張建軍 丁 宇 楊改平
(北京海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京100048)
針刀治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察與分析
張建軍 丁 宇△楊改平
(北京海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京100048)
帶狀皰疹可引起多種并發(fā)癥,以帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)最常見,帶狀皰疹后神經(jīng)痛是水痘帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經(jīng)導(dǎo)致的一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。中老年病人中34%的帶狀皰疹病人可發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛,其中60歲以上病人中70%可以出現(xiàn)該并發(fā)癥[2]。目前對治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線藥物主要包括抗驚厥、抗抑郁等藥物,雖然取得一定的效果,但仍有許多病人不滿意療效或不能耐受藥物的不良反應(yīng)。本研究是在針刀醫(yī)學(xué)解決慢性軟組織損傷性疾病粘連、攣縮、瘢痕、堵塞四大病理因素[3]指導(dǎo)下,臨床摸索出來的新方法,治療周期短,療效顯著。我們認(rèn)為:皰疹后局部的軟組織粘連、攣縮、結(jié)瘢、堵塞而導(dǎo)致的局部微循環(huán)缺血及神經(jīng)的卡壓可能是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的關(guān)鍵因素。
普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸受體激動劑,可減少P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)源性炎性介質(zhì)的釋放,有良好的鎮(zhèn)痛效果,多個臨床指南推薦普瑞巴林作為PHN一線治療藥物[4],本次試驗中我們將其列為基礎(chǔ)治療藥物。
觀察病例來自2014年6月至2016年5月北京海軍總醫(yī)院門診PHN病人共60例,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組:針刀松解+口服普瑞巴林膠囊,連續(xù)服用4星期。對照組:單純口服普瑞巴林膠囊治療各30例。治療組男18例,女12例;年齡43~83歲,平均68歲;病程1個月~1.5年,平均4個月;治療前視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分(7.25±1.33)分。對照組30例。男16例,女14例;年齡62~78歲,平均70歲;病程2個月~1年,平均5個月;治療前VAS評分(7.88±1.47)分。兩組病人的一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。
診斷標(biāo)準(zhǔn):PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》[5]:①急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月或既往有急性帶狀皰疹病史;②有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的痛覺、觸覺異常,局部可有色素沉著;③疼痛的性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛;④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感:如癢、緊束感、蟻行感等;⑤病人心理負(fù)擔(dān)沉重,情緒抑郁,睡眠障礙。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡43~83歲;③VAS評分≥6分者;④入選前1周內(nèi)未采取針對PHN治療措施者;⑤自愿并簽署知情同意書者。
排除標(biāo)準(zhǔn):①病灶在頭面和會陰部者;②皰疹未消失者,或局部存在其他皮膚疾病不適宜治療操作者;③合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能障礙、精神障礙、造血系統(tǒng)等疾病者。
剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn):①未按照試驗方案規(guī)定接受治療者;②治療過程中接受了其他治療方法者;③資料不全或依從性差,影響療效評價者;④發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化,不宜繼續(xù)接受試驗者;⑤因各種原因療程未結(jié)束退出治療、失訪的病例。
(1)治療組:采用針刀松解+口服普瑞巴林膠囊治療。首先讓病人用醫(yī)用定點(diǎn)筆畫出疼痛范圍,術(shù)者在范圍內(nèi)仔細(xì)尋找壓痛點(diǎn)并在其旁邊一公分處定點(diǎn)并標(biāo)記,兩定點(diǎn)之間最好相距4公分左右,壓痛點(diǎn)周圍4公分范圍不定點(diǎn),這樣做可以減少定點(diǎn),減輕病人痛苦。以安爾碘常規(guī)消毒鋪單,戴無菌手套,在“標(biāo)點(diǎn)”處使用北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的漢章針刀中規(guī)格為0.6 mm×50 mm的針刀進(jìn)行松解。當(dāng)針刀進(jìn)入皮下后,沿著皮紋方向,在皮下、淺筋膜內(nèi),做通透松解。松解時可感覺皮下阻力明顯,并可聽到“沙沙”聲響,壓痛越明顯的點(diǎn),其阻力和松解響聲越大。術(shù)中盡量避開靜脈血管,有明顯出血點(diǎn)用無菌紗布按壓2分鐘左右,以防止或減少皮下淤血。根據(jù)病人反應(yīng),每隔一周可重復(fù)治療,4次治療為一療程。如范圍太大可分次治療,分次治療第二天就可以治療。針刀治療期間同時口服普瑞巴林膠囊治療,每次150 mg,每日2次,連續(xù)服用一月后評價療效。
(2)普瑞巴林組:采用普瑞巴林膠囊(樂瑞卡,150 mg×8粒,輝瑞制藥,進(jìn)口藥品注冊證號:H20100623;H20100624,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J2010102)口服治療,每次150 mg,每日2次,連續(xù)服用一月后評價療效。
(1)疼痛評分治療前、治療后四周采用采用國際上通用的視覺模評分 (visual analogue scale, VAS)[6]判定疼痛程度。
(2)生活質(zhì)量評分參考疼痛簡明記錄量表(quality of life, QOL)評分[7],分別記錄治療前后一月與疼痛治療有關(guān)的幾項內(nèi)容: 食飲、睡眠、精神狀態(tài)、日?;顒?。10 分為最差,0分為最好。
(3)療效標(biāo)準(zhǔn)[8]:痊愈:疼痛完全消失,局部感覺恢復(fù)正常。 顯效:疼痛基本緩解,時有隱痛不適。有效:疼痛較前減輕。 無效:疼痛未見緩解
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析:總有效率是痊愈、顯效、及有效人數(shù)占總治療人數(shù)的百分比計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。
由表1可見,治療組總有效率為96.7%,對照組為66.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。
由表2可見,兩組治療前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。兩組治療后VAS評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。治療組治療后VAS評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)。
表2 兩組患者治療前后VAS評分比較(分,x ±SD)
提示針刀松解配合口服普瑞巴林膠囊對治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛較單純口服普瑞巴林膠囊有著更顯著的療效,針刀松解起到明顯治療效果。
表 3 兩組治療前后QOL評分比較(分,x ±SD)
國際疼痛學(xué)會(IASP) 將神經(jīng)源性疼痛定義為原發(fā)于或者繼發(fā)于病灶引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致的疼痛[9]帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)屬于神經(jīng)病理性疼痛,由于產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜[10],PHN尚無有效的對因治療方法,治療主要以促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)和功能調(diào)整為主,藥物治療是最基本和最常用的方法。普瑞巴林能阻斷電壓依賴性鈣通道,可減少SP等神經(jīng)源性炎性介質(zhì)的釋放,亦有良好治療效果[11]。故把口服普瑞巴林膠囊列為對照組。在非口服藥物治療方面主要有神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損治療[12]。也可減輕PHN病人病痛,改善其生活質(zhì)量,但效果不盡人意。
皮膚的疏松結(jié)締組織是淺筋膜,緊貼淺筋膜深層的是覆蓋于肌肉等組織器官表面的深筋膜;淺、深筋膜之間分布有大量的免疫細(xì)胞、干細(xì)胞[13],許多神經(jīng)血管也在此間隙走行,所以淺、深筋膜的間隙是非常重要的區(qū)域,由于淺、深筋膜的瘢痕、粘連等,導(dǎo)致局部的血管受壓,產(chǎn)生血液循環(huán)障礙;卡壓神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙;淋巴及體液循環(huán)受阻;免疫細(xì)胞功能紊亂,組織再生障礙(分布于此間隙的大量的干細(xì)胞缺血缺氧失去分化成某種受損傷細(xì)胞的能力),我們認(rèn)為帶狀皰疹急性發(fā)病后由于病毒作用導(dǎo)致皮下組織及淺筋膜廣泛滲出,在急性病變愈合后遺留廣泛的組織粘連、攣縮、疤痕、導(dǎo)致局部微細(xì)血管堵塞,引起局部微循環(huán)障礙,酸性代謝產(chǎn)物聚集,刺激本已受損的神經(jīng)末梢,引起局部劇烈疼痛。用針刀在疼痛皮區(qū)皮下的瘢痕組織內(nèi)廣泛松解,實際上是打通了與周圍健康組織交流的良好渠道,對瘢痕來說有損傷就有修復(fù),這正是這些缺血缺氧攣縮組織所需要的,之后便開始了一系列的修復(fù)過程[14]。修復(fù)的結(jié)果是瘢痕軟化,局部血液循環(huán)重建,局部堆積炎性介質(zhì)得以消除,進(jìn)而局部受損的神經(jīng)末梢獲得修復(fù),帶狀皰疹后神經(jīng)痛隨之減輕乃至痊愈,這些都得到臨床的證實。不足之處,目前尚欠缺完善的基礎(chǔ)研究支持,需要更多的基礎(chǔ)研究提供有力證據(jù)。
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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.015
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