半月神經(jīng)節(jié)重復(fù)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛的臨床觀察

韓衛(wèi)江 李 霞 方 梅 安 圓 溫 輝 李龍光 趙根懋 孫茜若 劉平華△

（1西雙版納州人民醫(yī)院疼痛科，西雙版納666100；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，北京100091）

·臨床病例報(bào)告·

半月神經(jīng)節(jié)重復(fù)脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛的臨床觀察

韓衛(wèi)江1李 霞1方 梅1安 圓1溫 輝2李龍光1趙根懋1孫茜若1劉平華1△

（1西雙版納州人民醫(yī)院疼痛科，西雙版納666100；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，北京100091）

三叉神經(jīng)痛是一種難治的劇烈疼痛性疾病，其發(fā)病原因和具體機(jī)制尚無(wú)定論。脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF) 應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛，從三叉神經(jīng)外周支到半月神經(jīng)節(jié)在臨床上起到了良好的效果[1]，而重復(fù)PRF對(duì)三叉神經(jīng)痛療效的影響鮮見(jiàn)報(bào)到。我們就（標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)42℃、脈寬20 ms，2 Hz、每個(gè)周期200 s、共3個(gè)周期）PRF對(duì)三叉神經(jīng)痛病人行重復(fù)治療的臨床療效報(bào)告如下。

方 法

1. 一般資料

2010年1月至2014年12月在我院疼痛科保守治療無(wú)效或經(jīng)神經(jīng)阻滯、射頻毀損、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的60例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)入本研究。病人隨機(jī)分為一次治療組為Ⅰ組、兩次治療組為Ⅱ組，Ⅰ組30例，Ⅱ組30 例。其中男性24例，女性36例；年齡36～74歲，平均45歲；病程1～18年，平均5.3年；疼痛分布：Ⅰ組第Ⅰ支疼痛3例，第Ⅱ支疼痛13例，第Ⅲ支6例，第Ⅰ第Ⅱ支混合2例，第Ⅱ第Ⅲ支混合6例。Ⅱ組第Ⅰ支疼痛4例，第Ⅱ支疼痛12例，第Ⅲ支7例，第Ⅰ第Ⅱ支混合2例，第Ⅱ第Ⅲ支混合5例。60例均有典型發(fā)作癥狀和明顯扳機(jī)點(diǎn)，術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales, NRS)評(píng)價(jià)大于6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外腫瘤等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛、穿刺部位有感染、既往有精神系統(tǒng)疾病、有嚴(yán)重合并癥的病人。

2.方法

（1）設(shè)備：Baylis射頻治療儀PMG-230型，加拿大。

（2） 60 例病人全部采用X線引導(dǎo)下前側(cè)入路穿刺法，兩組均由同一位疼痛科副主任醫(yī)師操作。病人仰臥在X線引導(dǎo)下，頭枕后放墊，下頜微抬高，常規(guī)定位，面部常規(guī)消毒鋪巾，以PMF-21-100-5型號(hào)穿刺針，于患側(cè)口角外側(cè)水平線與眶外緣垂線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[2]，1% 利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，先緊貼上頜第二磨牙骨面進(jìn)針，以骨面為導(dǎo)向，到達(dá)蝶骨翼突外側(cè)板，調(diào)整針的方向，沿骨面上前后滑動(dòng)，尋找卵圓孔外口，X線引導(dǎo)確認(rèn)，插入射頻電極，帶神經(jīng)電刺激進(jìn)針，針尖準(zhǔn)確到達(dá)卵圓孔內(nèi)，50 Hz 電刺激進(jìn)行感覺(jué)閾值的測(cè)定，0.1～0.3 V 能夠誘發(fā)出三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)刺痛感，并覆蓋疼痛部位；2 Hz 電刺激進(jìn)行運(yùn)動(dòng)閾值的測(cè)定，0.1～0.3 V能夠誘發(fā)出下頜的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病人的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況小幅度調(diào)整穿刺針的深度和方向。PRF治療均采用自動(dòng)模式標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)42℃、脈寬20 ms，2 Hz、200 s、45～60 V一個(gè)周期，共3個(gè)周期600 s。術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。Ⅰ組只進(jìn)行一次PRF治療，Ⅱ組首次PRF治療后間隔30 min隨即進(jìn)行二次PRF。

3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

以疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales, NRS)評(píng)價(jià)最大疼痛程度，0 為無(wú)痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為難以忍受的最劇烈的疼痛。分別記錄治療后1月，3月，6月，1年和2年時(shí)的NRS評(píng)分。記錄治療后面部感覺(jué)減退、面部皮膚腫脹等不良反應(yīng)。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：疼痛消失；有效：疼痛緩解25%以上；無(wú)效：疼痛緩解不足25%。疼痛緩解率=（治療前NRS評(píng)分-治療后NRS評(píng)分）/治療前NRS評(píng)分；總有效率 = （痊愈+有效）/總例數(shù)×100%。隨訪1月、3月、6月、1年、2年評(píng)定療效。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，P＜ 0.05為有顯著性差異。

結(jié) 果

Ⅰ組術(shù)后1、3、6個(gè)月的痊愈例數(shù)和有效率明顯高于術(shù)后2年(P＜ 0.05)，術(shù)后1、3個(gè)月的痊愈例數(shù)和有效率亦明顯高于術(shù)后1年(P＜ 0.05)。Ⅱ組術(shù)后1年、2年的痊愈例數(shù)和總有效率明顯高于Ⅰ組(P＜ 0.05)。Ⅱ組術(shù)后2年的治愈率為46.6%，總有效率90%；無(wú)效者3例（10%），均為第Ⅰ支，后轉(zhuǎn)行微血管減壓術(shù)。術(shù)后面部麻木者Ⅰ組1例，Ⅱ組3例，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療2周后痊愈，無(wú)其他不良反應(yīng)（見(jiàn)表1）。

討 論

三叉神經(jīng)痛首選藥物治療，包括卡馬西平、奧卡西平、阿米替林、加巴噴丁、普瑞西林和巴氯芬等，藥物治療無(wú)效或有不良反應(yīng)時(shí)病人會(huì)尋求進(jìn)一步治療方式。微血管減壓術(shù)、射頻熱凝術(shù)、神經(jīng)阻滯等治療方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)理想的治療技術(shù)。尋找微創(chuàng)、安全、有效、不良反應(yīng)少的治療方法是臨床探索的方向（見(jiàn)表1）。

表1 病人術(shù)后隨訪情況

PRF是一種新型疼痛治療技術(shù)，通過(guò)脈沖射頻調(diào)節(jié)或調(diào)控 (neuromodulation) 神經(jīng)而非毀損神經(jīng)，并成功地應(yīng)用于許多疼痛性疾病治療[3,4]。PRF具有對(duì)神經(jīng)無(wú)損傷或輕微損傷，沒(méi)有明顯副作用的優(yōu)勢(shì)，有望成為三叉神經(jīng)痛理想的治療方法。目前，研究報(bào)道PRF治療三叉神經(jīng)痛從溫度、時(shí)間、電壓有不同觀點(diǎn)[5,6]，能否重復(fù)二次或多次PRF治療是有必要探討的問(wèn)題。

本研究Ⅰ組術(shù)后1月，3月，6月，與術(shù)后2年有顯著性差異(P＜ 0.05)，1月，3月與1年有顯著性差異(P＜ 0.05)。單純一次PRF治療后隨時(shí)間推移疼痛復(fù)發(fā)率增高，有效率降低[7]。PRF的機(jī)制目前還不十分清楚，有學(xué)者推測(cè)PRF緩解疼痛的機(jī)制主要是作用于脊髓背根節(jié)、脊髓背角以及分支水平[8]。有研究表明，半月神經(jīng)節(jié)射頻后相關(guān)神經(jīng)元胞體乙酰膽堿酯酶(Ac Chacetylchline, AChE)含量降低，使神經(jīng)元興奮性降低，半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)相關(guān)神經(jīng)元胞體AChE含量降低[9]；另外射頻后造成局部及周圍組織的缺血也促使半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)相關(guān)神經(jīng)元胞體AChE含量降低。單次PRF的療效存在時(shí)效性，因此有待進(jìn)一步探討多次PRF的療效。

本研究Ⅰ組與Ⅱ組1年，2年有效率有顯著性差異(P＜ 0.05)。在Van Zunderta等的回顧性研究中，34例病人中有5例(14.7%)需要重復(fù)PRF治療提高治愈率[10]。Ⅱ組兩年隨訪明顯提高了治愈率46.6%，有效率90%。重復(fù)的PRF療效更好推測(cè)可能由于重復(fù)神經(jīng)刺激提高神經(jīng)適應(yīng)性、神經(jīng)痛閾及鞏固分子水平。Andkuher認(rèn)為，低頻電刺激傳入神經(jīng)纖維在初級(jí)傳入纖維與脊髓背角傷害性感受神經(jīng)元之間形成的突觸傳遞誘發(fā)LTD，長(zhǎng)時(shí)程抑制脊髓背角傷害性感受突觸傳遞長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)(long-term potentiation, LTP)，從而達(dá)到長(zhǎng)時(shí)程的鎮(zhèn)痛作用[11]。我國(guó)學(xué)者初步研究表明，2 Hz PRF對(duì)C纖維誘發(fā)電位LTP有一定程度的抑制作用，這可能是PRF鎮(zhèn)痛效應(yīng)的生物學(xué)機(jī)制之一，這種對(duì)中樞可塑性變化的調(diào)節(jié)作用可能是PRF產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制之一。Munglani等推測(cè)PRF可能是通過(guò)在脊髓背角產(chǎn)生某種LTD而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果[12]。重復(fù)或多次PRF的機(jī)制需要進(jìn)一步探討。

穿刺的準(zhǔn)確性及穿刺針的位置是術(shù)中可能影響PRF療效的因素。本研究中所有病人均由同一副主任醫(yī)師操作完成，在DSA引導(dǎo)下完成穿刺，根據(jù)病人的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況小幅度調(diào)整穿刺針的深度和方向，盡可能避免穿刺針對(duì)神經(jīng)本身的穿刺損傷，結(jié)合神經(jīng)電刺激，加之穿刺針前端裸露的5 mm在有效范圍，能夠確保穿刺位置準(zhǔn)確和同一性。研究中兩組脈沖模式均為標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，排除電壓、時(shí)間等影響。Ⅱ組（重復(fù)脈沖組）總有效率在遠(yuǎn)期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，重復(fù)脈沖治療可提高臨床療效。

42℃PRF作用于大鼠背根神經(jīng)節(jié)和坐骨神經(jīng)后，除了短暫的神經(jīng)內(nèi)膜水腫和膠原沉著外無(wú)結(jié)構(gòu)的變化。PRF治療后發(fā)生鏡下可見(jiàn)的軸突超微結(jié)構(gòu)損傷、膜和線粒體形態(tài)異常、微管和微絲瓦解[13]；有髓軸突發(fā)生髓磷脂結(jié)構(gòu)破壞[14]，盡管光鏡和電鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRF后神經(jīng)的一些變化，臨床上PRF治療后是安全的。本研究中，治療后發(fā)生面部麻木I組1例，II組3例，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療2周后麻木消失，無(wú)其他不良反應(yīng)。提示，只要溫度控制在42℃或以下不增加神經(jīng)組織的損傷。該方法符合現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)所提倡的、通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能而不是損傷神經(jīng)達(dá)到治療疼痛、控制疼痛的要求。

綜上所述，重復(fù)PRF治療三叉神經(jīng)痛是微創(chuàng)、安全、有效、不良反應(yīng)少的臨床治療方法。當(dāng)然，本研究?jī)H報(bào)道了重復(fù)PRF治療三叉神經(jīng)痛2年的有效率，遠(yuǎn)期療效有待隨訪；多次PRF治療仍需深入的系列研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.016

△通訊作者 bnhwj@163.com