區(qū)域性協(xié)同胸痛中心對急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治時間及短期預后的影響

陳國欽 李健豪 張穩(wěn)柱 梁嘉永 張在勇 雷漢東 宋明才

區(qū)域性協(xié)同胸痛中心對急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治時間及短期預后的影響

陳國欽 李健豪 張穩(wěn)柱 梁嘉永 張在勇 雷漢東 宋明才

目的 探討具有地區(qū)特色的區(qū)域性協(xié)同胸痛中心對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治時間及短期預后的影響。方法 入選廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院在胸痛中心運行前后18個月收治的診斷STEMI并行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者，共372 例，按時間先后順序分院內(nèi)綠色通道組156例，胸痛中心組216例。比較兩組患者總?cè)毖獣r間、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（FMC）時間，F(xiàn)MC-球囊擴張（FMC2B）時間，就診-球囊擴張（Door-to-Balloon，D2B）時間以及住院病死率、PCI次日心力衰竭發(fā)生率、冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）時間、住院時間。結(jié)果 院內(nèi)綠色通道組和胸痛中心組患者發(fā)病至FMC時間分別占總?cè)毖獣r間61.7%，62.0%。胸痛中心組患者總?cè)毖獣r間［（281.0±102.7）min比（365.2±115.6）min，P=0.016］、發(fā)病至 FMC 時間［（174.3±97.5）min比（225.4±104.6）min，P=0.037］、FMC2B［（106.7±61.2）min 比（139.8±75.7）min，P=0.042］、D2B［（75.2±45.4）min比（102.4±53.7）min，P=0.044］、知情同意時間［（5.6±3.2）min比（16.9±12.8）min，P=0.004］與院內(nèi)綠色通道組比較均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義。與院內(nèi)綠色通道組比較，胸痛中心組總?cè)毖獣r間平均減少了84.2 min，其中發(fā)病至FMC時間平均減少了51.1 min，F(xiàn)MC2B平均減少了33.1 min。胸痛中心組患者FMC2B（70.8%比34.6%，p＜0.001）及D2B達標率（75.9%比40.4%，p＜0.001）顯著高于院內(nèi)綠色通道組，，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者在住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義。胸痛中心組患者在PCI次日心力衰竭發(fā)生率與院內(nèi)綠色通道組比較明顯降低（13.0%比23.7%，P=0.021），差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但胸痛中心組患者在CCU的監(jiān)護時間比院內(nèi)綠色通道組縮短［（64.3±13.7）min比（92.6±15.7）min，P=0.043］，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 建立規(guī)范的區(qū)域性協(xié)同胸痛中心需要結(jié)合本地區(qū)的特點，能夠縮短STEMI患者FMC2B時間、D2B時間；同時還需完善健康教育宣傳體系等，能夠進一步縮短患者總?cè)毖獣r間、改善患者心功能。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；胸痛中心；首次醫(yī)療接觸

急性心肌梗死患者往往發(fā)病急，病情進展快，甚至容易發(fā)生猝死，搶救需分秒必爭，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction．STEMI）患者。建立胸痛中心快速鑒別胸痛患者、及時準確診斷，快速分診和轉(zhuǎn)運，盡快再灌注治療是提高STEMI患者搶救成功率的最有效手段之一［1］。國內(nèi)胸痛中心剛剛起步，各地胸痛中心結(jié)合區(qū)域特點，各有特色。番禺區(qū)地處廣州南部，建立了覆蓋全區(qū)所有基層醫(yī)院的區(qū)域性協(xié)同胸痛中心，按標準化診治流程，對STEMI患者實現(xiàn)了院前診斷和快速轉(zhuǎn)診方案，大大提高了區(qū)域內(nèi)STEMI的救治水平。現(xiàn)對胸痛中心模式運行前后廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院STEMI患者的救治情況進行比較，為建立適合市縣級區(qū)域協(xié)同性的胸痛中心模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

胸痛中心于2015年5月1日開始運行。本研究入選廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院在胸痛中心運行前后18個月收治的診斷STEMI并且行直接經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者。排除標準：（1）院前溶栓后再通患者；（2）發(fā)病超過24 h且無胸痛或無血流動力學紊亂者。入選患者按時間先后順序分為院內(nèi)綠色通道組為胸痛中心運行前18個月（2013年11 月1日至2015年4月30日）的患者；胸痛中心組為胸痛中心運行后18個月（2015年5月1日至2016 年10月31日）的患者。

1.2 研究方法

院內(nèi)綠色通道組按醫(yī)院常規(guī)急診救治流程，患者由急診科分診接診，在急診室完成各項檢查，包括心電圖，心電圖表現(xiàn)為心肌梗死，即刻請心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診，確診后經(jīng)由家屬或患者本人簽署同意書，一鍵啟動導管室，完成直接PCI術(shù)后再收入冠心病重癥監(jiān)護室（CCU）治療。對于首診于非PCI醫(yī)院的患者，轉(zhuǎn)診流程是由首診單位電話聯(lián)系番禺中心醫(yī)院急診科后，由番禺中心醫(yī)院派出救護車轉(zhuǎn)送患者，患者轉(zhuǎn)診后再按綠色通道流程完成PCI手術(shù)。

胸痛中心組在胸痛中心運行基礎(chǔ)上對各區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療單位急診（包括PCI醫(yī)院及非PCI醫(yī)院）治療流程進行規(guī)范，建立覆蓋全區(qū)域的協(xié)同胸痛救治網(wǎng)絡(luò)；胸痛患者院前完成心電圖，并通過“飛救”系統(tǒng)實時傳輸或胸痛中心微信群傳輸心電圖至胸痛中心值班專家，專家遠程給予診斷及治療方案，擬行直接PCI者同時啟動院前術(shù)前準備及知情同意、快速轉(zhuǎn)運，并一鍵啟動導管室；通過全程記錄重要時間點及事件，對整個救治流程進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)控，以盡可能地減少患者在急診室的滯留時間。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：兩組患者總?cè)毖獣r間（患者從持續(xù)胸痛到球囊擴張時間），發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）時間（患者從持續(xù)胸痛到首次醫(yī)療接觸時間），F(xiàn)MC-球囊擴張（FMC-to-Balloon，F(xiàn)MC2B）時間（患者從首次醫(yī)療接觸到球囊擴張時間），就診-球囊擴張（Door-to-Balloon，D2B）時間（患者從掛號就診到球囊擴張時間），知情同意時間（醫(yī)生開始進行手術(shù)知情告知到患者家屬簽字同意的時間）。短期預后主要觀察：住院病死率、PCI次日心力衰竭、CCU時間及住院時間。PCI次日心力衰竭：用Killip 心功能分級方法評估在PCI次日心功能為Ⅱ級及以上。FMC2B時間＜120 min為FMC2B達標，D2B時間＜90 min為D2B達標［2］。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

本研究共納入372 例患者，其中院內(nèi)綠色通道組156例，年齡23～81歲；胸痛中心組216例，年齡28～84歲。胸痛中心組吸煙患者比例少于院內(nèi)綠色通道組，發(fā)病前服用抗血小板藥物患者比例高于院內(nèi)綠色通道組，但差異均無統(tǒng)計學意義；兩組患者其他臨床資料包括年齡、性別、既往病史（心肌梗死、高血壓病、糖尿?。illip 心功能I級及罪犯血管情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者救治流程時間節(jié)點比較

院內(nèi)綠色通道組和胸痛中心組患者發(fā)病至FMC時間分別占總?cè)毖獣r間61.7%，62.0%。胸痛中心組患者總?cè)毖獣r間［（281.0±102.7）min比（365.2±115.6）min，P=0.016］、發(fā)病至 FMC 時間［（174.3±97.5）min 比（225.4±104.6）min，P=0.037］、FMC2B［（106.7±61.2）min 比（139.8±75.7）min，P=0.042］、D2B［（75.2±45.4）min 比（102.4±53.7）min，P=0.044］、知情同意時間［（5.6±3.2）min比（16.9±12.8）min，P=0.004］與院內(nèi)綠色通道組比較均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義。與院內(nèi)綠色通道組比較，胸痛中心組總?cè)毖獣r間平均減少了84.2 min，其中發(fā)病至FMC時間平均減少了51.1 min，F(xiàn)MC2B平均減少了33.1 min。胸痛中心組患者FMC2B（70.8%比34.6%，p＜0.001）及D2B達標率（75.9%比40.4%，p＜0.001）均顯著高于院內(nèi)綠色通道組，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 兩組患者短期預后及住院時間比較

兩組患者在住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義。院內(nèi)綠色通道組4例死亡，其中1例術(shù)后心臟破裂，1例術(shù)中無復流心室顫動，2例術(shù)后嚴重心力衰竭；院內(nèi)綠色通道組6例死亡，其中2例心臟破裂，2例心室顫動，2例術(shù)后嚴重心力衰竭。胸痛中心組患者在PCI次日心力衰竭發(fā)生率顯著低于院內(nèi)綠色通道組（13.0%比23.7%，P=0.021），差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但胸痛中心組患者在CCU的監(jiān)護時間顯著少于院內(nèi)綠色通道組［（64.3±13.7）min比（92.6±15.7）min，P=0.043］，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表1 兩組患者臨床資料比較

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾生活水平明顯提高，心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致了我國心血管病的發(fā)病率持續(xù)增加。目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，已成為重大的公共衛(wèi)生問題［3］。盡管直接行PCI是STEMI的首選治療方式已得到大家共識，并且全國直接PCI數(shù)量逐年增加，但2002年至2014年我國急性心肌梗死的死亡率總體呈上升趨勢［3］。STEMI患者及即時行直接PCI治療，就診時間延遲或其他原因?qū)е轮苯覲CI時間延遲等，未在最佳時間窗內(nèi)開通罪犯血管，缺血心肌未及時再灌注，是臨床亟待解決的問題。

減少再灌注時間延誤是STEMI患者治療的關(guān)鍵，建立胸痛中心模式在國外的臨床實踐中已取得巨大成功，很好地促進院前急救、院內(nèi)急診與心血管介入團隊之間的合作，使患者再灌注時間明顯縮短，改善患者預后［1］。近年來，胸痛中心模式在我國受到重視，并快速發(fā)展，《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］明確指出建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC2B的有效手段，對于首診可開展直接PCI的醫(yī)院，要求D2B時間＜90 min，對首診不能開展直接PCI的醫(yī)院，要求FMC2B時間＜120 min。但在臨床實踐中卻與指南的要求仍有一定的差距，各地區(qū)醫(yī)院的心臟中心還在不斷探索適合本地區(qū)的胸痛中心運行模式。

番禺區(qū)根據(jù)自身行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置的特點，2015年5月建立了番禺區(qū)特色的區(qū)域協(xié)同胸痛中心并開始運行，因地制宜地采用“2+X區(qū)域協(xié)同模式”稱之為“番禺胸痛中心模式”，即在衛(wèi)生局統(tǒng)籌下，建立覆蓋全區(qū)所有30余家基層醫(yī)院及社區(qū)服務中心的區(qū)域協(xié)同胸痛中心。番禺胸痛中心不但是PCI醫(yī)院與非PCI醫(yī)院協(xié)同合作，還有兩家PCI醫(yī)院之間的協(xié)同合作，每天安排兩家醫(yī)院的專家值班，最大程度保證了上傳心電圖得到快速診斷，避免了由于導管室占用或等候床位等原因造成患者再灌注時間的延誤；獨立“120”指揮系統(tǒng)能夠及時把需要轉(zhuǎn)院的患者快速轉(zhuǎn)運；多種心電圖傳輸模式，以微信群為主，“飛救”系統(tǒng)為輔，能夠有效互補。區(qū)域內(nèi)首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)胸痛患者，5 min內(nèi)完成首份心電圖檢查，將病史及心電圖上傳至番禺胸痛中心的微信群，由值班專家盡快作出判斷，若符合ST段抬高型心肌梗死，專家指導院前救治，并由首診醫(yī)院派出救護車轉(zhuǎn)送患者到達PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運的原則按照“就近轉(zhuǎn)運、導管室可用、患者意愿以及主班優(yōu)先”轉(zhuǎn)運患者，保證患者能夠最快速度到達PCI醫(yī)院，并盡快開通阻塞血管。由于結(jié)合了本地區(qū)的特點，番禺胸痛中心運行后最大限度減少了心肌梗死患者再灌注的時間延誤。

表2 兩組患者救治流程時間節(jié)點比較

表3 兩組患者短期預后及住院時間比較

STEMI患者再灌注時間延誤可分為院內(nèi)延誤及院外延誤?；颊咴簝?nèi)時間延誤是指D2B時間，從本研究結(jié)果看出，胸痛中心組平均D2B時間為（75.2±45.4）min，與院內(nèi)綠色通道組（102.4±53.7）min比較有明顯縮短，表明盡管多年來本院一直堅持實施院內(nèi)綠色通道，但胸痛中心運行后，院內(nèi)時間延誤仍還能夠進一步減少。本研究中約有1/2的患者首診于未能開展直接PCI的醫(yī)院，F(xiàn)MC2B更能準確反映本地區(qū)的所有患者在就診后的時間延誤，胸痛中心組FMC2B為（106.7±61.2） min，比院內(nèi)綠色通道組（139.8±75.7） min明顯縮短。胸痛中心運行后所有患者的FMC2B、D2B達標率分別達到70.8%、75.9%，比院內(nèi)綠色通道組明顯提高，與其他胸痛中心研究報道結(jié)果基本一致［5］。

目前研究大部分致力于減少FMC2B時間、D2B時間［5］，還有研究提出院前心電圖、患者家庭至PCI中心中位距離、發(fā)病時意識，文化程度等多種因素與FMC2B時間相關(guān)性［6-7］。而本院建立胸痛中心時就提出應該重點關(guān)注總?cè)毖獣r間，盡一切可能縮短總?cè)毖獣r間才是胸痛中心運行的目的。本研究通過對院外、院間、院內(nèi)可能造成時間延誤的各個流程進行重建，實現(xiàn)了院前急救、急診醫(yī)師與心血管介入團隊的無縫銜接，使患者的總?cè)毖獣r間減少了84.2 min。本院在院內(nèi)綠色通道建設(shè)中，就已體會到由于患者方面因素導致再灌注延誤是主要原因，其中主要是就診延遲及知情同意延誤。從本研究中可看出，兩組患者從發(fā)病至FMC時間占總?cè)毖獣r間都超過60%，這是導致再灌注時間延誤的主要原因，胸痛中心應該在患者如何提早FMC給予更多關(guān)注。番禺胸痛中心在實施過程中，充分利用了地方電視臺、報紙、公益廣告等各種媒體，開展了多種形式的胸痛健康教育。同時也由于患者及家屬對心肌梗死及治療手段的不斷認識，知情同意時間也較前明顯縮短，醫(yī)師在明確診斷后能夠更加快速啟動導管室。

本研究兩組的住院病死率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。但在本研究中同時觀察到，胸痛中心組在PCI次日心力衰竭比院內(nèi)綠色通道組明顯減少，而且患者在CCU的監(jiān)護時間比院內(nèi)綠色通道組明顯縮短。盡管患者在CCU的監(jiān)護時間有多種因素影響，但患者早期實現(xiàn)心肌再灌注，改善心功能是其中最主要的因素。由于研究條件所限，本研究的結(jié)論尚需大樣本的隨機對照研究證實。在實踐中體會到需要充分利用各種資源，才能建設(shè)適合本地區(qū)的胸痛中心，這是STEMI患者救治的有效手段；規(guī)范的胸痛中心不但能夠縮短D2B時間、FMC2B時間，更要關(guān)注提前FMC，才能更有效地縮短總?cè)毖獣r間。

［1］ 向定成， 秦偉毅， 周民偉．胸痛中心建設(shè)規(guī)范與實踐.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013 :237-240.

［2］ 秦偉毅，錢洪津，周偉梁，等．胸痛中心對ST段抬高型心肌梗死急診介入治療的影響．中國老年學，2013，33（15）：3583-3586．

［3］ 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要.中國循環(huán)雜志，2016，31（6）:521-528.

［4］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

［5］ 向定成，段天兵，秦偉毅，等.建立規(guī)范化胸痛中心對直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者進門-球囊擴張時間及預后的影響.中華心血管病雜志，2013，41（7）：568-571.

［6］ Mumma BE， Kontos MC， Peng SA， et al. Association between prehospital electrocardiogram use and patient home distance from the percutaneous coronary intervention center on total reperfusion time in ST-segment-elevation myocardial infarction patients: a retrospective analysis from the national cardiovascular data registry.Am Heart J， 2014，167（6）:915-920.

［7］ 陳文明，郭金成，柳子靜，等.ST段抬高心肌梗死首次醫(yī)療接觸-梗死相關(guān)動脈開通時間達標情況及影響因素.中國介入心臟病學雜志，2016，24（6）：316-319.

Impacts of the regional cooperative chest pain center on the therapeutic time and the short term outcome of patients with ST segment elevated myocardial infarction

CHEN Guo-qin，LI Jian-hao，ZHANG Wen-zhu，LIANG Jia-yong，ZHANG Zai-yong，LEI Han-dong，SONG Ming-cai.
Department of Cardiology，Guangzhou Panyu Central Hospital， Cardiovascular Institute of Guangzhou Panyu District，Guangzhou 511400，China

Objective To investigate the impact of the regional cooperative chest pain center（CPC）on therapeutic time and short term outcome after primary percutaneous coronary intervention（PCI） of patients with ST segment elevated myocardial infarction. Methods 372 patients with ST segment elevated myocardial infarction were enrolled in the study who had

were operated primary PCI 18 months before and after the regional cooperative CPC was set up. There were 156 patients in the green channel group before the setup of CPC and 216 patients in the CPC group. Total ischemia time，f i rst medical contact （FMC）time，F(xiàn)ML-to-balloon （FMC2B） time，door-to-balloon （D2B） time， hospital mortality rates，cardiac failure rates on the next day after PCI，length of CCU stays and hospital stays were compared between the two groups. Results Compared to the green channel group，total ischemia time［（281.0±102.7）min vs. （365.2±115.6）min，p＜0.05］， FMC time［（174.3±97.5）min vs.（225.4±104.6）min，p＜0.05］，F(xiàn)MC2B time［（106.7±61.2）min vs. （139.8±75.7）min，p＜0.05］and D2B time［（75.2±45.4）min vs.（102.4±53.7）min，p＜0.05］of the CPC group were signif i cant shorter. The rates of reaching the standard of FMC2B time （70.83% vs. 34.62%，p＜0.001） and D2B time （75.93% vs. 40.38%，p＜0.001）were signif i cantly higher in the CPC group. Cardiac failure rates on the next day after PCI was lower in the CPC group（14.35% vs. 23.72%，P=0.021），and CCU stays was shorter［（64.3±13.72）h vs. （92.6±15.65）h，P=0.043］. Conclusions Establishment of a standardized regional cooperative CPC requires combination and consideration of the characteristics of local resources FMC2B time and D2B time of STEMI patients can be shorten by a standardized CPC lending to further shortening of total ischemia time and improvement in cardiac function.

Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Chest pain center； First medical contact

R542.22

Correspond author： GONG Ming-cai， Email：1244919048@qq.com

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 007

廣東省科技廳立項（2013B021800048）；廣東省醫(yī)學科研基金立項（2014172）

511400 廣東廣州，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 廣州市番禺區(qū)心血管病研究所

宋明才，Email：1244919048@qq.com

2017-02-02）