心血管急癥主動(dòng)脈夾層的臨床研究

張成東

[摘要] 目的 研究分析心血管疾病中的主動(dòng)脈夾層的臨床診治。方法 方便選取2012年3月—2016年10月該院收治的主動(dòng)脈夾層的患者30例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果 采取藥物保守治療的20例患者中15例好轉(zhuǎn)出院，5例出現(xiàn)了夾層破裂出血導(dǎo)致患者死亡；剩余患者中實(shí)施介入治療的有5例，經(jīng)過(guò)治療情況都好轉(zhuǎn)出院；實(shí)施手術(shù)治療的患者有5例，手術(shù)后好轉(zhuǎn)出院的有4例，剩余1例死亡。結(jié)論 心血管急癥中最為嚴(yán)重的病癥之一就是主動(dòng)脈夾層，因此，一定要不斷的加強(qiáng)臨床的早期診斷，掌握疾病的臨床特征，對(duì)患者及時(shí)的進(jìn)行救治，還應(yīng)該對(duì)患者的血壓進(jìn)行嚴(yán)格的控制，提高疾病的觀察效率，使并發(fā)癥的發(fā)生率降低，大大減少急性期患者的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 心血管急癥；主動(dòng)脈夾層；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.252 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（c）-0117-03

Clinical Research on Aortic Dissection in the Cardiovascular Emergency

ZHANG Cheng-dong

Department of Emergency Medicine， Zaozhuang Mining Group Teng Nan Hospital， Jining， Shandong Province， 277606 China [Abstract] Objective To research the clinical diagnosis and treatment of aortic dissection in the cardiovascular emergency. Methods 30 cases of patients with aortic dissection admitted and treated in our hospital from March 2012 to October 2016 were convenient selected and the clinical data were analyzed and summarized. Results Of 20 cases with conservative treatment， 15 cases were improved and discharged， and 5 cases died due to dissection rupture and bleeding， and there were 5 cases with interventional treatment and discharged after healing， 5 cases underwent the operation， including 4 discharged cases and 1 death case. Conclusion Aortic dissection is one of the most severe diseases in the cardiovascular emergency， therefore， we must constantly enhance the early clinical diagnosis， master the clinical features of diseases， treat patients in time， and we also should strictly control the blood pressure and improve the observation efficacy of diseases thus reducing the incidence rate of complications and greatly reducing the mortality of patients in the acute stage.

[Key words] Cardiovascular emergency； Aortic dissection； Clinical curative effect

心血管急癥的臨床治療中，包括采用藥物治療和其他的治療并且將其進(jìn)行循序漸進(jìn)、有針對(duì)性的描述，給出合適的治療措施，其中主動(dòng)脈夾層是由于患者的內(nèi)膜局部出現(xiàn)了撕裂現(xiàn)象，而且遇見(jiàn)比較強(qiáng)有力的沖擊，會(huì)將內(nèi)膜慢慢的進(jìn)行剝離、擴(kuò)展，最后導(dǎo)致了在患者的動(dòng)脈內(nèi)形成了真、假兩腔。這才導(dǎo)致發(fā)生了撕裂樣疼痛癥狀。人體的主干血管就是主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)的壓力會(huì)直接作用于主動(dòng)脈，具有非常大的血流量，內(nèi)膜層一旦撕裂，治療不及時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致破裂不斷增大，同時(shí)也增加了死亡率[1]。主動(dòng)脈夾層是由于患者的血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜的裂口，并且進(jìn)入到了主動(dòng)脈壁，使得正常的主動(dòng)脈壁出現(xiàn)了分離，這種現(xiàn)象是主動(dòng)脈疾病的常見(jiàn)疾病之一?；颊叩呐R床表現(xiàn)可以在實(shí)際情況下表現(xiàn)出不同的癥狀，這種疾病一般發(fā)病比較突然，病情發(fā)展比較迅速，急性期的患者病死率極高，如果得不到及時(shí)的治療，24 h內(nèi)的病死率高達(dá)21%。因此，該文為了可以提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的治療效果，特方便選取2012年3月—2016年10月該院收治的心血管急癥主動(dòng)脈夾層的患者30例進(jìn)行治療并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的心血管急癥主動(dòng)脈夾層的患者30例，其中包括男性患者21例，女性9例，年齡42～75歲，平均年齡（56.2+2.3）歲。所有患者的臨床癥狀表現(xiàn)為胸腹痛、腰背痛、撕裂樣疼痛、血壓不穩(wěn)定等。其中有16例患者都有高血壓病史；21例患者在勞累或者是動(dòng)態(tài)時(shí)發(fā)病、剩余9例是在休息或者是靜態(tài)時(shí)發(fā)病。對(duì)30例患者都進(jìn)行彩色Doppler超聲檢查，對(duì)于疑似的患者采取CT、MRI進(jìn)一步檢查進(jìn)行確診。30例患者中，Ⅰ型的有10例，Ⅱ型的有8例，Ⅲ型的有12例。endprint

1.2 方法

對(duì)所有患者都進(jìn)行保守治療，首先給患者使用鎮(zhèn)靜藥物、止痛藥物以及降壓藥物的治療，其中采用嗎啡、度冷丁、地西泮等對(duì)患者起到鎮(zhèn)靜、止痛的作用；采用硝普鈉、單硝酸異山梨酯靜脈滴注來(lái)幫助患者緩解血壓，并且根據(jù)患者血壓的變化情況來(lái)調(diào)整用藥劑量，但是在6 h內(nèi)患者的血壓值應(yīng)該控制在（100～110/60～70 mmHg）；對(duì)患者口服倍他樂(lè)克來(lái)控制心率（60～80次/min）；患者的血壓保持正常后加服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者是血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等來(lái)維持血壓，控制心率，將患者的血壓和心率控制在正常值范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

采取藥物保守治療的20例患者中15例好轉(zhuǎn)出院，5例出現(xiàn)了夾層破裂出血導(dǎo)致患者死亡；剩余患者中實(shí)施介入治療的有5例，經(jīng)過(guò)治療情況都好轉(zhuǎn)出院；實(shí)施手術(shù)治療的患者有5例，手術(shù)后好轉(zhuǎn)出院的有4例，剩余1例死亡。

3 討論

人體中最為主要的血管主干就是主動(dòng)脈，正常人的體內(nèi)動(dòng)脈血管是由內(nèi)膜、中膜、外膜組成的，其緊密結(jié)合，血液的流通三者共同承擔(dān)。動(dòng)脈夾層內(nèi)出現(xiàn)的撕裂現(xiàn)象遇見(jiàn)比較強(qiáng)的血流量沖擊，就會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜剝離、擴(kuò)展，最終在患者的動(dòng)脈內(nèi)形成真假兩腔，患者才會(huì)產(chǎn)生疼痛。破口所在的動(dòng)脈位置，導(dǎo)致患者的全身都會(huì)累及到夾層，而主動(dòng)脈夾層是比較常見(jiàn)也是比較兇險(xiǎn)的。由于主動(dòng)脈的中膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常以及血流動(dòng)力學(xué)之間的異常之間的相互作用導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。人體的主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)一旦出現(xiàn)異常，主動(dòng)脈開(kāi)裂的可能性就比較大，發(fā)生這種現(xiàn)象的常見(jiàn)的因素有馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等?；颊咦陨淼难鲃?dòng)力學(xué)如果改變，也會(huì)使動(dòng)脈壁損傷，高血壓的癥狀就是導(dǎo)致這種癥狀的主要因素[2]。凡是主動(dòng)脈夾層患者都存在高血壓的現(xiàn)象，采取有效的手段控制血壓的正常對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后都有著不可避免的影響。目前臨床上開(kāi)展比較多的無(wú)創(chuàng)性的檢查就是超聲心動(dòng)圖，這種技術(shù)不僅操作簡(jiǎn)便，而且速度比較快，還能讓患者不用換位置在床旁邊就可操作完成，可以比較好的反映出分離的內(nèi)膜、真腔、假腔和附壁的血栓[3]。而采用螺旋CT可以清楚的識(shí)別頭臂的肝血管的具體情況，特別是對(duì)降主動(dòng)脈夾層逆行撕裂累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的成像比較清晰。對(duì)于主動(dòng)脈夾層的患者在早期的治療關(guān)鍵就是藥物，患者已經(jīng)診斷，應(yīng)該立即進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，并且要嚴(yán)格的臥床休息，對(duì)患者的生命體征以及病情的變化應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)控，并對(duì)癥治療[4]。臨床上對(duì)于這種疾病的診斷通常會(huì)采用CT血管造影、磁共振檢查、直接的數(shù)字剪影血管造影檢查等。臨床上治療主動(dòng)脈夾層的主要辦法包括保守治療、介入治療、外科手術(shù)治療。這些治療辦法中，腔內(nèi)介入修復(fù)技術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層的有一個(gè)有效的治療辦法，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷性，增加了安全性。這種疾病的受累部位和范圍不同，因此臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣，主動(dòng)脈夾層的患者首發(fā)的臨床癥狀往往是疼痛，患者突感劇痛，而且呈現(xiàn)出撕裂樣，會(huì)突然之間有大汗淋漓，暈厥以及嘔吐的現(xiàn)象，而且一直持續(xù)性的疼痛。患者還會(huì)出現(xiàn)休克的癥狀，急性期的主動(dòng)脈夾層會(huì)導(dǎo)致1/3的患者有出汗、臉色蒼白、四肢的皮膚出現(xiàn)濕冷、呼吸比較急促、血壓出現(xiàn)異常等現(xiàn)象。

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道稱(chēng)[5]目前這種疾病患者中最為年輕的只有13歲。臨床醫(yī)學(xué)將這種疾病其進(jìn)行了分類(lèi)，臨床上應(yīng)用比較廣泛的是DeBakey教授等[3]1965年提出的三型分類(lèi)法。主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈屬于Ⅰ型；主動(dòng)脈基層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈屬于Ⅱ型；主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈屬于Ⅲ型，如果向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型；向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。1970年，Stanford大學(xué)的Daily教授等[6]提出的主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口的位置進(jìn)行分類(lèi)的另一種方法，Stanford A型：和DeBakeyⅠ型和Ⅱ型比較相似，Stanford B型：和DeBakeyⅢ型比較相似。人體的主干血管就是主動(dòng)脈，心臟跳動(dòng)的壓力直接來(lái)自于主動(dòng)脈，血流量比較大，內(nèi)膜層一旦出現(xiàn)撕裂現(xiàn)象，且治療不及時(shí)，就會(huì)增加破裂的幾率，相應(yīng)的增加死亡率。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[7]，如果患者一旦發(fā)病，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60%～70%之間。因此，患者一旦發(fā)病，就應(yīng)該積極的進(jìn)行有效的治療。隨著科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也在不斷的更新進(jìn)步，再加上醫(yī)務(wù)人員對(duì)主動(dòng)脈夾層的重視度，使得主動(dòng)脈夾層的檢出率也得到了增加。由于主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀比較多樣化、也及其的復(fù)雜，患者在發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層時(shí)，病變所累及的范圍會(huì)有所不同，患者出現(xiàn)疼痛的位置也不一樣，臨床上可表現(xiàn)為腹痛、便血、嘔吐、短暫的腦缺血等，再加上急診的醫(yī)生在心血管方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不達(dá)標(biāo)，認(rèn)知的程度不夠，對(duì)病情的了解比較少，警惕性較低就會(huì)容易產(chǎn)生誤診或者是漏診的現(xiàn)象[8]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層分離和血腫擴(kuò)張的比較主要的因素是由于左室射血的速率和外周動(dòng)脈壓造成的，采用β受體阻滯劑可以有效的降低心肌的收縮力以及左室射血的速率，根據(jù)患者的耐受能力使用最大的劑量，將患者的心率控制在60～70次/min，對(duì)于一些不適合使用β受體阻滯劑的患者可以對(duì)其采用鈣離子拮抗劑進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)檢查合并有高血壓主動(dòng)脈夾層的患者可以采用硝普鈉進(jìn)行靜脈滴注等一些效果比較好的降壓藥物進(jìn)行治療，使其收縮壓可以快速的降至100～120 mmHg，等到患者的病情比較穩(wěn)定后將其改為口服降壓藥物，并且采取相應(yīng)的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，幫助穩(wěn)定患者的病情發(fā)展。

綜上所述，心血管急癥中最為嚴(yán)重的病癥之一就是主動(dòng)脈夾層，這種疾病臨床表現(xiàn)比較多樣化，病情來(lái)勢(shì)比較兇險(xiǎn)。因此，一定要不斷的加強(qiáng)臨床的早期診斷，掌握疾病的臨床特征，對(duì)患者及時(shí)的進(jìn)行救治，在采用藥物治療的基礎(chǔ)上還應(yīng)該對(duì)可以進(jìn)行手術(shù)的患者采用主動(dòng)脈置換術(shù)或者是主動(dòng)脈內(nèi)帶膜支架置入術(shù)等進(jìn)行治療，而且應(yīng)該對(duì)患者的血壓進(jìn)行嚴(yán)格的控制，提高對(duì)疾病的觀察效率，使并發(fā)癥的發(fā)生率降低，大大減少急性期患者的死亡率，有效的延長(zhǎng)了患者的壽命。

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（收稿日期：2017-06-21）endprint