運脾散對膿毒癥患者外周血管內(nèi)皮生長因子及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白3水平的影響

林淑萍　黃蘭珍　顏彩蘭　李美仙　陳玲玲　楊秀玲　鄭燕云　詹淼淋　陳淑花　莊菁

【摘要】 目的：觀察運脾散對膿毒癥患者外周血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）3水平的影響。方法：選擇2015年12月-2016年12月于筆者所在醫(yī)院接受治療的80例膿毒血癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字抽取表法將80例患者分為對照組（40例）和試驗組（40例），對照組患者依據(jù)膿毒癥指南給予標(biāo)準(zhǔn)治療，試驗組患者在對照組治療基礎(chǔ)上選用運脾散治療，對兩組VEGF/I-FABP及治療5、28 d全因死亡率等進行比較。結(jié)果：經(jīng)過治療后，試驗組患者VEGF表達水平高于對照組，I-FABP含量低于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組患者治療5 d全因死亡率為10.0%，28 d全因死亡率為25.0%，對照組患者5 d全因死亡率為12.5%，28 d全因死亡率為25.0%，數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：本研究暫未發(fā)現(xiàn)運脾散可以有效影響膿毒癥患者VEGF、I-FABP及治療5、28 d全因死亡率。

【關(guān)鍵詞】 膿毒癥； 運脾散； VEGF； I-FABP

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.009 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）20-0022-04

膿毒癥死亡率約30%，嚴重膿毒癥死亡率高達50%，膿毒性休克死亡率約80%，發(fā)展中國家每年約有0.2%～0.3%[1]。人罹患膿毒癥，美國每年約100萬人感染膿毒癥[1-2]。已有臨床及試驗室證據(jù)證明膿毒癥患者存在腸道上皮細胞凋亡現(xiàn)象，減輕這種凋亡可降低死亡率，運脾散有效成分可抗擊凋亡，故本試驗以膿毒癥患者為觀察對象，分別設(shè)立膿毒血癥運脾散干預(yù)組、膿毒血癥對照組，ELISA法測定VEGF和I-FABP標(biāo)本含量，通過以上不同的方法在時間和空間上探究膿毒血癥消化道上皮細胞凋亡的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和演變過程及使用運脾散干預(yù)后的變化現(xiàn)象，了解凋亡現(xiàn)象在膿毒血癥發(fā)病過程中所起的作用及其與胃腸上皮細胞凋亡的關(guān)系，應(yīng)用其規(guī)律及時給予干預(yù)促使凋亡得到緩解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以在筆者所在醫(yī)院接受治療的膿毒血癥患者作為研究對象，共選擇例數(shù)為80例，且所有患者均于2015年12月-2016年12月入院治療，所有患者均滿足2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用隨機數(shù)字抽取表法將患者分為對照組與試驗組，各40例，其中對照組男24例，女16例，年齡61～78歲，平均（69.15±5.62）歲；試驗組男25例，女15例，年齡61～79歲，平均（69.23±5.44）歲。所有患者皆排除藥物禁忌證，且無家族性遺傳精神病史，均自愿簽署本次試驗知情同意書并獲院內(nèi)倫理委員會論證批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）人口學(xué)特征：60歲≤年齡≤90歲，性別不限；（2）急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分：10分≤評分≤20分；（3）多器官功能障礙綜合征評分MODS：≤2分；（4）符合膿毒癥診斷，且中醫(yī)辨證為脾虛濕阻癥患者；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療未超過24 h死亡或出院者；（2）合并非感染性炎癥性疾?。齻?chuàng)傷、重癥胰腺炎、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬關(guān)節(jié)病、哮喘、炎癥性腸病）；（3）因病情需要行腹膜透析或連續(xù)性血液凈化治療患者；（4）其他原因的菌血癥，如病毒血癥、寄生蟲血癥等；（5）腫瘤患者；（6）伴消化道出血、腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜動脈栓塞等嚴重胃腸道疾??；（7）不能經(jīng)胃腸道給藥。

1.4 方法

1.4.1 對照組 膿毒血癥患者按常規(guī)治療護理進行，根據(jù)胃腸功能情況使用相應(yīng)胃腸動力藥或止瀉藥，記錄5 d死亡率、28 d死亡率。

1.4.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上，予以運脾散口服或鼻飼（運脾散配制及使用方法：蒼術(shù)6 g、炒白術(shù)6 g、茯苓6 g、山藥6 g、薏苡仁6 g、陳皮6 g、枳殼6 g、神曲 6 g、甘草 6 g，采用顆粒劑型，每劑加溫開水200 ml，分2次鼻飼。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察膿毒癥患者治療前后試驗組與對照組VEGF和I-FABP標(biāo)本含量的情況，統(tǒng)計治療5、28 d死亡率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VEGF、I-FABP含量比較

經(jīng)過治療后，試驗組患者VEGF表達水平高于對照組患者表達水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組患者I-FABP含量低于對照組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者5、28 d全因死亡率比較

試驗組患者治療5 d死亡4例，全因死亡率為10.0%，28 d死亡10例，全因死亡率為25.0%；對照組患者治療5 d死亡5例，全因死亡率為12.5%，28 d死亡10例，全因死亡率為25.0%。兩組患者治療5、28 d全因死亡率數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 膿毒血癥與上皮細胞凋亡

3.1.1 膿毒癥患者存在消化道上皮凋亡現(xiàn)象 大量試驗顯示細胞程序性死亡即凋亡在重癥患者中扮演了重要的角色。小腸細胞更新率較高，因此更容易凋亡，整個小腸上皮細胞每3～5天全部更新1次[3-4]，消化道的整體功能穩(wěn)定性部分取決于細胞增生與消亡的比例[5-6]。重癥與消化道細胞死亡的關(guān)系是個值得關(guān)注的問題。這種關(guān)系以往只是體外試驗中有涉及，近來體內(nèi)試驗受到關(guān)注是因為發(fā)現(xiàn)大腸桿菌和沙門氏菌可引起小腸上皮細胞凋亡[5-7]。因此一些體外試驗發(fā)現(xiàn)人與動物的膿毒癥和非感染性炎癥疾病中小腸上皮凋亡有增加的現(xiàn)象。Hotchkiss[8]通過對36名ICU患者的尸體進行檢測發(fā)現(xiàn)超過1/2膿毒癥患者回腸和結(jié)腸出現(xiàn)凋亡增多現(xiàn)象，只有10%非膿毒癥患者回結(jié)腸出現(xiàn)凋亡，且較膿毒癥患者少。多項大鼠試驗顯示膿毒癥會增加消化道上皮凋亡現(xiàn)象，小鼠闌尾炎模型在感染后16 h細胞死亡明顯增加，24 h達到峰值，48 h后回到基線水平[9-10]。endprint

3.1.2 抗擊小腸上皮細胞凋亡可有效提高膿毒癥動物模型的生存率 多項動物試驗及人體試驗觀察到膿毒癥中存在淋巴細胞、樹突細胞、胃腸上皮細胞、胸腺細胞丟失，這些免疫細胞的丟失主要是細胞程序性壞死，即外源性死亡受體及內(nèi)源性的線粒體介導(dǎo)的細胞凋亡[11-15]，免疫抑制狀態(tài)是由免疫效應(yīng)細胞發(fā)生凋亡介導(dǎo)的[16]，當(dāng)促及抑制凋亡的信號及分子，如Fas、FasL、B cell lymphoma-2（Bcl-2）、Bid、caspase-3等受到限制或促進時，膿毒癥的動物模型試驗顯示膿毒癥得到緩解，緩解膿毒癥小腸上皮凋亡可提高生存率的機制不明[17-21]。有研究人體小腸細胞的試驗顯示FAS介導(dǎo)的凋亡會導(dǎo)致小分子流，同時上皮抵抗性下降，而且caspase抑制劑z-VAD阻止凋亡的同時減輕了腸道內(nèi)壁的功能異常[22]。

3.1.3 血管內(nèi)皮生長因子VEGF抑制小腸上皮細胞凋亡 血管內(nèi)皮生長因子早期亦稱作血管通透因子，是對血管內(nèi)皮細胞具有特異性的肝素結(jié)合生長因子，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生[23]。人的VEGF蛋白是于1989年由美國的兩家生物科技公司分別成功純化與鑒定，并克隆與測定了其基因序列，證明VPF與VEGF是同一基因編碼的同一蛋白。VEGF有6個等型（isoforms）：VEGF-A、VEGF-B（包括VEGF-B167及VEGF-B186）、VEGF-C、VEGF-D及VEGF-E；其分子量從35～44 kDa，每個等型特異性地與三個“血管內(nèi)皮生長因子受體”（VEGFR-1，VEGFR-2，VEGFR-3）的特定組合相結(jié)合。其中每種因子作用各不相同，但都與促進血管及淋巴管等人體脈管的生成與分化相關(guān)[24-29]。

VEGF是高度保守的同源二聚體糖蛋白。二條分子量各為24 kDa的單鏈以二硫鍵組成二聚體。VEGF分解的單體無活性，但可能在細胞分泌中起作用。由于mRNA不同的剪切方式，分別產(chǎn)生出VEGF121、VEGF145、VEGF165、VEGF185、VEGF206等至少5種蛋白形式，其中VEGF121、VEGF145、VEGF165是分泌型可溶性蛋白，能直接作用于血管內(nèi)皮細胞促進血管內(nèi)皮細胞增殖，增加血管通透性。研究表明血管內(nèi)皮生長因子VEGF可抑制小腸上皮細胞凋亡。2007年，Nakajima[29]用脫氧膽酸鹽制作了急性胰腺炎鼠模型，同時注射了VEGF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VEGF未能降低升高的淀粉酶，但是明顯減輕了回腸黏膜的凋亡現(xiàn)象。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)中腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）水平增加可反映腸道上皮損傷

3.2.1 脂肪酸結(jié)合蛋白 1971年，Ockner發(fā)現(xiàn)了脂肪酸結(jié)合蛋白（fatty acid binding protein，F(xiàn)ABP），并發(fā)表在同年《SCIENCE》雜志上[30]。腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（Intestinal FABP，I-FABP）是其中之一，是小腸單層柱狀上皮細胞分泌的一種水溶性蛋白質(zhì)，分子量僅為1 SkD具有較好的器官特異性，僅存在于胃腸道黏膜，主要分布在空腸和回腸[31-32]。正常情況下，血循環(huán)中僅有少量I-FABP，當(dāng)腸道缺血時，黏膜細胞膜通透性增大，I-FABP能迅速通過細胞膜、毛細血管、毛細淋巴管及門靜脈進入血循環(huán)[33]，由于FABP分子量小，為水溶性蛋白，可經(jīng)腎小球濾過（其腎臟排泄率28%，半衰期為11 min），最終被腎臟清除出體外。

3.2.2 I-FABP對腸道缺血缺氧、炎癥壞死的診斷具有較大臨床價值 Kanda等對小腸缺血性疾?。òC械性腸梗阻、嵌頓癥、腸系膜梗阻等）的多中心、雙盲研究，結(jié)果提示血清I-FABP是急腹癥中鑒別有無小腸缺血發(fā)生有效的指標(biāo)，其靈敏度為78.8%，特異性為73.8%。Guthmann等研究發(fā)現(xiàn)重癥NEC嬰兒在早期血I-FABP升高明顯，當(dāng)臨床出現(xiàn)輕度腹脹，便隱血陽性懷疑NEC時，血I-FABP水平在發(fā)展成為重癥新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（Neonatal Necrotizing enterocolitis）NEC的患兒會明顯高于診斷其他疾病和病情穩(wěn)定在NECⅠ期或Ⅱ期的患兒。Thuijls等測定了35名疑診NEC患者的尿I-FABP水平，隨訪發(fā)現(xiàn)其中發(fā)展為NEC的14名患兒尿液I-FABP水平明顯高于其他疾病患兒。在疑診患者中，腸道壞死需要外科手術(shù)或死亡患者尿液I-FABP水平又顯著高于可以保守治療的新生兒。

3.3 運脾散主要有效成分可減輕凋亡

本試驗采用筆者所在醫(yī)院制劑“運脾散”：運脾散是由《太平惠民和劑局方》中“四君子湯”和“平胃散”兩方化裁而來[34]。處方由蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、枳殼等9味中藥組成，君藥蒼術(shù)中的蒼術(shù)素，陳皮和枳殼中柚皮苷和橙皮苷是本次試驗主要觀察的成分。

2015年Ciftci[35]發(fā)現(xiàn)橙皮苷可逆轉(zhuǎn)鼠腦脊髓炎誘發(fā)的神經(jīng)細胞凋亡。Banji等[36]發(fā)現(xiàn)橙皮苷聯(lián)合姜黃素可降低促凋亡因子caspase-3。Cakir[37]通過鼠試驗發(fā)現(xiàn)橙皮苷可以緩解組織損傷，減輕凋亡。Chen[38]發(fā)現(xiàn)柚皮苷可通過升高AKT發(fā)揮抗凋亡作用。Li[39]發(fā)現(xiàn)柚皮苷可阻止通過線粒體介導(dǎo)的凋亡。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，試驗組患者VEGF表達水平高于對照組患者，比較但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組患者I-FABP含量低于對照組患者，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明雖然采用膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)治療和增加運脾散治療對VEGF表達水平、I-FABP含量等影響不明顯，但增加運脾散治療的效果稍好一些。此外，試驗組患者5 d死亡例數(shù)為4例，全因死亡率為10%，28 d死亡例數(shù)為10例，全因死亡率為25%；對照組患者5 d死亡例數(shù)為5例，全因死亡率為12.5%，28 d死亡例數(shù)為10例，全因死亡率為25%。兩組患者5、28 d全因死亡率數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明采用膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)治療和增加運脾散治療全因死亡率相近，但短期內(nèi)增加運脾散治療全因死亡率更低一些?？紤]原因為：雖有證據(jù)顯示運脾散有效成分可減輕凋亡[34-39]，并可能通過影響VEGF和i-FABP表現(xiàn)出來，但上述研究多針對運脾散中君藥蒼術(shù)中的蒼術(shù)素，陳皮和枳殼中柚皮苷和橙皮苷的作用，而運脾散是成方，含有多種不同中藥，成分復(fù)雜，關(guān)系錯綜，各成分之間的相互作用未知，綜合起來對凋亡的影響可能與單一成分的作用不同，這些復(fù)雜因素可能影響最終的試驗結(jié)果。endprint

綜上所述，本試驗提示，將運脾散應(yīng)用在膿毒癥患者治療中，對于VEGF、I-FABP及5、28 d全因死亡率暫未發(fā)現(xiàn)有顯著的影響。

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（收稿日期：2017-03-16）endprint