病理住培基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的PBL模式探討

王雯+馬紅+塔拉甫·托坎+林晨

【摘要】目的探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中病理基地運(yùn)用PBL模式的培訓(xùn)效果。方法選取2016年1月至2017年6月，在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共55名，分為PBL組和傳統(tǒng)組，按照各組培訓(xùn)方式進(jìn)行病理診斷和技術(shù)帶教，比較2組培訓(xùn)效果和學(xué)員滿意度的差異。結(jié)果PBL組出科理論成績與傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081）；教學(xué)滿意度PBL組高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.049）。結(jié)論 PBL模式在病理基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中效果良好，學(xué)員滿意度較高，符合現(xiàn)代醫(yī)療模式下，住院醫(yī)師病理基地規(guī)范化培訓(xùn)的需求。

【關(guān)鍵詞】病理基地；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；PBL

【基金項(xiàng)目】中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究課題，基于翻轉(zhuǎn)課堂模式的病理學(xué)教學(xué)研究（2016B-FF098）。

【中圖分類號】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】2095-3089（2017）13-0032-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。病理科是大型綜合醫(yī)院必不可少的科室之一，其主要任務(wù)是在醫(yī)療過程中承擔(dān)病理診斷工作，近年來，隨著科技的發(fā)展，病理學(xué)技術(shù)的檢測方法也在不斷進(jìn)步[1]。從培養(yǎng)實(shí)用型臨床醫(yī)師的角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)教育界越來越重視系統(tǒng)性和實(shí)踐性知識(shí)的教育，“以問題為基礎(chǔ)”（problem-based learning，PBL）的教學(xué)模式開始轉(zhuǎn)入臨床教育領(lǐng)域。PBL教學(xué)是以問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，該方法可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，對所學(xué)的專業(yè)知識(shí)融會(huì)貫通，培養(yǎng)全面完整考慮問題的能力。因此，筆者嘗試將PBL教學(xué)法應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中，探討其在病理基地帶教的效果。

一、資料與方法

（一）研究對象

將新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理基地6名規(guī)培帶教老師分為PBL組和傳統(tǒng)組，2組各有1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師和1名主管技師承擔(dān)帶教。自2016年1月1日至2017年6月30日在病理基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共55人，入科時(shí)隨機(jī)進(jìn)入PBL組和傳統(tǒng)組，PBL組27人，傳統(tǒng)組28人。學(xué)生特征比較結(jié)果顯示：2組年齡、性別、學(xué)歷和入科考試成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（二）教學(xué)方法

我院病理基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃分別根據(jù)2016版和2017版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核大綱（試行）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，結(jié)合相應(yīng)專業(yè)教材制定。

1.PBL法

采用“找到問題-查閱資料-討論學(xué)習(xí)-解決問題”的經(jīng)典PBL教學(xué)方法。具體實(shí)施方法：

提出問題：根據(jù)住陪醫(yī)師相應(yīng)專業(yè)，由帶教副主任醫(yī)師為學(xué)員篩選病例，學(xué)員提出問題并分類匯總，帶教醫(yī)師引導(dǎo)，為其去除與病理診斷不相干的問題；

查閱資料：在帶教主治醫(yī)師和主管技師帶領(lǐng)下，查閱病歷和相關(guān)病理理論，觀摩并參與取材、常規(guī)病理技術(shù)、閱片以及其他病理技術(shù)等；

討論學(xué)習(xí)：每周1次，由3名帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員集中閱片討論，學(xué)員根據(jù)所查資料和學(xué)習(xí)內(nèi)容得出診斷結(jié)果或繼續(xù)要完善的相關(guān)病理檢測技術(shù)；

解決問題：討論完畢，由帶教副主任醫(yī)師點(diǎn)評。

2.傳統(tǒng)法

具體實(shí)施方法：（1）前1/2規(guī)培時(shí)間進(jìn)行病理技術(shù)培訓(xùn)：根據(jù)病理技術(shù)流程，由帶教主管技師指導(dǎo)學(xué)員參與取材-常規(guī)病理技術(shù)-免疫組化-分子病理技術(shù)；（2）后1/2規(guī)培時(shí)間進(jìn)行病理診斷培訓(xùn)：跟隨帶教主治醫(yī)師參與閱片和病理診斷工作，疑難病例請示帶教副主任醫(yī)師。

（三）教學(xué)效果評價(jià)

1.出科考核

出科考核包括三部分：“綜合評分”40%：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)療質(zhì)量；“理論考核”30%：筆試；“臨床技能考試”30%：病史采集病例分析、手術(shù)標(biāo)本巨檢、常規(guī)病理技術(shù)。

2.教學(xué)滿意度情況

教學(xué)滿意度評價(jià)內(nèi)容包括“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”10%、“教學(xué)服務(wù)態(tài)度”20%和“培訓(xùn)工作情況”70%。按百分制評價(jià)：90-100非常滿意、80-89比較滿意、70-79滿意、60-69不太滿意、0-59不滿意。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0對出科成績和教學(xué)滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）出科考核的比較

55名學(xué)員的出科考核成績?yōu)?2.65±4.230，組間比較結(jié)果為t=1.777，P=0.081，可見PBL組出科理論成績略高于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而PBL組臨床技能成績優(yōu)于傳統(tǒng)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果見表1：

（二）教學(xué)滿意度比較

55名學(xué)員均在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對培訓(xùn)教師進(jìn)行教學(xué)滿意度評價(jià)，教學(xué)滿意度比較結(jié)果如表2.兩組教學(xué)滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PBL組教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)組。

三、討論

病理科的主要任務(wù)是在醫(yī)療過程中承擔(dān)病理診斷工作，包括通過常規(guī)病理技術(shù)、免疫組織化學(xué)和分子病理檢測等病理技術(shù)，為臨床提供明確的病理診斷、確定疾病的性質(zhì)、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。由于種種原因，許多住院醫(yī)師不同程度缺乏臨床病理知識(shí)或病理素養(yǎng)，如：不會(huì)識(shí)別和準(zhǔn)確描述病變組織、不使用規(guī)范的病理術(shù)語、不重視手術(shù)標(biāo)本的預(yù)處理和病理檢查申請單臨床信息的提供以及不能正確解讀病理報(bào)告。這些病理基礎(chǔ)知識(shí)、病理素養(yǎng)的缺乏，使部分臨床醫(yī)師不能充分利用臨床病理學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)行臨床診斷，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量[2]。通過病理基地輪轉(zhuǎn)，熟悉、理解病理科工作流程，規(guī)培醫(yī)師在今后的工作中更能有效的進(jìn)行臨床與病理的溝通與合作，提高醫(yī)療質(zhì)量，甚至提高科研思維和科研能力[3]。endprint

病理基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施要點(diǎn)有：規(guī)范進(jìn)科培訓(xùn)，嚴(yán)格出科考核；以?？萍膊橹骶€的病理診斷學(xué)習(xí)；熟悉病理技術(shù)方法與原理；強(qiáng)化住院醫(yī)師臨床病理素養(yǎng)[3]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)實(shí)施形式以帶教醫(yī)師講授和示范為主，學(xué)員被動(dòng)學(xué)習(xí)理論和操作。此方式對于病理學(xué)這一實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科來說，無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，并在病理知識(shí)和病理素養(yǎng)方面難以充分的提高。PBL教學(xué)是一種以學(xué)生為中心、以教師為向?qū)?、以案例為先?dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、通過定期小組討論形式完成教學(xué)任務(wù)、達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)方式。通過實(shí)際的問題情景，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生自主探索、分析和綜合解決問題的能力，進(jìn)而掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)[4]。

本研究出科考核結(jié)果顯示：PBL組和傳統(tǒng)組相比，PBL組出科考核成績略高于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組“綜合評分”和“理論考核”成績，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但“臨床技能考試”結(jié)果，PBL組成績高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明，通過兩種不同的培訓(xùn)方法，兩組學(xué)員對理論知識(shí)的掌握無差異，但PBL組對臨床技能的運(yùn)用能力較高。該結(jié)果可能與PBL法注重專業(yè)知識(shí)的融會(huì)貫通、全面培養(yǎng)完整思考問題的能力有關(guān)。上述結(jié)果與PBL教學(xué)模式應(yīng)用于骨腫瘤[5]、重癥醫(yī)學(xué)[6]、心臟外科[7]等學(xué)科臨床教學(xué)中的結(jié)果相似，提示PBL模式不僅適合培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，可能也適用于病理基地對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)可以為今后加強(qiáng)各專業(yè)臨床病理溝通奠定良好的基礎(chǔ)。

本研究教學(xué)滿意度結(jié)果顯示：PBL組教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]與PBL組的工作參與感更強(qiáng)有關(guān)。從病理診斷到技術(shù)，帶教醫(yī)師和技師以引導(dǎo)為主，使學(xué)員們積極主動(dòng)的通過多種途徑獲取問題答案，鍛煉學(xué)員動(dòng)手操作的能力。本研究在病理基地引入PBL模式培養(yǎng)醫(yī)師，使學(xué)員們在培訓(xùn)中把自己當(dāng)作專科醫(yī)師，站在專科醫(yī)師的角度去分析考慮問題；在討論環(huán)節(jié)，學(xué)員溝通協(xié)作能力得到充分發(fā)揮，有利于臨床病理知識(shí)和病理素養(yǎng)的培養(yǎng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)化工程，病理學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)就是專業(yè)性較強(qiáng)，且與病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展密切相關(guān)。住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)期間輪轉(zhuǎn)到病理基地，學(xué)習(xí)病理知識(shí)、熟悉病理技術(shù)、培養(yǎng)臨床病理聯(lián)系的診斷思維、了解病理醫(yī)師的工作程序、提高病理素養(yǎng)，對于將來成為一名卓越的臨床醫(yī)師非常重要。希望病理基地抓住住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一契機(jī)，經(jīng)過不斷摸索和改進(jìn)，形成一套成熟的規(guī)培流程，實(shí)現(xiàn)臨床住院醫(yī)師病理知識(shí)水平的整體提高。

參考文獻(xiàn)

[1]丁偉，王德田.簡明病理學(xué)技術(shù)[M].浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2014.

[2]楊軍，康安靜，陳曉黎等.在臨床專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中強(qiáng)化臨床病理學(xué)教育[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1277-1280.

[3]唐瓊蘭，嚴(yán)勵(lì)，曾韻潔等.病理科輪轉(zhuǎn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，（3）：319-321.

[4]李曉燕，馮妮，呂紅玲等.PBL教學(xué)法與中醫(yī)藥人才綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36（1）：83-85.

[5]周洋，張振，劉志云等.MDT模式下PBL教學(xué)法在骨腫瘤疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2016，33（4）：66-70.

[6]周志剛，田銳，胡家昌等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，（6）：592-596.

[7]周程，劉福林，周曉東等.PBL教學(xué)法在心臟外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2015，（1）：95-99.endprint