妊娠晚期縮宮素引產(chǎn)成功的影響因素及其分娩結(jié)局

米 雪 王 欣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京婦幼保健院(100000)

有醫(yī)學(xué)指征的妊娠晚期催引產(chǎn)是保證母嬰安全，有效降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率的有效措施。目前催引產(chǎn)的方法依然采用縮宮素靜脈滴注，縮宮素具有起效快、宮縮強(qiáng)度和頻率易掌控等優(yōu)點(diǎn)。本研究針對影響縮宮素引產(chǎn)成功的因素以及縮宮素持續(xù)使用對分娩結(jié)局的影響進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 對象

2020年8月1日-2020年12月31日在本院住院分娩的初產(chǎn)婦4182例，接受引產(chǎn)的孕婦1346例。選擇其中單胎頭位，經(jīng)評估具有引產(chǎn)指征、可經(jīng)陰道試產(chǎn)、縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)陰性、僅點(diǎn)滴縮宮素引產(chǎn)的產(chǎn)婦293例為研究對象，平均年齡30.8(21～44)歲，平均孕周39.4(37～41)周。

1.2 方法

以濃度0.5:100的縮宮素，4滴/min開始靜脈滴注，逐漸增加滴數(shù)和濃度，至出現(xiàn)規(guī)律宮縮后繼續(xù)滴注縮宮素4h后停液。對次日仍無有效宮縮的產(chǎn)婦，繼續(xù)點(diǎn)滴縮宮素引產(chǎn)，直至臨產(chǎn)。3d未臨產(chǎn)為引產(chǎn)失敗。宮頸評分依據(jù)Bishop評分標(biāo)準(zhǔn)?；钴S期標(biāo)志為宮口擴(kuò)張3cm。是否繼續(xù)使用縮宮素依據(jù)產(chǎn)婦宮縮是否有效(宮腔壓力上升50mmHg，持續(xù)30～40s/3～5min)。

1.3 觀察指標(biāo)

以產(chǎn)婦入院引產(chǎn)作為起點(diǎn)，臨產(chǎn)作為終點(diǎn)，收集孕婦身高、體重、孕前體質(zhì)量指數(shù)、引產(chǎn)前宮頸Bishop評分、是否胎膜早破、縮宮素濃度、有效宮縮4h后宮頸Bishop評分、縮宮素使用天數(shù)、臨產(chǎn)時(shí)間、新生兒體重、分娩方式等信息。本院縮宮素引產(chǎn)過程中，采用100ml乳酸鈉林格液+0.5U縮宮素視為縮宮素濃度(0.5:100)。引產(chǎn)過程中使用輸液泵嚴(yán)格控制縮宮素滴數(shù)(20滴/ml)；以≥10mU/min的縮宮素泵入量設(shè)為高劑量縮宮素，<10mU/min的縮宮素泵入量設(shè)為低劑量縮宮素。有效宮縮為30s/3～5min，強(qiáng)度(+)，或胎心外監(jiān)護(hù)顯示宮腔壓力較基礎(chǔ)壓力上升50mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

293例孕婦年齡(30.8±3.1)歲、分娩孕周(39.4±1.0)周、體質(zhì)量指數(shù)(21.9±5.9)kg/m2、身高(163.6±5.1)cm、孕前體重(57.2±8.6)kg、孕期增重(14.3±4.9)kg，分娩體重(71.2±10.4)kg。引產(chǎn)指征包括宮頸Bishop評分≥6分104例(35.5%)，原發(fā)子宮收縮乏力124例(42.3%)，前列腺素用藥禁忌5例(1.7%)，羊水偏少(5cm≤AFI<8cm)6例(2.0%)，羊水過少(AFI≤5cm)11例(3.6%)，胎頭高浮13例(4.4%)，胎心 監(jiān)護(hù)反復(fù)異常且OCT陰性者26例(8.9%)，胎動減少4例(1.4%)。

2.2 引產(chǎn)成功相關(guān)因素分析

見表1、表2。多因素分析結(jié)果顯示，首日縮宮素引產(chǎn)4h宮頸評分改善情況是陰道分娩成功的影響因素。

表1 縮宮素引產(chǎn)成功相關(guān)單因素分析

表2 縮宮素引產(chǎn)成功多因素分析

2.3 產(chǎn)程中是否繼續(xù)滴注縮宮素分娩結(jié)局的比較

253例孕婦引產(chǎn)成功進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，根據(jù)需要繼續(xù)滴注縮宮素127例，未繼續(xù)滴注126例。繼續(xù)使用組中陰道分娩91例(71.6%)；剖宮產(chǎn)36例(28.4%)，剖宮產(chǎn)指征中包括產(chǎn)時(shí)發(fā)熱16例(44.4%)，相對頭盆不稱13例(36.1%)，胎兒窘迫7例(19.4%)，可疑宮內(nèi)感染1例(2.8%)。未繼續(xù)使用組中陰道分娩85例(67.5%)；剖宮產(chǎn)41例(32.5%)，剖宮產(chǎn)指征包括發(fā)熱10例(24.4%)，胎兒窘迫14例(34.2%)，相對頭盆不稱16例(39.0%)，胎盤早剝1例(2.4%)。兩組剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.53，P=0.469)，僅發(fā)熱比率有明顯差異(χ2=7.67，P<0.05)。

3 討論

眾所周知，決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會心理因素。產(chǎn)道又分為軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道。內(nèi)診是檢查軟產(chǎn)道簡便而常用的方式，而宮頸評估是內(nèi)診檢查可獲得的直觀臨產(chǎn)數(shù)據(jù)。宮頸Bishop評分是常見的宮頸評分方法，可能是目前評估宮頸條件最好的工具，但因個人主觀因素存在差異，評分往往存在小范圍的波動，為了縮小分析誤差，本課題以宮頸評分改善3分為界。研究結(jié)果顯示，有引產(chǎn)指征婦女首日縮宮素引產(chǎn)4h宮頸評分改善是陰道分娩成功的影響因素。既往研究的關(guān)注點(diǎn)多針對不同的引產(chǎn)方式對引產(chǎn)效果的評估，針對同一引產(chǎn)方式研究個體差異因素導(dǎo)致分娩不同結(jié)局的研究少見。而宮頸評分作為內(nèi)診可以輕松獲得臨床數(shù)據(jù)，是鑒定臨產(chǎn)、產(chǎn)程進(jìn)展的關(guān)鍵。本研究證明首日縮宮素引產(chǎn)4h宮頸評分改善可提高引產(chǎn)成功率，同時(shí)可能表示宮頸評分的高低不僅體現(xiàn)宮頸條件，同時(shí)體現(xiàn)了胎兒與產(chǎn)道的情況。

值得注意的是，本研究中初始宮頸評分不是引產(chǎn)成功的影響因素。 2014年一項(xiàng)31 085例病例的meta分析得出類似結(jié)論，即初始宮頸評分不影響主要的分娩結(jié)局[1]。這提示，雖然臨床上，引產(chǎn)前宮頸評分高給了陰道分娩的信心，但與分娩結(jié)局并無明確相關(guān)性。

既往研究表明，胎兒體重與陰道分娩成功率密切相關(guān)。美國一項(xiàng)115 502例分娩的多中心觀察隊(duì)列的二次分析數(shù)據(jù)表明，足月陰道試產(chǎn)婦女中，胎兒出生體重與剖宮產(chǎn)的幾率增加有關(guān)，即使在初產(chǎn)、糖尿病孕婦中，這種關(guān)系仍存在[2]。我國一項(xiàng)符合陰道分娩條件并試產(chǎn)的9240例孕婦研究數(shù)據(jù)顯示，高齡、巨大兒是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的主要原因[3]。本研究中，引產(chǎn)失敗孕婦新生兒平均出生體重較引產(chǎn)成功孕婦大，但不是引產(chǎn)成功的影響因素，可能是由于引產(chǎn)成功原因復(fù)雜，并非單一因素或幾個因素就能夠解釋的。本研究數(shù)據(jù)表明高齡孕婦與適齡孕婦引產(chǎn)成功似乎并無區(qū)別。

圍產(chǎn)期子宮對縮宮素的敏感性增加，但圍產(chǎn)期孕周增加仍不能增加陰道分娩成功率。臨床實(shí)踐中常認(rèn)為在保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，縮宮素濃度越高可以達(dá)到更好得引產(chǎn)效果。但一項(xiàng)納入1295名孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，使用高劑量與較低劑量縮宮素的剖宮產(chǎn)率無明顯差異，反而增加了不必要的胎兒窘迫[4]。另外一項(xiàng)包括2391名孕婦在內(nèi)的meta分析中提到，高劑量縮宮素引產(chǎn)誘導(dǎo)陰道分娩時(shí)間未顯著減少，反而會增加子宮的過度刺激發(fā)生率[5]。 本研究同樣得出類似結(jié)論，在臨產(chǎn)前高濃度縮宮素引產(chǎn)并不能提高引產(chǎn)成功率。臨產(chǎn)后繼續(xù)縮宮素引產(chǎn)不改變剖宮產(chǎn)結(jié)局，但有增加產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)?，縮宮素是否能誘發(fā)宮縮，與產(chǎn)婦體內(nèi)縮宮素受體的表達(dá)相關(guān)，進(jìn)入產(chǎn)程后，是否繼續(xù)使用縮宮素，取決于產(chǎn)婦是否有持續(xù)有效的宮縮，繼續(xù)使用縮宮素的產(chǎn)婦，可能存在潛在的難產(chǎn)因素，因而發(fā)生繼發(fā)宮縮乏力，所以需要外源性縮宮素維持宮縮。故繼續(xù)滴注存在產(chǎn)程長的可能性，但本研究結(jié)果未提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，縮宮素引產(chǎn)首日宮頸評分改善是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。臨產(chǎn)后繼續(xù)使用縮宮素不改變剖宮產(chǎn)結(jié)局。