超聲診斷子宮疤痕妊娠及對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義

袁 方，魏 偉，曹慶玲，張曉靜

（鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

?婦產(chǎn)影像學(xué)?

超聲診斷子宮疤痕妊娠及對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義

袁 方，魏 偉，曹慶玲，張曉靜

（鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

目的：探討彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠的臨床價(jià)值，及其對(duì)治療方案選擇的指導(dǎo)意義。方法：回顧性分析2014年1月—2016年11月40例超聲考慮疤痕妊娠患者經(jīng)門診清宮及住院治療的效果。記錄妊娠物大小、是否有卵黃囊及胚芽、局部肌層厚度、治療方式的選擇及治療后超聲圖像轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：根據(jù)超聲圖像分為孕囊型和包塊型，孕囊型37例，包塊型3例，孕囊型根據(jù)位置分為部分位于宮腔內(nèi)和位于疤痕處肌層內(nèi)。25例部分或大部分位于宮腔內(nèi)，清宮或者手術(shù)后病理證實(shí)。12例位于肌層內(nèi)，口服米非司酮、甲氨喋呤化療及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后手術(shù)切除治療，包塊型均手術(shù)切除。結(jié)論：超聲對(duì)于辨認(rèn)是否疤痕妊娠及妊娠囊與疤痕嵌合多少有意義，并可指導(dǎo)治療方案的選擇。

妊娠，異位；超聲檢查

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠 （Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處的一種異位妊娠。我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直位居世界第一，CSP的發(fā)生率也較高[1]。且自單獨(dú)政策放開到全面二胎政策以后，再次妊娠的需求明顯增加，CSP的發(fā)生也顯著增加。由于疤痕處纖維結(jié)締組織較多，正常肌層相對(duì)較薄，血管分布不均勻，容易引起絨毛與肌層粘連植入，進(jìn)而破裂出血，且CSP早期癥狀沒有特異性，不能從臨床表現(xiàn)上加以區(qū)分，早期明確診斷就變得尤為重要。近幾年由于陰道和腹部超聲相結(jié)合的手段廣泛應(yīng)用，CSP早期診斷率明顯升高，發(fā)生孕囊破裂引發(fā)大出血及子宮破裂的比例明顯下降。本文回顧性分析了2014年1月—2016年11月本院40例超聲考慮CSP患者的超聲聲像圖特征、臨床治療方式的選擇以及治療后超聲圖像的轉(zhuǎn)歸，探討超聲檢查在臨床診治CSP中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2016年11月我院經(jīng)超聲考慮CSP 的患者，年齡 20～46 歲，停經(jīng) 39～63 d，剖宮產(chǎn)術(shù)后10月～16年，其中1人為豎切口，39人為橫切口，1次剖宮產(chǎn)史37人，2次剖宮產(chǎn)史3人，15人有不規(guī)則陰道出血，11人有腹痛，均有尿TT陽性或血HCG升高。

1.2 儀器與檢查方法

使用機(jī)器為Philips HD I5000、Philips HD15及GE Voluson E8，經(jīng)腹部超聲探頭頻率為 3.5～5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為8～10 MHz。一般常規(guī)經(jīng)腹部超聲掃查，囑患者排空大便，適度充盈膀胱，取平臥位。肥胖者、腹腔脹氣者及懷疑CSP經(jīng)腹掃查不清晰者，且陰道出血量不大，囑患者排空膀胱及大便后取膀胱截石位。經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲均應(yīng)仔細(xì)觀察子宮腔及雙側(cè)附件區(qū)，重點(diǎn)觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，注意包塊或者妊娠囊的位置，以及其與宮腔下段、前壁肌層及漿膜層的關(guān)系，測(cè)量局部漿膜下肌層的厚度，觀察妊娠囊內(nèi)有無卵黃囊及胚芽，監(jiān)測(cè)其內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)及頻譜。

1.3 治療方案選擇

妊娠囊位于子宮疤痕處，并且大部分位于宮腔內(nèi)，門診宮腔鏡下清宮或者米非司酮口服2～3 d后宮腔鏡下清宮，術(shù)前備血，術(shù)中備FOLEY’S導(dǎo)尿管，必要時(shí)壓迫宮腔止血，術(shù)后病理及持續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG至正常及陰超無殘留。若術(shù)后陰道出血淋漓不凈，血HCG下降不明顯甚至降而復(fù)升，可予甲氨喋呤化療或子宮動(dòng)脈栓塞后腹腔鏡下子宮疤痕切除術(shù)，隨訪至血HCG正常及陰超無異常。

妊娠物位于肌層內(nèi)或者大部分位于子宮肌層內(nèi)，可選擇：①直接米非司酮口服+甲氨喋呤化療，監(jiān)測(cè)血HCG至正常及陰超無異常；②雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞24～48h后行腹腔鏡下子宮疤痕切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮疤痕切除術(shù)或經(jīng)腹子宮疤痕切除術(shù)，術(shù)后隨訪血HCG至正常；③米非司酮口服+甲氨喋呤化療后手術(shù)。因甲氨喋呤化療副反應(yīng)較大且病程較長(zhǎng)，本院臨床治療中基本不予選擇，大多作為子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)的輔助用藥。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)因有一定的時(shí)效性，側(cè)支循環(huán)很快建立，一般作為清宮大出血后緊急處理方式應(yīng)用。妊娠物位于肌層的CSP均輔助治療后手術(shù)切除。

妊娠物向漿膜外突出，甚至侵及膀胱壁，直接經(jīng)腹或者腹腔鏡下手術(shù)切除。

2 結(jié)果

2.1 妊娠物超聲資料及治療方案

40例首次或多次超聲檢查診斷為CSP的患者，妊娠物大小為 11.7 mm×6.5 mm×9.5 mm～48.7 mm×16.5 mm×46.0 mm，37 例探及低阻動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)為 0.34～0.54。聲像圖中 3 例為包塊型，妊娠物與疤痕及肌層分界不清，均腹腔鏡下或經(jīng)腹手術(shù)切除。25例孕囊大部分位于宮腔內(nèi)的患者，根據(jù)出血量選擇直接宮腔鏡下清宮或者口服米非司酮2～3 d后宮腔鏡下清宮，均經(jīng)病理證實(shí)，其中3例因清宮術(shù)后大出血或腹痛明顯，住院后介入治療，1例再次清宮愈后良好，2例因術(shù)后血腫及HCG升高選擇了腹腔鏡手術(shù)。12例孕囊位于肌層內(nèi)的患者，最終均選擇了手術(shù)治療。所有患者治療后均持續(xù)觀察血HCG至正?！，F(xiàn)將超聲聲像圖及治療方案歸納見表1，2。

2.2 CSP 聲像圖表現(xiàn)

通過對(duì)CSP超聲聲像圖的觀察，發(fā)現(xiàn)其聲像圖可分為孕囊型和包塊型兩種類型。①孕囊型（圖1）的表現(xiàn)為宮腔內(nèi)未見妊娠囊回聲，宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，子宮前壁下段疤痕處內(nèi)膜層向肌層呈楔形凹陷缺損，局部呈銳角，妊娠囊附著于此處，部分內(nèi)可見卵黃囊或者胚芽及心管搏動(dòng)，肌層變薄甚至中斷，妊娠囊可向?qū)m腔或膀胱方向突出，CDFI周邊可見不規(guī)則環(huán)狀血流信號(hào)（圖2），來源于疤痕附近肌層，頻譜為低阻型動(dòng)脈頻譜。②包塊型[2]（又稱流產(chǎn)型，通常為孕囊型CSP清宮不全或不全流產(chǎn)并出血所致）（圖3）表現(xiàn)為子宮前壁下段疤痕處混合回聲包塊，內(nèi)可有片狀暗區(qū)，包塊內(nèi)部回聲紊亂，部分呈蜂窩狀，無明顯胎芽回聲，形態(tài)不規(guī)則，與周圍肌層分界不清，可向膀胱方向隆起，局部與膀胱間的肌層變薄以至消失，層次模糊不清，CDFI周邊血流信號(hào)豐富，為低阻滋養(yǎng)動(dòng)脈頻譜（圖4），也可少許血流信號(hào)、或無血流信號(hào)，亦可以探及動(dòng)靜脈瘺。在子宮前壁下段瘢痕處探及低阻的滋養(yǎng)層血流是CSP的重要聲像學(xué)特征之一[3]。

3 討論

表1 CSP超聲表現(xiàn)（例）

表2 CSP治療方案（例）

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。WHO對(duì)亞洲的母兒健康調(diào)查顯示我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無指征者占11.7%[4]，二胎政策之后，我國(guó)經(jīng)產(chǎn)婦CSP的比例明顯升高。CSP發(fā)病機(jī)制為瘢痕部位在手術(shù)中及后來的人流時(shí)內(nèi)膜基底層受損，部分區(qū)域無子宮內(nèi)膜覆蓋，局部底蛻膜發(fā)育不良，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再加上缺乏肌層修復(fù)，僅有近似肌層的疤痕組織，容易愈合不良或缺血纖維化，當(dāng)再次發(fā)生妊娠時(shí)，妊娠囊直接著床種植侵及局部滋養(yǎng)動(dòng)脈[5－7]。因CSP早期沒有特異性的臨床表現(xiàn)及血清β－HCG，僅部分可能存在停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血或人流后大出血，彩超診斷至關(guān)重要。彩超不僅能顯示疤痕處妊娠物的大小、形態(tài)、著床部位及距漿膜層厚度，通過彩色多普勒還能顯示病灶血流，從而判斷是否浸潤(rùn)子宮前壁肌層，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供可靠的依據(jù)[8]。

圖1 孕囊型，黑箭頭為孕囊內(nèi)胚芽及原始心管搏動(dòng)，白箭頭為漿膜下肌層變薄。圖2 孕囊型，白箭頭周邊不連續(xù)環(huán)狀血流信號(hào)，來源于前壁肌層，局部肌層呈線狀。圖3 包塊型，孕囊清宮后殘留，白箭頭示肌層明顯變薄，黑箭頭為宮腔內(nèi)絮狀回聲。圖4 包塊型，環(huán)狀低阻動(dòng)脈頻譜。Figure 1.Gestational sac type,the black arrow:the germ of the pregnant sac and the original heart beat,the white arrow:the thin layer of the film under the film.Figure 2.Gestational sac type,peripheral blood flow signal(white arrow)derived from the anterior wall of the muscle layer,local muscle layer is linear.Figure 3.Package block type,the residual gestational sac after curettage,white arrow head:the muscle layer was thinner,the black arrow for intrauterine flocc echo. Figure 4.Package block type,ring low resistance artery spectrum.

在此次40例彩超考慮疤痕處妊娠的情況下，對(duì)CSP分型的主要依據(jù)是疤痕部位漿膜下子宮肌層的厚度，以及妊娠物向內(nèi)外凸出的程度[9]。CSP的分型與妊娠的危險(xiǎn)程度以及終止妊娠的并發(fā)癥有關(guān)，也是選擇治療方案的最重要依據(jù)。根據(jù)2016年CSP診治專家的共識(shí)，現(xiàn)分型見表3[10]。

表3 CSP超聲分型

根據(jù)超聲顯示妊娠物與疤痕的關(guān)系，臨床多選擇多種方案聯(lián)合治療。Ⅰ型CSP風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，臨床多選擇藥物治療后宮腔鏡下清宮。Ⅱ型CSP可選擇性較多，可以在考慮患者需求的前提條件下選擇藥物+宮腔鏡下清宮、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、單純藥物加甲氨蝶呤化療或者直接手術(shù)切除。Ⅲ型風(fēng)險(xiǎn)極高，臨床多輔助治療后切除病灶。

超聲對(duì)于臨床辨認(rèn)是否CSP及妊娠物與子宮疤痕嵌合部位多少有重要意義，并且對(duì)于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇有決定性意義，特別是對(duì)于完全植入性的子宮疤痕處妊娠可作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，避免了術(shù)前清宮出血等損失，可以一步到位指導(dǎo)臨床化療和手術(shù)，避免走彎路。對(duì)于妊娠囊附著于疤痕部位但主要向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的部分病例，避免了經(jīng)腹手術(shù)等創(chuàng)傷，利用清宮+水囊+必要時(shí)的術(shù)后輔助化療就可以達(dá)到臨床治愈的目的?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療CSP出血少，清除完整，HCG下降快，病程短，恢復(fù)迅速，是一種更安全有效的治療方法，且更符合患者的需求?？偠灾?，CSP是剖宮產(chǎn)后較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，臨床需早診斷、早治療，而彩超檢查對(duì)其診斷治療有著決定性的意義。

[1]Shen L,Tan A,Zhu H,et al.Bilateral uterine artery chemoem bolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(5):386.

[2]廖彩華，陳祿英，林麗.子宮疤痕妊娠的經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27（1）：42－44.

[3]錢鷺葵，陳文龍.經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（12）：1138－1141.

[4]張麗珍，水旭娟.多普勒超聲在早期診斷及治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（9）：1587－1588.

[5]Stammberger HR,Kenney DW.Paranasal sinuses:anatomic terminology and nomenclatre[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2011,167:7－16.

[6]Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,129(5):497－507.

[7]紀(jì)穎，賀曉，來利娟.17例疤痕子宮妊娠所致急重癥超聲表現(xiàn)分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（1）：173－174.

[8]曾景玲.彩超對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕子宮妊娠的意義[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（24）：195－195.

[9]袁巖，戴晴，蔡勝，等.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（4）：321－324.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育組.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：568－572.

Ultrasonographic diagnosis of uterine scar pregnancy and its guiding significance for treatment

YUAN Fang,WEI Wei,CAO Qing-ling,ZHANG Xiao-jing
(Suqian Hospital,Drum Tower Hospital,Suqian Jiangsu 223800,China)

Objective:To investigate the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of scar pregnancy after cesarean section and its significance in the selection of treatment regimen.Methods:To retrospectively analyze 40 cases of ultrasound consideration of scar pregnancy in patients undergoing outpatient suction curettage and hospital treatment from Jan 2014 to Nov 2016.We recorded the size of the pregnancy,whether having yolk sac and germ,the thickness of local muscle,choice of treatment,and ultrasound image outcome after treatment.Results:According to the ultrasound image,there were 37 cases of gestational sac type and 3 cases of mass type.Thirty－seven cases of gestational sac type included two parts:scar layer or most of it was intrauterine,of which 25 cases located in part or most of the intrauterine,confirmed by postoperative pathology after curettage,and 12 cases located in the muscle layer,which were surgical resected after taking oral mifepristone,methotrexate chemotherapy and uterine artery embolization.Three cases of mass type were surgical resected.Conclusions:Ultrasonography can be used to identify whether having scar pregnancy,and the embedment of gestational sac and scar mosaic,so as to guide the option of treatment.

Pregnancy ectopic;Ultrasonography

R714.22；R445.1

A

1008－1062（2017）08－0574－03

2016－12－05；

2017－01－03

袁方（1982－），女，江蘇泗洪人，主治醫(yī)師。E－mail：56926703＠qq.com

魏偉，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院超聲科，223800。E－mail：18012186530＠163.com