曾誠 洪永強 楊如容 陳重澤
【摘要】 目的:分析評估經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢臨床應用的安全性及實用性。方法:回顧性分析2013年1月-2016年10月均行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的189例前列腺患者,并觀察其穿刺后的臨床并發(fā)癥。所有行穿刺的患者至少有以下指標之一,前列腺特異性抗原(PSA)>4 ng/ml或經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結節(jié)等可疑不良回聲或直腸指檢陽性。結果:189例行前列腺穿刺資料顯示,其中12例PSV<4.0 ng/ml,49例PSV 4.1~10.0 ng/ml,52例 PSV 10.1~20.0 ng/ml,76例PSV>20.0 ng/ml,61例直腸指檢陽性,58例超聲檢查顯示異常聲像圖回聲。穿刺活檢病理顯示,其中有62例為前列腺惡性腫瘤,陽性率為32.8%,127例為前列腺增生。其穿刺并發(fā)癥分別有20例肉眼血尿、18例血便、3例感染、5例尿潴留及152例疼痛不適,上述癥狀經(jīng)對癥治療后消失。 結論:經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的并發(fā)癥相對較輕、較少,是發(fā)現(xiàn)前列腺惡性腫瘤有效的、相對安全的臨床檢查手段。
【關鍵詞】 經(jīng)直腸超聲; 穿刺活檢; 前列腺特異性抗原;前列腺惡性腫瘤
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.048 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805(2017)20-0099-02
在我們國家,隨著平均預期壽命的延長、生活環(huán)境的改善及飲食結構的調(diào)整,前列腺惡性腫瘤的發(fā)生率逐年漸增高[1]。隨著醫(yī)療技術提高,普及包括直腸指檢、PSA的檢測及經(jīng)直腸超聲檢查等可以使前列腺惡性腫瘤得以及時早期診斷,特別是經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢有利于前列腺癌早期診斷[2]。而本文回顧性分析2013年1月-2016年10月189例前列腺疾患在直腸超聲引導下穿刺活檢的相關臨床資料,旨在探討經(jīng)直腸超聲引導性前列腺5區(qū)13針穿刺的實用性及安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
189例病例收集于2013年1月-2016年10月符合以下指標之一或以上并均經(jīng)直腸超聲引導下穿刺活檢。穿刺指標指前列腺特異性抗原(PSA)>4 ng/ml或經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺有結節(jié)等可疑不良回聲或直腸指檢陽性。189例資料中,年齡范圍46~88歲,平均(68.7±11.2)歲。其中PSV<4.0 ng/ml 12例、PSV 4.1~10.0 ng/ml 49例、PSV 10.1~20.0 ng/ml 52例、PSV>20.0 ng/ml 76例,直腸指檢陽性61例,超聲檢查顯示異常聲像圖回聲58例。
1.2 儀器
超聲儀器:日立小二郎神,配備端掃式直腸超聲探頭,探頭頻率4~8 MHz,相應的穿刺架。自動穿刺針及活檢針產(chǎn)家及型號為美國BARD公司18G。
1.3 方法
術前準備:(1)穿刺手術前1周停止服用抗凝藥品,如阿司匹林;(2)穿刺當天早晨給予灌腸;(3)備有一定止血藥及抗生素;(4)穿刺前常規(guī)檢查,排除心、腦、腎等重要臟器重大疾病;(5)簽訂穿刺術前風險知情同意書。
操作步驟及術后處理:患者仰臥截石位,患者臀部盡量靠近檢查床沿及操作者,操作者戴無菌手套,常規(guī)消毒肛周及直腸內(nèi)部,將涂上耦合劑的超聲探頭外套避孕套,固定直腸穿刺架并將超時探頭平緩的插入肛門內(nèi),插入的深度根據(jù)實際需要,在施行穿刺活檢前先行超聲檢查,了解前列腺的大小、可疑病灶的大小、形態(tài)、邊界及其內(nèi)部血流情況。一般情況,穿刺前應先檢查自動穿刺活檢針是否正常,穿刺時給予局部麻醉,然后在超聲引導下朝目標靶位打開穿刺針的按鈕,穿刺自動彈向取材完成,穿刺針的徑路應該避免傷及精囊、尿道及膀胱等周邊正常臟器。穿刺方式按Eskew 等[3]采取的前列腺5區(qū)13針式,其穿刺點分布如下,即在經(jīng)典6點穿刺法基礎上加前列腺兩外側各2針,并取在前列腺中間尖部、中間中部、中間底部分別各加1針,按既定的1~13點序號順序穿刺,每穿刺1次用碘伏消毒并無菌紗布擦拭針尖,充分取得活檢組織并送病理檢查。術后視情況給予一定的止血藥及抗生素。囑患者大量(不少于3000 ml)飲水,記錄其尿、大便的顏色,一旦出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),及時給以積極的對癥治療。
2 結果
2.1 穿刺檢查結果
189例行前列腺穿刺活檢病理顯示,其中有62例為前列腺惡性腫瘤,陽性率為32.8%,127例為前列腺增生或前列腺炎等良性病變。
2.2 189例不同水平PSA值穿刺陽性率分布。
本組穿刺活檢的陽性率隨著PSA水平的增高,其前列腺癌穿刺活檢的檢出率逐漸增高。
2.3 189例患者前列腺穿刺活檢后并發(fā)癥發(fā)生情況
3例穿刺后發(fā)生發(fā)熱,最高溫度達39 ℃,給予積極的抗生素抗炎治療后,體溫恢復正常,而20例肉眼血尿、18例血便、5例尿潴留及152例疼痛不適均經(jīng)過對癥治療后,其相應的癥狀消失。所穿刺的189例并無一例出現(xiàn)直腸出血、前列腺膿腫、血精或敗血癥等嚴重的并發(fā)癥。
3 討論
前列腺癌的明確診斷是得靠病理檢查。然前列腺重復穿刺活檢對前列腺癌的總體檢出率仍在比較低的水平,這主要是依賴于穿刺活檢的技術,若通過經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢,便比較容易到達感興趣區(qū)[4],是目前獲得前列腺病理組織的一種比較理想的方法。經(jīng)直腸引導下前列腺穿刺的方式由起初經(jīng)典的系統(tǒng)6針法發(fā)展到8針、10針、12針、13針,以及更多針穿刺法,乃至飽和穿刺法[5]。有研究報道,在穿刺6針的基礎上增加針數(shù),能相應地提高穿刺活檢的有效率,并認為13針的穿刺法相對比于系統(tǒng)6針法,對前列腺癌的檢出率增高達 21%[6]。這可能與前列腺癌的好發(fā)部位為外周帶有關。由此筆者所在醫(yī)院所采取的是經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針的穿刺活檢法。本次穿刺活檢得出前列腺癌總體陽性率為32.8%,這可能前列腺癌檢出的陽性率與多方面相關的,包括年齡、前列腺大小、PSA水平皆有相關,尤其與PSA水平相關密切,有研究報道,非亞洲人群中血清PSA水平2.0~10.0 ng/ml為發(fā)生前列腺癌的“灰色帶”,即是在PSA水平較低的情況下也比較容易發(fā)生前列腺癌,而亞洲人種這“灰色地帶”的值明顯比較高(10~50 ng/ml) [7]。表1顯示本組穿刺活檢的陽性率隨著PSA水平的增高,其前列腺癌穿刺活檢的檢出率逐漸增高。故當患者血清PSA>10 ng/ml時,其前列腺癌陽性檢出率明顯增高,這與Tang等 [7]報道相一致,從另外一方面來說,當血清PSA>4 ng/ml應當建議穿刺活檢,若血清PSA>10 ng/ml,可視為穿刺活檢的絕對指標。endprint
經(jīng)直腸超聲引導性前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的術前準備比較簡單。一般做好灌腸腸道清潔,而口服抗生素預防術后感染可視情況而定,并不是必需。但需注意的是,若患者口服抗凝血藥物,比如阿司匹林,就必須停藥后一周后再行穿刺活檢。一般情況下,操作時給與患者局部麻醉,雖然如此,在穿刺活檢過程中,仍會有些許疼痛不適,不過絕大部分患者可以忍耐范圍內(nèi),整個操作過程用時比較短,多數(shù)能在15~20 min內(nèi)完成。甚至有國外學者認為,經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢能夠門診常規(guī)實施即可[8]。
本組189例經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的并發(fā)癥中,操作后包括肉眼血尿、血便等并發(fā)癥的發(fā)生率分別為10.6%、9.5%,其相近于相關文獻的報道(血尿4.1%~36.3%,血便5%~45%)[6,9]。穿刺過程,若在前列腺中線的尿道不注意被穿刺針穿過時,便會出現(xiàn)血尿。因此,隨著目前超聲儀器分辨力逐步提高,超聲引導及穿刺的技術越發(fā)嫻熟,操作應柔和、準確、快速的完成,盡量避免傷及尿道。穿刺過程中,也比較容易損傷到直腸粘膜內(nèi)的血管,因此直腸出血、血便也相當比較容易發(fā)生,不過在本組所有病例的操作過程中,直腸直接出血并未發(fā)生,而是術后觀察僅有18例出現(xiàn)血便,而血尿與血便并無特殊處理,經(jīng)過一段時間的觀察,癥狀便自行緩解消失。本組病例完成前列腺5區(qū)13針穿刺活檢后,其發(fā)生的感染率為1.6%,究其發(fā)生感染的可能原因,也許是穿刺活檢的操作中,直腸細菌可經(jīng)過穿刺孔道入侵至前列腺、尿道,甚至有可能擴散至血液內(nèi)引起菌血癥。為了控制感染率,在其前列腺穿刺活檢后的8 h內(nèi)囑患者大量飲水,不低于3000 ml,這也許能有效降低感染的發(fā)生率,當然穿刺感染率的控制還與術前清潔灌腸、術后預防性給與抗生素息息相關。本組有5例穿刺后發(fā)生急性尿潴留,不過經(jīng)過相應的對癥處理后,均能正?;謴妥灾髋拍?。發(fā)生急性尿潴留可能是前列腺穿刺活檢過程中引發(fā)血管迷走神經(jīng)反應相關[9]。雖然在本組穿刺活檢的病例中有80.4%患者均有疼痛不適感,畢竟這是一種有創(chuàng)的操作,但均未發(fā)現(xiàn)明顯或無法忍受的疼痛致使穿刺活檢操作無法進行。同時本組前列腺穿刺活檢中,未出現(xiàn)有些文獻所報道的嚴重并發(fā)癥,比如前列腺膿腫、血精或敗血癥等。
有學者已經(jīng)研究表明,與傳統(tǒng)經(jīng)典穿刺法相比,經(jīng)直腸超聲引導下5區(qū)13針前列腺穿刺活檢法能夠降低病例的假陰性[10]。因此,雖然目前臨床上前列腺良惡性鑒別的手段多樣化,但由于經(jīng)直腸超聲引導下前列腺5區(qū)13針穿刺活檢的并發(fā)癥相對較輕、較少,是發(fā)現(xiàn)前列腺惡性腫瘤有效的、相對安全的臨床檢查手段,在臨床上值得推廣。
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(收稿日期:2017-03-11)endprint