針刀治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察與分析

張建軍 丁 宇 楊改平

（北京海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京100048）

針刀治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察與分析

張建軍 丁 宇△楊改平

（北京海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京100048）

帶狀皰疹可引起多種并發(fā)癥，以帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)最常見，帶狀皰疹后神經(jīng)痛是水痘帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經(jīng)導(dǎo)致的一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。中老年病人中34%的帶狀皰疹病人可發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其中60歲以上病人中70%可以出現(xiàn)該并發(fā)癥[2]。目前對治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線藥物主要包括抗驚厥、抗抑郁等藥物，雖然取得一定的效果，但仍有許多病人不滿意療效或不能耐受藥物的不良反應(yīng)。本研究是在針刀醫(yī)學(xué)解決慢性軟組織損傷性疾病粘連、攣縮、瘢痕、堵塞四大病理因素[3]指導(dǎo)下，臨床摸索出來的新方法，治療周期短，療效顯著。我們認(rèn)為：皰疹后局部的軟組織粘連、攣縮、結(jié)瘢、堵塞而導(dǎo)致的局部微循環(huán)缺血及神經(jīng)的卡壓可能是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的關(guān)鍵因素。

普瑞巴林是一種新型γ－氨基丁酸受體激動劑，可減少P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)源性炎性介質(zhì)的釋放，有良好的鎮(zhèn)痛效果，多個臨床指南推薦普瑞巴林作為PHN一線治療藥物[4]，本次試驗中我們將其列為基礎(chǔ)治療藥物。

方 法

1.一般資料

觀察病例來自2014年6月至2016年5月北京海軍總醫(yī)院門診PHN病人共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組：針刀松解+口服普瑞巴林膠囊，連續(xù)服用4星期。對照組：單純口服普瑞巴林膠囊治療各30例。治療組男18例，女12例；年齡43～83歲，平均68歲；病程1個月～1.5年，平均4個月；治療前視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分（7.25±1.33）分。對照組30例。男16例，女14例；年齡62～78歲，平均70歲；病程2個月～1年，平均5個月；治療前VAS評分（7.88±1.47）分。兩組病人的一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》[5]：①急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月或既往有急性帶狀皰疹病史；②有明顯按神經(jīng)支配區(qū)域分布的痛覺、觸覺異常，局部可有色素沉著；③疼痛的性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛；④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感：如癢、緊束感、蟻行感等；⑤病人心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，睡眠障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡43～83歲；③VAS評分≥6分者；④入選前1周內(nèi)未采取針對PHN治療措施者；⑤自愿并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶在頭面和會陰部者；②皰疹未消失者，或局部存在其他皮膚疾病不適宜治療操作者；③合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能障礙、精神障礙、造血系統(tǒng)等疾病者。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按照試驗方案規(guī)定接受治療者；②治療過程中接受了其他治療方法者；③資料不全或依從性差，影響療效評價者；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者；⑤因各種原因療程未結(jié)束退出治療、失訪的病例。

2 治療方法

（1）治療組：采用針刀松解+口服普瑞巴林膠囊治療。首先讓病人用醫(yī)用定點(diǎn)筆畫出疼痛范圍，術(shù)者在范圍內(nèi)仔細(xì)尋找壓痛點(diǎn)并在其旁邊一公分處定點(diǎn)并標(biāo)記，兩定點(diǎn)之間最好相距4公分左右，壓痛點(diǎn)周圍4公分范圍不定點(diǎn)，這樣做可以減少定點(diǎn)，減輕病人痛苦。以安爾碘常規(guī)消毒鋪單，戴無菌手套，在“標(biāo)點(diǎn)”處使用北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的漢章針刀中規(guī)格為0.6 mm×50 mm的針刀進(jìn)行松解。當(dāng)針刀進(jìn)入皮下后，沿著皮紋方向，在皮下、淺筋膜內(nèi)，做通透松解。松解時可感覺皮下阻力明顯，并可聽到“沙沙”聲響，壓痛越明顯的點(diǎn)，其阻力和松解響聲越大。術(shù)中盡量避開靜脈血管，有明顯出血點(diǎn)用無菌紗布按壓2分鐘左右，以防止或減少皮下淤血。根據(jù)病人反應(yīng)，每隔一周可重復(fù)治療，4次治療為一療程。如范圍太大可分次治療，分次治療第二天就可以治療。針刀治療期間同時口服普瑞巴林膠囊治療，每次150 mg，每日2次，連續(xù)服用一月后評價療效。

（2）普瑞巴林組：采用普瑞巴林膠囊（樂瑞卡，150 mg×8粒，輝瑞制藥，進(jìn)口藥品注冊證號：H20100623；H20100624，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J2010102）口服治療，每次150 mg，每日2次，連續(xù)服用一月后評價療效。

3.療效觀察

（1）疼痛評分治療前、治療后四周采用采用國際上通用的視覺模評分 (visual analogue scale, VAS)[6]判定疼痛程度。

（2）生活質(zhì)量評分參考疼痛簡明記錄量表(quality of life, QOL)評分[7]，分別記錄治療前后一月與疼痛治療有關(guān)的幾項內(nèi)容: 食飲、睡眠、精神狀態(tài)、日?；顒?。10 分為最差，0分為最好。

（3）療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：痊愈:疼痛完全消失,局部感覺恢復(fù)正常。 顯效:疼痛基本緩解,時有隱痛不適。有效：疼痛較前減輕。 無效：疼痛未見緩解

4.統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析：總有效率是痊愈、顯效、及有效人數(shù)占總治療人數(shù)的百分比計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。

結(jié) 果

1.兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為96.7%,對照組為66.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)。

2.兩組治療前后VAS評分比較

由表2可見，兩組治療前VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。兩組治療后VAS評分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)。治療組治療后VAS評分與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（分,x ±SD）

提示針刀松解配合口服普瑞巴林膠囊對治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛較單純口服普瑞巴林膠囊有著更顯著的療效，針刀松解起到明顯治療效果。

3. 兩組治療前后QOL評分比較（見表3）

表 3 兩組治療前后QOL評分比較（分,x ±SD）

討 論

國際疼痛學(xué)會(IASP) 將神經(jīng)源性疼痛定義為原發(fā)于或者繼發(fā)于病灶引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致的疼痛[9]帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN）屬于神經(jīng)病理性疼痛，由于產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜[10]，PHN尚無有效的對因治療方法，治療主要以促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)和功能調(diào)整為主，藥物治療是最基本和最常用的方法。普瑞巴林能阻斷電壓依賴性鈣通道，可減少SP等神經(jīng)源性炎性介質(zhì)的釋放，亦有良好治療效果[11]。故把口服普瑞巴林膠囊列為對照組。在非口服藥物治療方面主要有神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損治療[12]。也可減輕PHN病人病痛，改善其生活質(zhì)量，但效果不盡人意。

皮膚的疏松結(jié)締組織是淺筋膜，緊貼淺筋膜深層的是覆蓋于肌肉等組織器官表面的深筋膜；淺、深筋膜之間分布有大量的免疫細(xì)胞、干細(xì)胞[13]，許多神經(jīng)血管也在此間隙走行，所以淺、深筋膜的間隙是非常重要的區(qū)域，由于淺、深筋膜的瘢痕、粘連等，導(dǎo)致局部的血管受壓，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙；卡壓神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；淋巴及體液循環(huán)受阻；免疫細(xì)胞功能紊亂，組織再生障礙（分布于此間隙的大量的干細(xì)胞缺血缺氧失去分化成某種受損傷細(xì)胞的能力），我們認(rèn)為帶狀皰疹急性發(fā)病后由于病毒作用導(dǎo)致皮下組織及淺筋膜廣泛滲出，在急性病變愈合后遺留廣泛的組織粘連、攣縮、疤痕、導(dǎo)致局部微細(xì)血管堵塞，引起局部微循環(huán)障礙，酸性代謝產(chǎn)物聚集,刺激本已受損的神經(jīng)末梢，引起局部劇烈疼痛。用針刀在疼痛皮區(qū)皮下的瘢痕組織內(nèi)廣泛松解，實際上是打通了與周圍健康組織交流的良好渠道，對瘢痕來說有損傷就有修復(fù)，這正是這些缺血缺氧攣縮組織所需要的，之后便開始了一系列的修復(fù)過程[14]。修復(fù)的結(jié)果是瘢痕軟化，局部血液循環(huán)重建,局部堆積炎性介質(zhì)得以消除，進(jìn)而局部受損的神經(jīng)末梢獲得修復(fù)，帶狀皰疹后神經(jīng)痛隨之減輕乃至痊愈，這些都得到臨床的證實。不足之處，目前尚欠缺完善的基礎(chǔ)研究支持，需要更多的基礎(chǔ)研究提供有力證據(jù)。

[1]Tseng HF, Smith N, Harpaz R,et al. Herpes zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster disease. Jama, 2011, 305: 160 ～ 166.

[2]Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clininfect dis, 2001, 32(10):1481 ～ 1486.

[3]朱漢章. 針刀醫(yī)學(xué)原理. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:147 ～ 148.

[4]韓濟(jì)生.神經(jīng)病理性疼痛熱點(diǎn)談.醫(yī)學(xué)研究雜志,2011, 40(11):1 ～ 2.

[5]邊天羽, 俞錫純. 中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué), 天津.天津科學(xué)技術(shù)出版社, 1996:208 ～ 211.

[6]趙英. 疼痛的測量和評估方法.中國臨床康復(fù),2002, 6(16):2347.

[7]馮海軍. 益氣活血方配合氯胺酮椎管內(nèi)阻滯治療56例頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛.中國實驗方劑學(xué)雜志,2013, 19(6): 320 ～ 322.

[8]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn). 南京.南京大學(xué)出版社, 1994:144.

[9]Bruxelle J, Pinchinat S. Effectiveness of antiviral treatment on acutephase of herpes zoster and development of post herpetic neuralgia:review of international publications.Med Mal Infect, 2012, 42(2): 53.

[10]包佳巾. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的機(jī)制-我們正在積極探索.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 17(4):194.

[11]田浩, 田永靜, 王兵, 等.刺血拔罐對帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人血清P物質(zhì)的影響.中國針灸, 2013,33(8):678 ～ 679

[12]David ET, John RS, Joseph WT. 臨床疼痛學(xué). 宋文閣,傅志儉, 譯. 3 版. 濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:510 ～ 520.

[13]原林.筋膜學(xué).北京:清華大學(xué)出版社, 2011:13 ～14.

[14]龐繼光. 針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床.北京:人民衛(wèi)生出版社 2016:9 ～ 10.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.015

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