藥物聯(lián)合脈沖射頻預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察

張 贏 李凌超 關(guān)彥彥 孫運(yùn)中 王曉川 馬建云

（1蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129 ；2丹東市人民醫(yī)院疼痛科，丹東 118000）

藥物聯(lián)合脈沖射頻預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察

張 贏1△李凌超2關(guān)彥彥2孫運(yùn)中1王曉川1馬建云1

（1蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，蘇州 215129 ；2丹東市人民醫(yī)院疼痛科，丹東 118000）

帶狀皰疹(herper zoster, HZ)是臨床上常見病，多伴隨劇烈疼痛癥狀，免疫力低下的老年病人多發(fā),最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)，一定程度上影響了病人生活質(zhì)量，因此預(yù)防PHN的發(fā)生也是HZ治療目的之一[1]。傳統(tǒng)的藥物治療帶狀皰疹雖然有效，但年齡超過70歲的病人中，PHN的發(fā)生率高達(dá)75%[2]，由于PHN的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明[3]，目前臨床上缺少治療PHN的特效療法[4]，不能有效控制疼痛，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，故尋找一種能顯著降低PHN發(fā)生率的方法尤為重要。射頻脈沖作為神經(jīng)微創(chuàng)介入技術(shù)因可靠的消炎鎮(zhèn)痛作用，廣泛的運(yùn)用于PHN的治療[5]，但治療HZ來預(yù)防PHN效果如何則尚無報道。我科在2011年3月至2015年3月期間，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，采用胸背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，對預(yù)防PHN的發(fā)生取得了良好的療效，報道如下：

方 法

1.一般資料

我科在2011年3月至2015年3月期間收治70歲以上胸神節(jié)段HZ病人57例，分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組（A組）25例單純藥物治療，實(shí)驗(yàn)組（B組）32例接受藥物聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。兩組病人年齡、男女比例、病程時間、病損累及范圍及受累節(jié)段見表1～3。病人入院后均采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)和睡眠質(zhì)量評分(quality of sleep, QS)進(jìn)行評估。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人由臨床確診為HZ且發(fā)病在3周以內(nèi)者，病人及家屬表示支持并簽訂協(xié)議書。PHN是HZ病人皰疹消退3月后疼痛持續(xù)存在病人[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤，嚴(yán)重心肺功能障礙，及其他免疫性疾病史。

2.治療方法

A組病人按療程常規(guī)口服泛昔洛韋每次0.25 g，每日3次，連用7天；甲鈷胺片 1次0.5 g，每日3次，連用30天 ，加巴噴丁膠囊，300 mg起服，逐日遞增，至6日1 800 mg（每次600 mg，每日3次）。口服對乙酰氨基酚止痛，每次0.5 g，每日2次。B組病人治療方法：在A組病人所用的藥物治療基礎(chǔ)上，加以背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，具體操作如下：病人取俯臥位，胸下墊薄枕，CT定位，確定病損皮區(qū)對應(yīng)胸椎節(jié)段和相鄰上下節(jié)段，常規(guī)消毒、鋪巾，脊中線旁開4～5 cm為進(jìn)針點(diǎn)（進(jìn)針點(diǎn)皮膚無皰疹及破損），CT引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖劃過椎板外緣再進(jìn)針2～3 cm出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)刺激征即停止進(jìn)針，CT掃描針尖位于相應(yīng)椎間孔近中心處，回抽無血液及氣體后，連接電極測試，以50 Hz、0.5 V以下誘發(fā)出對應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)的電、麻刺痛感，0.2～0.3 ml碘海醇注入，可見造影劑沿神經(jīng)根向椎間孔和硬膜外側(cè)間隙擴(kuò)散，進(jìn)一步確認(rèn)位置準(zhǔn)確，開啟脈沖射頻模式2 Hz、20 ms、45 V、42℃、120 s的參數(shù)行背根節(jié)脈沖射頻治療。術(shù)畢拔針，穿刺部位無菌敷料貼覆蓋3天。如有多節(jié)段病變，則按神經(jīng)分布區(qū)域行對應(yīng)背根節(jié)脈沖射頻治療。

3.觀察指標(biāo)

觀察病人治療前和治療后1天、1周、1個月、3個月、6個月的VAS評分、QS評分、PHN的發(fā)生及其它并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，兩組間比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療后VAS評分、QS評分比治療前均顯著降低(P＜ 0.05)，且B組治療后VAS評分、QS評分均比A組顯著降低(P＜ 0.05, 見表4、5)，發(fā)生PHN例數(shù)：A組10例，其中病損1個節(jié)段者1例，病損2個節(jié)段者3例，病損3個節(jié)段者6例；B組3例，其中病損1個節(jié)段者無，病損2個節(jié)段者1例，病損3個節(jié)段者2例。B組比A組PHN發(fā)生率顯著降低 (P＜ 0.05，見表6)。

表1 兩組病人一般情況

表2 兩組病人病損累及節(jié)段范圍

表 3 兩組病人受累節(jié)段分布情況

表4 兩組病人治療/手術(shù)前后VAS評分比較(x ±SD)

表5 兩組病人治療/手術(shù)前后QS評分比較(x ±SD)

表6 兩組病人PHN發(fā)生情況

討 論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染后，病毒潛伏在脊髓后根感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，由于某種因素作用，病毒激活引發(fā)帶狀皰疹。張美芳等研究發(fā)現(xiàn)HZ發(fā)病與病人機(jī)體免疫功能密切相關(guān)[7]，由于老年人功能性免疫機(jī)制下降，便成為HZ的易發(fā)人群。傳統(tǒng)療法應(yīng)用抗病毒及對癥治療對預(yù)防PHN有一定的作用，但超過70歲的老年人仍有高達(dá)75%以上的發(fā)生率。故在HZ發(fā)病期間，如何預(yù)防PHN的發(fā)生，便成為治療HZ的關(guān)鍵。王英等通過神經(jīng)阻滯治療老年帶狀皰疹療效顯著[8]，但缺乏該療法對PHN影響的觀察。

Sluijter于1997年首次提出脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)這一非神經(jīng)毀損技術(shù)[9]。PRF是對射頻熱凝技術(shù)的一種改進(jìn)，射頻儀發(fā)出的脈沖頻率為2 Hz，輸出電壓為45 V、頻率為500 KHz的高頻交流電。每次發(fā)出的射頻電流持續(xù)20 ms，在神經(jīng)周圍形成較高的電壓，隨后間歇480 ms，使射頻電流在神經(jīng)組織附近產(chǎn)生的熱量得以擴(kuò)散，使得電極尖端溫度不超過42℃，不會導(dǎo)致組織的變性，對感覺、運(yùn)動神經(jīng)沒有損傷。

Perret等證實(shí)脈沖射頻能緩解脊神經(jīng)損傷引起的痛覺過敏[10]。治療早期的止痛效果可能與射頻電極作用部位的疼痛調(diào)節(jié)，內(nèi)源性內(nèi)啡肽釋放有關(guān)，而后期的疼痛緩解為長時程基因表達(dá)的改變，使興奮性感覺神經(jīng)發(fā)生持久的變化。本次研究中，B組32例HZ病人通過脈沖射頻治療后各個時間觀察點(diǎn)較A組VAS評分、QS評分均有顯著差異，且病人發(fā)生PHN 例數(shù)也較A組顯著降低。這與上訴研究的結(jié)果基本一致，可見脈沖射頻治療不但對HZ止痛效果也可預(yù)防PHN的發(fā)生。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道HZ極大多數(shù)為單節(jié)段，由表6可見臨床中發(fā)生PHN的病人多是多節(jié)段受累，且病損累及范圍相關(guān)，累計范圍越大，發(fā)生率越高，可見PHN的發(fā)生與其受累的節(jié)段數(shù)目呈正比。Sluijter推測脈沖射頻的電場對免疫調(diào)節(jié)有一定的影響作用[11]。

綜上所述，影響PHN發(fā)生的因素很多，其中年齡、病損累及范圍、治療方法等為主要因素。背根神經(jīng)節(jié)PRF能有效緩解HZ的疼痛，且遠(yuǎn)期效果及預(yù)防PHN的發(fā)生作用顯著。在影像、神經(jīng)電刺激、造影的精確定位下，幾乎沒有并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。另外，PRF對皰疹病毒是否具有直接的滅活作用，對受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)是否具有積極的影響，及其預(yù)防PHN的機(jī)制，是否與改變免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，仍有待于進(jìn)一步研究。

[1]Kanazi GE, Johnson RW, Dworkin DRH. Treatment of Postherpetic Neuralgia An Update. Drugs, 2000, 59:1113 ～ 1126.

[2]Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and post herpetic neuralgia. BMT, 2003, 326:748 ～ 750.

[3]神經(jīng)病理性疼痛診療專家組. 神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(3):161 ～ 167.

[4]Fett N. Gabapentin not shown to prevent postherpetic neuralgia. Arch dermatol, 2012, 148:400 ～ 401.

[5]袁燕, 申文, 劉功儉,等. 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效分析. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(8):473 ～ 475.

[6]王祥瑞. 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛. 麻醉與監(jiān)護(hù)論壇,2005(5):308 ～ 310.

[7]張美芳, 馬靜, 楊勵, 等. 帶狀皰疹病人CD4+T淋巴細(xì)胞亞群的檢測. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2009,23:205 ～ 206.

[8]王英, 時飛, 陳付強(qiáng), 等. 神經(jīng)阻滯治療對老年帶狀皰疹預(yù)后及其免疫功能的影響. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013, 8:498 ～ 500.

[9]Sluijter ME. Non-thermal radiofrequercy procedures in the treatment spinal pain. Pain in Europe;Barcelona:2ndAnnual Congress of the European federation of IASP Chapters,1997, 326.

[10]Perret DM, Kim DS. Application of pulsed radio frepuency currents to rat dorsal root ganglia modulates nerve injury-induced tactile allodynia. Amesth Analg, 2011,113:610 ～ 616.

[11]Sluijter ME, Teixeira A, Serra V,et al. Intra-articular application of pulsed ralio frequency for arthrogenic pain-report of six cases. Pain Pract, 2008, 8:57 ～ 61.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.017

△通訊作者 zhangying0415@126.com