子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥1例

王沁潔 萬(wàn) 虹 陳德新 陳嘉卿

四川省婦幼保健院(成都，610000)

1 臨床資料

患者，女，28歲，初潮年齡13歲，平素經(jīng)期規(guī)律，3～4d/27～30d，末次月經(jīng)時(shí)間2019年4月23日，偶感痛經(jīng)，經(jīng)量中等，G1P0。因“引產(chǎn)術(shù)后1+月，發(fā)現(xiàn)陰道異物脫出1d”于2019年11月9日入院。1+月前(10月3日)因停經(jīng)23+2周，胎膜早破，胎盤前置狀態(tài)于外院行依沙吖啶羊膜腔穿刺引產(chǎn)術(shù)，10月4日因陰道活動(dòng)性出血，行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)，10月6日患者發(fā)熱，最高體溫39°C，不伴咳嗽咳痰，無(wú)尿頻尿急等不適。白細(xì)胞(WBC)23.13×109/L；中性粒細(xì)胞(NEU)88%；血紅蛋白(HGB) 90 g/L；血小板(PLT)138 ×109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP )108mg/L。陰道分泌物培養(yǎng)提示大腸埃希菌，尿培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、血培養(yǎng)、咽試紙培養(yǎng)均未見(jiàn)明顯異常，考慮宮內(nèi)感染，給予頭孢哌酮、舒巴坦鈉、奧硝唑抗感染治療。10月8日因依沙吖啶引產(chǎn)失敗伴陰道活動(dòng)性出血，行鉗夾術(shù)。10月15日因胎物殘留行清宮術(shù)。10月18日經(jīng)抗炎治療13d后體溫降至正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.91×109/L，NEU 83%，HGB 87 g/L，CRP 28mg/L。復(fù)查彩超:宮腔內(nèi)見(jiàn)多數(shù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，肌壁回聲均勻?；颊咭蟪鲈?。自訴出院后陰道分泌物多，腥臭味，無(wú)明顯腹痛，無(wú)發(fā)熱等不適。14d前外院復(fù)查彩超未見(jiàn)明顯異常。1d前(11月8日)患者感陰道異物脫出，無(wú)陰道流血、腹痛、發(fā)熱、潮熱盜汗等不適，遂于本院就診。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫正常，生命體征平穩(wěn)，內(nèi)外科查體無(wú)特殊，?？撇轶w：陰道內(nèi)見(jiàn)一大小為7cm×3cm贅生物，自宮頸口脫出，質(zhì)軟似肉樣組織，色灰白，表面附著粘稠狀分泌物，伴異味，宮頸完整，子宮大小正常，輕壓痛，雙側(cè)附件未捫及明顯異常。彩超提示：子宮前位，切面形態(tài)正常，大小6.7cm×5.6cm×5.2cm，肌壁回聲均勻，血流正常；宮腔及宮頸管、陰道內(nèi)查見(jiàn)厚3.5cm，稍弱不均回聲，內(nèi)可見(jiàn)線狀強(qiáng)回聲，部分與肌壁分界不清，未見(jiàn)明血流信號(hào)；雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?；盆腔未見(jiàn)游動(dòng)性暗區(qū)。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：宮腔贅生物待診；子宮內(nèi)膜脫落？盆腔炎性疾病。立即給予頭孢美唑抗炎治療，于11月10日在全麻下彩超監(jiān)視下行宮腔贅生物摘除術(shù)見(jiàn)：子宮前位，宮深8cm，于宮頸外口處鉗夾出贅生物，大小17cm×12cm×0.3cm，伴膿血性分泌物自宮腔流出，惡臭，量約10ml，分泌物送培養(yǎng)，贅生物(圖1、圖2，封三)送病檢。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療，并給予芬嗎通促子宮內(nèi)膜修復(fù)。分泌物培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌重度生長(zhǎng)。贅生物病檢結(jié)果為退變的平滑肌組織。11月15日復(fù)查彩超：子宮腔見(jiàn)分離暗區(qū)1.0cm，宮腔另加范圍約2.3cm×1.0cm×1.6cm不均質(zhì)弱回聲，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，故行宮腔鏡檢查+清宮術(shù)。宮腔鏡術(shù)中見(jiàn)圖3(封三)：宮深8cm，宮腔大小正常，宮內(nèi)幾乎無(wú)正常子宮內(nèi)膜組織，僅宮頸內(nèi)口處見(jiàn)少量粉紅色內(nèi)膜，宮腔各壁色均蒼白，表面均欠平整，宮腔下端前壁可見(jiàn)灰白色質(zhì)軟不規(guī)則壞死樣蛻膜樣組織，2cm×1cm×1cm大小，輸卵管開(kāi)口不可見(jiàn)。術(shù)后宮內(nèi)組織病檢結(jié)果提示纖維素樣壞死物。11月16日抗繆勒氏管激素(AMH)檢測(cè)0.31ng/ml?；颊哂?1月17日出院。出院診斷：①不全性子宮壞死；②盆腔炎性疾病；③卵巢功能不全。

2 討論

中孕期胎盤前置狀態(tài)的引產(chǎn)一直是婦產(chǎn)科醫(yī)生棘手的問(wèn)題，UAE應(yīng)用于中孕期胎盤前置狀態(tài)的患者中，能明顯減少引產(chǎn)過(guò)程中的出血量，成功保留子宮。國(guó)外報(bào)道成功率達(dá)85%～95%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道達(dá)91%～100%[2-3]。隨著UAE應(yīng)用日益增多，并發(fā)癥也逐漸引起關(guān)注，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%～51.7%[4]。UAE后對(duì)子宮和卵巢的影響，可能導(dǎo)致生育功能下降。UAE后閉經(jīng)的發(fā)生率為1%～15%[5]；粘連發(fā)生率達(dá)30%，實(shí)施宮腔鏡下分離粘連術(shù)后，僅38.5%的患者月經(jīng)較之前改善，再次妊娠率僅為7.7%[6]。UAE后子宮壞死是一種極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為栓塞后的長(zhǎng)期發(fā)熱、腹痛、分泌物增多，從UAE到診斷子宮壞死平均時(shí)間為21d[7]。Rohilla等[8]報(bào)道2例發(fā)生子宮壞死，其中1例為22歲足月初產(chǎn)婦，順產(chǎn)后發(fā)生難治性產(chǎn)后大出血，行急診UAE，術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱，給予廣譜抗生素治療，發(fā)熱持續(xù)21d后排出球狀肉塊，病檢結(jié)果提示梗塞的平滑肌組織和血栓血管，隨后該患者表現(xiàn)為子宮性閉經(jīng)。另1例與其雷同。本例報(bào)道也極為相似，因胎盤前置狀態(tài)伴出血性行UAE(經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈緩慢推注560um×2、1000um×1明膠海綿顆粒進(jìn)行子宮動(dòng)脈下行支UAE，術(shù)后造影證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支無(wú)顯影，上行支可見(jiàn)，余盆腔血管顯影良好)，術(shù)后第2天出現(xiàn)高熱，經(jīng)抗感染治療，發(fā)熱持續(xù)11d，隨后陰道分泌物增多，于UAE后35d陰道排出質(zhì)軟如肉樣組織，病檢結(jié)果提示退變的平滑肌組織，但該患者既往無(wú)子宮肌瘤病史，引產(chǎn)清宮術(shù)后復(fù)查彩超未見(jiàn)宮腔內(nèi)胎物殘留，故該脫落的平滑肌組織考慮子宮肌層受損。且宮腔鏡術(shù)中見(jiàn)宮腔各壁色蒼白，宮腔內(nèi)幾乎無(wú)正常子宮內(nèi)膜組織，表明子宮內(nèi)膜受損。AMH結(jié)果表明卵巢功能同時(shí)受損，是一過(guò)性還是永久性受損，需動(dòng)態(tài)隨訪AMH值。因此，預(yù)測(cè)該患者即將由于子宮內(nèi)膜及部分子宮肌層受損和卵巢功能受損而出現(xiàn)閉經(jīng)，并由此失去生育能力。

UAE是一種減少子宮出血的有效方法，雖然目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道UAE后嚴(yán)重并發(fā)癥的文章較少，本例并發(fā)癥的發(fā)生給予警示，需嚴(yán)格掌握UAE的適應(yīng)證，特別是對(duì)于有生育要求的婦女，應(yīng)權(quán)衡利弊。UAE后發(fā)生子宮壞死的具體原因，如何預(yù)防UAE后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，需進(jìn)一步的臨床研究。