泡灌洗液離心后涂片，均用1.78 mol/L(10%)KOH二甲亞砜甘油溶液壓片鏡檢。

1.4真菌培養(yǎng)及鏡下形態(tài)觀察 取膿性分泌物、支氣管肺泡灌洗液離心沉渣及經(jīng)無(wú)菌操作研磨后的病損組織，接種于哥倫比亞血平板、萬(wàn)古巧克力平板、SDA和PDA，將哥倫比亞血平板、萬(wàn)古巧克力平板置36 ℃培養(yǎng)，SDA和PDA置28 ℃培養(yǎng)。用膠帶粘貼法或鉤針刮取法采集部分菌落壓片，乳酸酚棉藍(lán)或美藍(lán)染色進(jìn)行鏡下形態(tài)觀察，同時(shí)用小培養(yǎng)進(jìn)一步觀察形態(tài)。根據(jù)菌株的菌落形態(tài)、鏡下形態(tài)、孢子產(chǎn)孢方式,菌落的生長(zhǎng)速度、顏色變化和特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)如厚壁孢子、子囊殼等進(jìn)行形態(tài)學(xué)鑒定，必要時(shí)進(jìn)行基因測(cè)序。

1.5基因測(cè)序 對(duì)九江學(xué)院收治的引起肺部支氣管侵潤(rùn)的菌株進(jìn)行基因測(cè)序。引物ITS1:5′-CGTAGGTGAACCTGCGG-3′,ITS4：5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′，由北京睿博興科生物技術(shù)公司合成。擴(kuò)增體系：2×Taq Mix 15 μL，ITS1、ITS4(32 pmol/μL)各0.5 μL，模板2 μL。PCR參數(shù)：94 ℃ 5 min；94 ℃ 30 s，50 ℃ 30 s，72 ℃ 1 min，35個(gè)循環(huán)； 72 ℃ 7 min。用3730x1 DNA analyzer測(cè)序儀(ABI公司)進(jìn)行測(cè)序，結(jié)果經(jīng)GenBank比對(duì)。

2 結(jié)果

2.1臨床資料分析 8例患者年齡51～77歲，分別鑒定出尖端賽多孢霉6株(分離自眼膿性分泌物4株，鼻竇內(nèi)容物、肺泡灌洗液各1株)；波氏賽多孢霉1株，分離自眼膿性分泌物；多育賽多孢霉1株，分離自膿性痰液。見(jiàn)表1。

表1 8例患者病例資料的回顧性分析

2.2標(biāo)本直接涂片真菌鏡檢 8例患者標(biāo)本10% KOH二甲亞砜甘油溶液直接鏡檢均查見(jiàn)真菌菌絲。其中肺部支氣管侵潤(rùn)患者支管肺泡灌洗液中肉眼可見(jiàn)白色絮狀物，鏡下可見(jiàn)大量成團(tuán)菌絲。尖端賽多孢霉性角膜潰瘍患者標(biāo)本直接鏡檢查見(jiàn)有隔菌絲，見(jiàn)圖1。

2.3真菌培養(yǎng)菌落特點(diǎn)和鏡下形態(tài) 8例患者中6例培養(yǎng)生長(zhǎng)尖端賽多孢霉，其中包括4例眼部感染患者、1例鼻竇部感染患者鼻竇內(nèi)容物和1例肺部支氣管侵潤(rùn)患者灌洗液培養(yǎng)均生長(zhǎng)尖端賽多孢霉。賽多孢霉屬耐受放線菌酮，該菌屬菌落生長(zhǎng)速度相對(duì)較快，尖端賽多孢霉和波氏賽多孢霉的菌落相似。尖端賽多孢霉在血平板、巧克力平板上培養(yǎng)24 h即可見(jiàn)2～3 mm白色絨狀菌落，5 d后可見(jiàn)明顯溶血現(xiàn)象(圖2)，之后中間由白色逐漸產(chǎn)生灰色或淡褐色，并漸變成棕色至灰黑色，菌落周邊多呈白色或灰白色羊毛狀。尖端賽多孢霉在SDA、PDA上的菌落多呈白色羊絨狀(圖3)，培養(yǎng)7～8 d后平板背面中間顏色逐漸加深，出現(xiàn)灰色，直至灰黑色(圖4)。早期菌落鏡下可見(jiàn)菌絲分隔，菌絲側(cè)面或頂端長(zhǎng)出短的分生孢子梗，并在其頂端以環(huán)痕產(chǎn)孢方式產(chǎn)出單個(gè)或成雙的厚壁孢子(圖5)，培養(yǎng)5 d后鏡下厚壁孢子明顯增多(圖6)。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，分生孢子?？僧a(chǎn)出多個(gè)分生孢子并聚集成堆，尖端賽多孢霉培養(yǎng)7～14 d后可見(jiàn)粘束產(chǎn)孢(圖7)。波氏賽多孢霉28 ℃培養(yǎng)7 d在SDA上呈微黃絨狀或白色羊絨狀菌落，在PDA上呈白羊或灰白色絨狀(圖8)，鏡下可見(jiàn)分生孢子梗頂端產(chǎn)出單個(gè)分生孢子，同時(shí)可見(jiàn)多個(gè)分生孢子聚集成堆，還可見(jiàn)較大量的厚壁孢子和子囊殼(圖9)。多育賽多孢霉生長(zhǎng)速度稍慢，培養(yǎng)2 d可見(jiàn)菌落生長(zhǎng),在SDA和PDA上25 ℃培養(yǎng)10 d菌落呈灰黑色(圖10)，培養(yǎng)15 d后，可見(jiàn)菌落在35 ℃較25 ℃生長(zhǎng)速度快，菌落中央可見(jiàn)白絨狀菌絲生成，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)向菌落周邊擴(kuò)散生長(zhǎng)(圖11)，小培養(yǎng)鏡下可見(jiàn)孢子單細(xì)胞卵形，光滑，不分隔，分生孢子梗與菌絲相連處的基部膨大(圖12)，孢子合軸成小堆，并可見(jiàn)厚壁球形孢子。尖端賽多孢霉與多育賽多孢霉的鏡下形態(tài)鑒別要點(diǎn)在于：后者環(huán)痕孢子在梗端多聚集成小堆，分生孢子梗與菌絲相連的基部膨大，菌落形態(tài)及顏色多變，常較暗黑，生長(zhǎng)相對(duì)尖端賽多孢霉稍慢。

2.4基因測(cè)序 對(duì)引起肺部支氣管侵潤(rùn)的菌株進(jìn)行基因測(cè)序，測(cè)序后經(jīng)GenBank比對(duì)，鑒定為尖端賽多孢霉(Scedosporiumapiospermum)，符合率99%。

2.5基礎(chǔ)疾病、用藥情況及預(yù)后 8例患者中5例為農(nóng)民，同時(shí)患有糖尿病1例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并腎損害1例，慢性支氣管炎2例。眼部感染患者大多數(shù)有明確外傷史，并且傷后使用抗菌藥物，角膜潰瘍反而加重。5例眼部感染患者眼部病損處均可見(jiàn)一圓形潰瘍?cè)?，約3 mm×3 mm至6 mm×7 mm大小，呈白色眼膏狀，潰瘍?cè)羁梢?jiàn)偽足形成，周邊炎性水腫，裂隙燈檢查角膜潰瘍創(chuàng)面分泌物呈白色膏狀。有1例患者因暫時(shí)缺藥，3 d內(nèi)潰瘍面從3 mm×3 mm擴(kuò)大到6 mm×7 mm大小，甚至引起前房積膿成團(tuán)狀，出現(xiàn)晶狀體混濁等眼內(nèi)炎的表現(xiàn)，病情進(jìn)展非?？臁?例眼部感染患者予口服伊曲康唑或伏立康唑，同時(shí)那他霉素滴眼均達(dá)到臨床治愈，但視力降至0.5甚至0.1。鼻竇部感染患者出現(xiàn)眶周、鼻部、上顎組織壞死、鼻衄等侵襲性真菌感染表現(xiàn)，手術(shù)前兩性霉素B鼻竇沖洗，術(shù)后未用抗真菌藥物，手術(shù)治愈。尖端賽多孢霉所致肺部支氣管侵潤(rùn)患者先后2次大咯血(每次咯血量均大于600 mL)，對(duì)癥處理及伊曲康唑治療后病情明顯緩解，再培養(yǎng)該菌未生長(zhǎng)，伊曲康唑300 mg/d連續(xù)服用6個(gè)月，隨訪1年未再發(fā)。多育賽多孢霉所致肺部感染合并腸穿孔、感染性休克患者，入院予泰能、米卡芬凈、萬(wàn)古霉素并維持血壓等治療，但病情無(wú)緩解而放棄治療。

圖1 眼角膜潰瘍10% KOH二甲亞砜甘油溶液壓片所見(jiàn)菌絲(×400)

圖2 尖端賽多孢霉巧克力平板36 ℃培養(yǎng)5 d后的溶血現(xiàn)象

圖3 尖端賽多孢霉SDA(左)和PDA(右)28 ℃培養(yǎng)7 d的菌落形態(tài)

圖4 尖端賽多孢霉SDA 28 ℃培養(yǎng)7 d菌落背面

圖5 尖端賽多孢霉環(huán)痕產(chǎn)孢方式(×400)

注：左，乳酸酚棉藍(lán)染色；右，美藍(lán)染色。

圖6 尖端賽多孢霉小培養(yǎng)5 d鏡下形態(tài)(×400)

注：鏡下形態(tài)可見(jiàn)粘束產(chǎn)孢。

圖7 尖端賽多孢霉培養(yǎng)乳酸酚棉藍(lán)染色(×100)

圖8 波氏賽多孢霉SDA(左)和PDA(右)28 ℃培養(yǎng)7 d的菌落

圖9 波氏賽多孢霉頂端產(chǎn)孢及厚壁孢子、子囊殼(美藍(lán)染色，×100)

圖10 多育賽多孢霉PDA 25 ℃培養(yǎng)10 d菌落

圖11 多育賽多孢霉SDA 25 ℃(左)和35 ℃(右)培養(yǎng)15 d菌落

注：可見(jiàn)分生孢子梗菌絲相連處的基部膨大。

圖12 多育賽多孢霉小培養(yǎng)(乳酸酚棉藍(lán)染色，×1 000)

3 討論

賽多孢霉屬的感染根據(jù)感染的部位不同，臨床表現(xiàn)各不相同，其菌株生長(zhǎng)速度較快，侵襲力強(qiáng)，病情進(jìn)展迅速。賽多孢霉屬感染其感染組織學(xué)上不易與曲霉和鐮刀菌相區(qū)別[6]。徐艷等[7]報(bào)道掉入糞池致尖端賽多孢霉肺部感染1例；周樹(shù)生等[8]報(bào)道1例車(chē)禍溺水后由尖端賽多孢霉引起肺部感染并腦膿腫病例；王澎等[9]曾報(bào)道1例尖端賽多孢霉關(guān)節(jié)感染和1例多育賽多孢霉血行播散感染。從文獻(xiàn)報(bào)道和本文案例中可見(jiàn)尖端賽多孢霉的感染最多見(jiàn)。本研究和王澎[9]等各報(bào)道的1例多育賽多孢霉，使用米卡芬凈或伊曲康唑治療均無(wú)效，放棄治療或死亡。Idigoras等[4]發(fā)現(xiàn)，西班牙某醫(yī)院1989年至1999年6例由多育賽多孢霉導(dǎo)致的血行播散感染中有5例死亡，而12例局部多育賽多孢霉感染中有6例死亡[4]。帕麗達(dá)·阿布利孜等[10]報(bào)道1例多育賽多孢霉菌性鼻竇炎，該菌株對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、伏立康唑、米卡芬凈均耐藥?？梢?jiàn)多育賽多孢霉的耐藥性更高，顯示愈后差，病死率極高。有實(shí)驗(yàn)證明，多種抗真菌藥物如兩性霉素B、制霉菌素、制霉菌素脂質(zhì)體、伊曲康唑、氟胞嘧啶、氟康唑和酮康唑等在體外表現(xiàn)出低的抗尖端賽多孢霉菌活性[10]。也有一些實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，伊曲康唑具有一定的抗尖端賽多孢霉菌活性，而對(duì)多育賽多孢霉的感染幾乎沒(méi)有活性[10]，因此需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷伊曲康唑?qū)舛速惗噫呙沟淖饔?。另外一些新的三唑?lèi)藥物如伏立康唑、泊沙康唑在抗尖端賽多孢霉菌上頗具前景。有報(bào)道特比奈芬與伏立康唑聯(lián)用可成功治療骨髓炎[11]和播散性多育賽多孢霉的感染[12]。

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2017-08-02)

(本文編輯：劉群)

ClinicalmanifestationandlaboratoryexaminationsofinvasiveScedosporiuminfection

SHUAILi-hua1a,HULong-hua2,XUHe-ping3,RAOChang-hong1b,HUXiao-xun1c,HUANGJian1d

(1.a.DepartmentofClinicalLaboratory，b.DepartmentofRespirationMedicine,c.DepartmentofOtorhinolaryngology,d.DepartmentofOphthalmology,JiujiangUniversityHospital,Jiujiang332000,Jiangxi;2.DepartmentofClinicalLaboratory,TheSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,Jiangxi; 3.DepartmentofClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,Fujian,China)

ObjectiveTo investigate the clinical manifestation and the characteristics of laboratory examinations of invasive Scedocporium infection.MethodsThe clinical data of 8 patients infected withScedosporiumfrom January 2011 to April 2017 were collected and retrospective analysis combined with related literatures was performed.ResultsAmong the 8 patients, 6 strains ofS.apiospermum,1 strains ofPeudallescheriaboydiiand 1 strains ofS.prolificanswere detectable. The predisposing factors ofScedosporiuminfection were trauma, environmental exposure and hypoimmunity. The septahypha in specimens could be directly observed under microscopic examination with positive rate 100%. The growth speed of cultured colony was relatively fast and the invasiveness was strong. The colony ofScedosporiumdisplayed various forms from white cashmere to black yeast sample. The color was gradually become dark from the center of colony with lengthening time of cultivation.Scedosporiumcould be identified by microscopic morphology combining culture technique.ConclusionThe course of invasiveScedosporiuminfection may progress rapidly with serious and dangerous illness state. The most common infection ofScedosporiumshould be induced byS.apiospermum. The knowledge and understanding forScedosporiuminfection should be strengthened to improve the level of diagnosis and treatment.

Scedosporium;S.apiospermum;S.prolificans; clinical characteristics; fungus examination

10.13602/j.cnki.jcls.2017.11.18

帥麗華，1972年生，女，副主任技師，大學(xué)本科，主要從事病原微生物檢測(cè)和抗感染治療。

徐和平，E-mail：1069922376@qq.com。

R446.5

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