血栓彈力圖用于心肺復(fù)蘇患者凝血功能的評估

閆寒　饒欣

【摘要】 目的：使用血栓彈力圖監(jiān)測心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的凝血和血小板功能，以期及時發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇患者的凝血變化情況，從而指導(dǎo)早期干預(yù)，改善預(yù)后。方法：試驗組納入14例心肺復(fù)蘇患者，于心肺復(fù)蘇后48 h行血栓彈力圖及凝血常規(guī)檢測，同時選取14例健康者為對照組，并對兩組間相關(guān)指標進行對比分析。結(jié)果：試驗組與對照組相比，K時間、APTT和PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），R時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但試驗組MA、FIB為（71.8±3.1）min、（4.5±0.6）g/L，與對照組MA（54.2±2.1）min、FIB（3.2±0.4）g/L比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：患者在心肺復(fù)蘇術(shù)后48 h已存在纖維蛋白原增加和血小板功能亢進，并為心肺復(fù)蘇患者早期應(yīng)用抗血小板藥物提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖； 心肺復(fù)蘇； 凝血功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.021 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）21-0040-02

【Abstract】 Objective：To discover the changes of blood coagulation by using thrombelastography monitoring postoperative blood coagulation and platelet function in patients with cardiopulmonary resuscitation（CPR），so as to guide the early intervention and improve prognosis.Method：14 patients with cardiopulmonary resuscitation（CPR） were included into the experimental group，within 48 hours after CPR，they received thrombelastography and blood coagulation routine detection；at the same time，14 healthy people were set as control group，the correlation index between the two groups were analyzed.Result： The clotting time（K），activated partial blood coagulation time live enzymes（APTT） and plasma prothrombin time（PT） in the two groups had no statistically significant differences（P>0.05），the difference in blood coagulation reaction time（R） of the two groups was statistically significant（P<0.05），but the eventually clotting strength（MA），plasma fibrinogen（FIB） of the experimental group were respectively （71.8±3.1）min，（4.5±0.6）g/L，which were higher than those in the control group which were respectively （54.2±2.1）min，（3.2±0.4）g/L，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：The fibrinogen and platelet function of patients with CPR in 48 hours are increased，and this discovery may provide evidence for the early use of antiplatelet drugs in these patients.

【Key words】 Thrombelastography（TEG）； Cardiopulmonary resuscitation （CPR）； Blood coagulation function

First-authors address：Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061000，China

近年來，對心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的研究已取得了極大的進展，但患者自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）后的預(yù)后并未獲得明顯改善，患者生存率較低[1]。ROSC后出現(xiàn)的缺氧、酸中毒及缺血-再灌注損傷等會引起組織和血管內(nèi)皮細胞損傷，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等嚴重并發(fā)癥。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全血檢測[2]。本研究通過血栓彈力圖和凝血常規(guī)監(jiān)測CPR后48 h內(nèi)患者MA（凝血最終強度）、R（凝血反應(yīng)時間）、K（凝血形成時間），APTT（活化部分凝血活酶時間）、PT（血漿凝血酶原時間）、FIB（血漿纖維蛋白原）變化，探討其水平變化趨勢及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院14例心肺復(fù)蘇患者為試驗組，其中男

9例，女5例；年齡27～59歲，平均（36.1±11.3）歲；體重58～84 kg，平均（72.1±5.2）kg；身高157～176 cm，平均（167.4±6.4）cm；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均（24.9±2.5）kg/m2；心跳驟停原因包括心肌梗死5例，心力衰竭3例，藥物中毒2例，手術(shù)2例，失血性休克2例。同期選取健康者14例為對照組，其中男9例，女5例；年齡26～60歲，平均（42.36±11.4）歲；體重57～85 kg，平均（67.3±8.1）kg；身高156～175 cm，平均（168.5±7.3）cm；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均（23.7±2.2）kg/m2。兩組研究對象的性別、年齡、體重及體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗材料及儀器 血栓彈力圖采用美國血栓彈力圖儀TEG5000，檢測試劑為高嶺土，促進劑為REF6300 Kaolin。凝血常規(guī)采用CLTOP700全自動凝血分析儀檢測。

1.2.2 檢測方法 取0.36 ml血標本加入小燒杯中，將小燒杯置于37 ℃水中，并以45°角旋轉(zhuǎn)，每轉(zhuǎn)持續(xù)10 s；在旋轉(zhuǎn)過程中，纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發(fā)生多聚反應(yīng)，凝血過程開始，凝血塊逐漸形成。通過自由懸針和扭力絲將凝血過程中凝血塊機械阻抗的變化記錄到電腦上，并與時間相對應(yīng)，繪制成圖像，即為TEG[2]。在試驗組患者心肺復(fù)蘇后48 h，采集血樣行血栓彈力圖及凝血常規(guī)檢查。對照組同時使用相同的檢測方法。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組MA（正常值：50～60 mm）、R時間（正常值：6～8 min）、K時間（正常值：10～12 min）、FIB（正常值：2～4 g/L）、APTT（正常值：24～36 s）和PT（正常值：12～16 s）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組在心肺復(fù)蘇后48 h凝血功能基本正常，其K、APTT、PT值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但此時試驗組MA值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），同時凝血常規(guī)中的FIB值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），兩組R值雖然均在正常范圍內(nèi)，但試驗組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

目前對心跳驟停的急診處理方法有心肺復(fù)蘇及心臟電除顫，兩者方法均可恢復(fù)患者的心跳及脈搏。但大部分ROSC的患者中會在數(shù)小時或幾天內(nèi)死亡[3]。心跳驟停患者預(yù)后與ROSC及復(fù)蘇后綜合征有關(guān)。復(fù)蘇后綜合征包括心功能障礙、腦功能障礙及類炎癥反應(yīng)綜合征等，其發(fā)生機制復(fù)雜，凝血系統(tǒng)異常是重要機制之一。復(fù)蘇過程及成功復(fù)蘇后患者的凝血系統(tǒng)被激活，引起微血管內(nèi)血栓形成，誘發(fā)MODS，甚至死亡[4]。

凝血是一系列因子相互作用的復(fù)雜過程，這些因子包括凝血蛋白和纖溶蛋白、抑制劑、激活劑及細胞成分。以往的凝血功能檢查僅可了解凝血過程某個部分，無法了解整個凝血功能。TEG可通過圖形形式，動態(tài)、完整地把凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解過程表現(xiàn)出來，它能全面地檢測和評估凝血因子、血小板功能、纖維蛋白原和纖維蛋白溶解等情況，其攜帶方便，可床旁監(jiān)測，更能及時發(fā)現(xiàn)患者的凝血功能改變，更好地服務(wù)于臨床[5]。

R時間是指血樣置于TEG上，直至第1塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，凝血因子缺乏或使用抗凝劑時延長，而血液高凝時縮短；MA即最大幅度，是指正形成的血凝塊的最大強度及其穩(wěn)定性，與纖維蛋白原及血小板（質(zhì)量、數(shù)量）密切相關(guān)，尤其與血小板的關(guān)系更密切，可了解血小板功能；K時間是指從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需的時間，可了解血凝塊強度達到某一水平的速率，影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑可使其延長。

呼吸心跳驟停導(dǎo)致的缺血缺氧引起血管內(nèi)皮損傷，常常是凝血功能亢進，由于凝血功能受到恢復(fù)自主循環(huán)后給予的亞低溫治療[6-7]、抗凝藥物等多種因素的影響，可能會導(dǎo)致凝血因素的下降，而臨床上多種因素常交織在一起，常規(guī)的凝血指標如APTT、PT等，反映的是凝血過程的某個時刻，不能反映其整體情況，且凝血常規(guī)的檢測需要在常溫下進行[8]，因此臨床治療過程中的干預(yù)措施可能會影響其檢測的準確度，而TEG在了解凝血、纖溶全過程的同時可評估血凝塊形成、血凝塊生成速度等血液指標；另外無須處理血樣，以全血液、血漿、富含血小板的血漿均可作為標本檢測。TEG檢測操作方便，可隨時進行，定性伴定量的結(jié)果，數(shù)值及曲線同時存在，給臨床醫(yī)生直觀系統(tǒng)的數(shù)據(jù)便于分析及研究。有研究發(fā)現(xiàn)，通過動物模型檢測出ROSC后15 min R時間縮短，提示ROSC后可以通過血栓彈力圖快速分析患者的凝血異常，從而能迅速評價患者血液高凝與否的情況[9]。

本試驗中，凝血常規(guī)中的APTT、PT及血栓彈力圖中的R時間、K時間均在正常范圍內(nèi)，提示凝血功能基本正常，但試驗組的FIB與MA已高出正常值，并與對照組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同時筆者發(fā)現(xiàn)試驗組的R時間雖然在正常范圍內(nèi)，但較對照組縮短，且兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)研究顯示ROSC患者可以通過TEG的異常提示組織低灌注，預(yù)測患者預(yù)后[9]。

綜上所述，MA值和FIB值的增高，R時間的縮短，提示試驗組患者血小板功能的亢進，進一步提示其凝血功能的亢進趨勢。因此筆者推測TEG可為心肺復(fù)蘇患者早期應(yīng)用抗血小板藥物提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床用藥治療，或者更換治療方案，臨床參考價值大。endprint

參考文獻

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（收稿日期：2017-03-03）endprint