經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療致頸部血腫1例

徐承義 劉成偉 吳明祥 宋丹 彭劍 嚴(yán)亞林 蘇

· 病例報(bào)告 ·

經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療致頸部血腫1例

橈動(dòng)脈入徑；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；并發(fā)癥；頸部血腫

1 臨床資料

患者 女，78歲，身高158 cm，體重65 kg。因“反復(fù)胸痛5個(gè)月，加重5 h”于2014年8月11日入住武漢亞洲心臟病醫(yī)院?；颊呷朐呵?個(gè)月反復(fù)發(fā)作胸痛，位于心前區(qū)，性質(zhì)為悶痛，癥狀嚴(yán)重時(shí)向左上肢放射，多在日間發(fā)病，活動(dòng)后易發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解。入院前5 h再發(fā)胸痛，部位、性質(zhì)同前，持續(xù)不緩解。既往有高血壓病、2型糖尿病、缺血性卒中病史，長期服用阿司匹林（100 mg，每日1次）、培哚普利（4 mg，每日1次），格列齊特（30 mg，每日2次），血壓維持在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），空腹血糖一般在7～9 mmol/L。入院體格檢查：脈搏79 次/min，血壓158/92 mmHg；頸靜脈無充盈、怒張，頸部未聞及血管雜音；心肺以及腹部查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征；雙下肢無水腫。急診查心電圖示：竇性心律，前壁導(dǎo)聯(lián)r波進(jìn)展不良，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并T波倒置（圖1）。心臟彩超示：左心室飽滿（舒張期前后徑5.3 cm），前間隔、左心室前壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心尖部見3.2 cm×2.1 cm無運(yùn)動(dòng)區(qū)，左心室射血分?jǐn)?shù)43%。主要臨床診斷：急性ST段抬高型前壁心肌梗死。按直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)前準(zhǔn)備完善后行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查示：雙支血管病變（圖2）?？紤]病變復(fù)雜，急診冠狀動(dòng)脈造影后未處理血管病變，擬擇期行PCI術(shù)。

治療上給予拜阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素抗栓等治療?；颊呒毙孕募」Ｋ篮箢l繁發(fā)作心絞痛，為控制癥狀，于冠狀動(dòng)脈造影后15 h置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）并再次送導(dǎo)管室行PCI術(shù)。經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑，經(jīng)7 Fr橈動(dòng)脈鞘管送入親水涂層超滑鋼絲（泰爾茂）至升主動(dòng)脈根部，鋼絲走行途中顯示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈迂曲。經(jīng)超滑鋼絲送7 Fr EBU 3.5指引導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部左冠狀竇，撤出超滑鋼絲，多次調(diào)整指引導(dǎo)管均難以至左主干開口，撤出指引導(dǎo)管。更換指引導(dǎo)管為7 Fr JL 3.5短頭，成功調(diào)整指引導(dǎo)管至左主干開口，同軸性好。經(jīng)指引導(dǎo)管繼續(xù)完成PCI術(shù)，在血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下依次于前降支中段、近段、近段至左主干開口置入3枚藥物洗脫支架（Firebird支架，上海微創(chuàng)公司），依次為2.5 mm×29 mm，3.0 mm×29 mm，4.0 mm×23 mm（圖3）。

撤出指引導(dǎo)管后患者訴右側(cè)肩背、頸部疼痛，程度劇烈，伴呻吟。術(shù)后患者將送心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）。復(fù)查心電圖、心臟超聲，結(jié)果較術(shù)前無動(dòng)態(tài)改變。頸部血管彩色多普勒超聲檢查正常。給予鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，病情惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和循環(huán)衰竭。約于PCI術(shù)后2 h，患者低氧血癥難以糾正，血壓逐步由入CCU時(shí)168/96 mmHg下降至82/58 mmHg，心室率由82 次/min上升至132 次/min，血紅蛋白72 g/L（正常值115～150 g/L），血紅蛋白監(jiān)測見圖4。頸部疼痛考慮病因?yàn)轭i部血腫，血腫壓迫氣道造成呼吸衰竭，急性失血性休克是循環(huán)衰竭主要原因。該患者氣道受壓嚴(yán)重，插管困難，出現(xiàn)心臟驟停，予持續(xù)胸外按壓，隨即置入喉罩行機(jī)械通氣，給氧改善后心電恢復(fù)并逐步穩(wěn)定，停用雙聯(lián)抗血小板治療，撤除IABP并停用普通肝素抗凝，予成分輸血（共輸入懸浮紅細(xì)胞6單位）、補(bǔ)充液體、血管活性藥物等治療維持循環(huán)，并加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，病情逐步改善。病情穩(wěn)定后在可視喉鏡下拔出喉罩，更換為氣管插管行機(jī)械通氣。8月21日在氣管插管下行頸部、胸部CT平掃示右側(cè)頸部血腫（圖5）。8月22日拔除氣管插管，然而拔管4 h后再次因呼吸衰竭二次行氣管插管。8月23日頸部CT示頸部無明顯血腫影像，次日成功拔除氣管插管，并加用氯吡格雷（75 mg，每日1次）。出院前（9月10日）頸部CT示頸部血腫完全吸收，加用阿司匹林（100 mg，每日1次）治療。

2 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI術(shù)所致頸部或縱隔血腫并發(fā)癥比較罕見，發(fā)生率未見報(bào)道。頸部血腫多因親水涂層的超滑鋼絲操作不當(dāng)所致，這種鋼絲通常規(guī)格為長150 cm，直徑0.035 英寸（1英寸=2.54 cm），遇水后非?；瑯O易進(jìn)入分支血管。該病例鎖骨下動(dòng)脈迂曲，導(dǎo)管輸送困難，推測在超滑鋼絲上行過程中誤入頸部血管分支并致末梢損傷，進(jìn)而引起頸部血腫，后經(jīng)CT檢查明確診斷（圖5）。

該患者病情兇險(xiǎn)，血腫壓迫氣道，進(jìn)而引起呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇、氣管插管，屬于致命性血腫，臨床上比較少見。目前經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI術(shù)致頸部血腫并發(fā)癥的研究僅限于個(gè)案報(bào)道。Parikh等［1］報(bào)道，1例84歲冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者經(jīng)左橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈及橋血管造影，術(shù)后4 h出現(xiàn)左頸部疼痛，CT掃描證實(shí)左下咽部至上縱隔、頸部血腫，并發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈的小分支動(dòng)脈有模糊的對(duì)比劑外滲，可疑穿孔，分析原因很可能是由于該患者鎖骨下動(dòng)脈至升主動(dòng)脈迂曲，造影術(shù)中使用親水涂層的超滑鋼絲所致。未停用阿司匹林和氯吡格雷，經(jīng)保守治療后痊愈。Arsanjani等［2］報(bào)道，1例74歲男性患者在經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈支架置入的過程中發(fā)生失血性休克，造影證實(shí)右鎖骨下動(dòng)脈的1個(gè)分支血管——心包橫隔膜動(dòng)脈發(fā)生穿孔大出血，經(jīng)對(duì)癥搶救和彈簧圈栓塞穿孔動(dòng)脈后，患者轉(zhuǎn)危為安。分析原因同樣是由于右鎖骨下動(dòng)脈迂曲，導(dǎo)管輸送困難，使用親水超滑鋼絲導(dǎo)致動(dòng)脈穿孔。因此，建議經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI術(shù)首選普通導(dǎo)絲，遇到血管迂曲不能順利完成操作時(shí)，再更換超滑鋼絲。操作超滑鋼絲時(shí)，應(yīng)全程在X線透視下仔細(xì)進(jìn)行，將導(dǎo)絲頭端始終暴露于透視視野內(nèi)，動(dòng)作輕柔緩慢，確保輸送導(dǎo)絲前行時(shí)在主血管腔內(nèi)，并且沒有阻力。使用260 cm交換鋼絲會(huì)有一定幫助，但務(wù)必固定好鋼絲在升主動(dòng)脈處。

圖1 心電圖示：竇性心律，前壁導(dǎo)聯(lián)r波進(jìn)展不良，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高并T波倒置

圖2 冠狀動(dòng)脈造影圖 A.右冠狀動(dòng)脈近段慢性完全閉塞病變；B.前降支開口至近段、中段重度狹窄；C.回旋支未見嚴(yán)重狹窄

圖3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影顯示支架貼壁良好、無殘余狹窄 A.蜘蛛位；B.頭位

圖4 患者血紅蛋白檢測結(jié)果的動(dòng)態(tài)演變

圖5 頸部、胸部CT影像圖 A .8月21日在氣管插管下行頸部、胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)“右側(cè)頸部軟組織較對(duì)側(cè)顯著腫脹，并見多處血腫”（黃色三角所示為血腫）；B .8月23日頸部CT示“右側(cè)頸部軟組織腫脹顯著改善，無明顯血腫影像”；C. 9月10日頸部CT示“右側(cè)頸部未見腫脹軟組織，血腫完全吸收”

楊偉憲等［3］報(bào)道了8例經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI術(shù)并發(fā)頸部血腫和縱隔血腫，其中2例患者術(shù)后完全停用抗血小板藥物至出院，6例患者不同程度減量或暫停1種抗血小板藥物至出院時(shí)均加用雙聯(lián)抗血小板藥物治療。2例患者使用魚精蛋白中和術(shù)中肝素。所有患者均未應(yīng)用其他止血藥物，也未真正完成輸血治療。所有置入支架的患者均未發(fā)生急性或亞急性支架內(nèi)血栓事件，也無患者需要行外科干預(yù)，表明抗血小板藥物調(diào)整是合理的。因此，建議對(duì)明確診斷血腫的患者停用抗凝或靜脈抗血小板藥物治療，并可根據(jù)凝血功能指標(biāo)，如部分凝血酶原時(shí)間（APTT）或活化凝血時(shí)間（ACT），酌情使用魚精蛋白中和術(shù)中普通肝素。置入支架的患者如出血量不大，可堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板藥物治療；如考慮有活動(dòng)性出血，應(yīng)暫?；騼H使用單一抗血小板藥物治療；嚴(yán)重出血者應(yīng)積極輸血治療和外科手術(shù)干預(yù)；確定無活動(dòng)性出血，可以恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

經(jīng)橈動(dòng)脈入徑PCI術(shù)應(yīng)警惕罕見但較嚴(yán)重的頸部或縱隔血腫并發(fā)癥。操作輕柔、在X線透視下進(jìn)行操作，常規(guī)使用非超滑導(dǎo)絲、遇到極度迂曲的血管改用下肢股動(dòng)脈入徑，都是避免和減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法。此外，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者臨床癥狀，一旦出現(xiàn)持續(xù)性頸部疼痛、胸痛等表現(xiàn)，應(yīng)盡早進(jìn)行頸部、胸部增強(qiáng)CT掃描除外血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。及早診斷，及早對(duì)癥處理，包括補(bǔ)液、控制血壓、調(diào)整抗凝和抗血小板藥物劑量、備血和必要時(shí)輸血、外科手術(shù)等治療，都可能避免更嚴(yán)重后果的發(fā)生。

［1］ Parikh P， Staniloae C， Coppola J. Pain in the neck： a rare complication of transradial cardiac catheterization. J Invasive Cardiol，2013，25（4）：198-200.

［2］ Arsanjani R， Echeverri J， Movahed MR. Successful coil embolization of pericardiacophrenic artery perforation occurring during transradial cardiac catheterization via right radial artery. J Invasive Cardiol，2012，24（12）：671-674.

［3］ 楊偉憲，喬樹賓，劉蓉，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診療并發(fā)縱隔和頸部血腫八例分析.中華心血管病雜志，2014，42（5）：406-412.

R541.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 011

430022 湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

蘇晞，Email：yaxin_suxi@163.com

2017-05-19）