翁維良治療擴(kuò)張型心肌病經(jīng)驗(yàn)

劉燊仡 于大君

摘要 擴(kuò)張型心肌病屬疑難病，中醫(yī)學(xué)在本病的治療上具有一定優(yōu)勢。導(dǎo)師翁維良教授認(rèn)為本病歸屬中醫(yī)學(xué)“心脹”范疇，發(fā)病的根本原因在于心氣不足。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)心，活血化瘀為治則。確立益氣活血基本方，臨床上根據(jù)陰陽氣血受損之不同加以調(diào)整，靈活應(yīng)用。治療時(shí)重視后天脾胃的調(diào)養(yǎng)，通過補(bǔ)益脾氣，恢復(fù)氣血之生化，助心行血。同時(shí)注重養(yǎng)心安神，安撫被擾之心神。

關(guān)鍵詞 擴(kuò)張型心肌??； @ 翁維良；名老中醫(yī)；臨床經(jīng)驗(yàn)

Abstract Dilated Cardiomyopathy （DCM） is a disease of myocardial systolic blood dysfunction.Traditional Chinese medicine has advantages in the treatment of it.Professor Weng Weiliang believes this disease belongs to the category of “heart expansion” of Chinese medicine，and the etiology lies in heart-qi deficiency.The treatment should be based on replenishing qi and nourishing heart，promoting blood circulation and removing blood stasis.He establishes the basic prescription for supplementing qi and activating blood and uses it frequently according to different situations of yin，yang，qi and blood.He attends to regulate spleen and stomach，restore the blood circulation，activate blood in heart，and tranquilize mind to treat the disease.

Key Words Dilated cardiomyopathy； @ Weng Weiliang； Famous doctor of TCM； Clinical experience

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.038

擴(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy，DCM）是心肌收縮期泵血功能障礙疾病。通常以左心室收縮功能障礙為主要特征，伴心室腔的擴(kuò)大和心肌質(zhì)量的增加，心室收縮功能減退，病情呈進(jìn)行性加重。自然病史的發(fā)展過程中會出現(xiàn)進(jìn)行性的心力衰竭和心臟性猝死[1]。本病病因復(fù)雜，發(fā)病緩慢，臨床上多出現(xiàn)氣急氣促、乏力等表現(xiàn)，初期癥狀不明顯，患者往往在就診時(shí)已有明顯的心臟擴(kuò)大，且大多伴有心力衰竭。為疑難病之屬。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病并沒有特效的治療方法，且預(yù)后較差，大多發(fā)病后5～10年生存率僅30%～40%[2]。而中醫(yī)藥在改善DCM患者的癥狀、穩(wěn)定病情方面存在較大的優(yōu)勢。

導(dǎo)師翁維良教授乃全國名老中醫(yī)傳承博士后指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，從事中醫(yī)臨床工作50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐?，F(xiàn)將其治療DCM經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

翁老認(rèn)為，依本病的病變特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心脹”范疇[3-4]。心脹的論述首見于《靈樞·脹論第三十五》。篇中有云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”?！端貑枴け哉摗分小靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”的描述，一定程度上反映了DCM全心膨大的臨床特點(diǎn)。

對于本病的病因，翁老認(rèn)為本病的病位在心，發(fā)病的根本原因在于心氣不足?！靶闹魃碇}”“脈為血府，以氣為本”。心氣旺盛則血脈運(yùn)行流暢；心氣不足，則血行不暢，血脈瘀阻。心脈痹阻，血運(yùn)不暢，久之則心體脹大?！鹅`樞·本臟》有云“心小則安，邪弗能傷，易傷以憂，心大則憂不能傷，易傷于邪”。提示我們，氣虛為內(nèi)在原因，而外邪侵襲則是病發(fā)的重要原因。《靈樞·脹論第三十五》有云：“黃帝曰：脹者焉生？何因而有？岐伯曰：衛(wèi)氣之在身也，常然并脈，循分肉，行有逆順，陰陽相隨，乃得天和，五臟更始，四時(shí)循序，五谷乃化。然后厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”?！夺t(yī)醇剩義·脹》對其進(jìn)一步論述：“經(jīng)曰：心脹者，煩心短氣，臥不安。心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也”[5]。

可見本病的發(fā)生的根本病機(jī)在于先天稟賦不足，心氣虧虛，無力帥血運(yùn)行，心脈瘀阻，心陰不足，心失所養(yǎng)，漸至心體肥大；心體受損，更易外感六淫之邪，內(nèi)舍于心，心氣耗散，心脈瘀滯，胸陽痹阻而見乏力、心悸、勞累后胸悶氣促、胸痛等癥狀?！把焕麆t為水”（《金匱要略·水氣病脈證并治》），心脈瘀滯日久，則全身血脈瘀滯；氣虛日久可及陽虛，陽氣無以溫煦，津液輸布、代謝失常，生痰成飲，水溢于脈外而成肢體顏面浮腫、胸水、腹水等癥；水濕內(nèi)停，水飲凌心，臨床而見咳逆喘息、甚至咯吐泡沫樣痰等癥狀。本病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)以血瘀為主。

2 辨證論治

翁老認(rèn)為，本病的治療應(yīng)以益氣養(yǎng)心，活血化瘀為治則。益氣之藥，首推生曬參、黃芪?；钛鏊幊＿x用丹參、川芎、紅花、赤芍等?；咎幏剑荷鷷駞?0～15 g、麥冬10～15 g、五味子10～15 g、玉竹10～12 g、黃芪10～15 g、北沙參10～15 g、丹參10～20 g、赤芍10～12 g、紅花10～15 g、川芎10～12 g、郁金10～12 g。

方中以生曬參之甘補(bǔ)元?dú)?；麥冬之苦寒補(bǔ)水源；五味子酸收，益肺生津。黃芪補(bǔ)五臟之虛，為“補(bǔ)氣諸藥之最”[6]，配合生曬參補(bǔ)益心氣；北沙參“甘苦微寒，味淡質(zhì)輕，入脾胃滋陰，又有益氣之功，能補(bǔ)能走”[7]；玉竹甘寒養(yǎng)陰，有臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明其具有改善心肌供血和心肌重構(gòu)的作用[8-9]。而丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金此五味藥集理氣活血、芳香溫通于一體，乃翁老之“冠心3號方”，此方廣泛應(yīng)用于心血管疾病有血瘀表現(xiàn)者[10]。

治療DCM時(shí)，常以此方根據(jù)氣血陰陽虛損的不同加以調(diào)整。

2.1 氣虛氣郁，心脈瘀阻 臨床癥見氣短乏力，胸悶，心悸，活動后氣促氣喘、甚至胸痛，平素性情內(nèi)向或多思憂慮，舌質(zhì)淡暗或紫暗，苔薄白，脈沉澀或沉弦。處方以基礎(chǔ)方中加佛手10～15 g、郁金10～12 g。郁熱重者加蓮子心6～9 g、黃連3～10 g、紫花地丁10～15 g；氣滯明顯者，加枳殼10～12 g、柴胡10～12 g；心胸悶痛者可加檀香10～15 g，生蒲黃10～15 g。

2.2 痰瘀互結(jié)，心脈瘀阻 臨床癥見胸悶氣短，活動后喘促或胸痛，頭暈頭沉，咳嗽咯痰，納呆惡心，顏面、肢體浮腫。舌質(zhì)淡暗或暗紅，舌體胖大，苔薄白或白膩，脈弦滑。處方以基礎(chǔ)方中加豬苓10～15 g，炒白術(shù)10～15 g，茯苓10～15 g，生薏苡仁15～20 g。瘀重者加川牛膝10～15 g、三七粉3～6 g（沖服）、雞血藤15～20 g。

2.3 氣陰兩虛，心脈瘀阻 臨床癥見心悸氣短，胸悶胸痛，乏力倦怠，動輒喘憋，手足潮熱，口干汗出，舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。處方以基礎(chǔ)方加生地黃10～15 g、太子參10～15 g、玉竹10～12 g、黃精10～15 g。虛熱明顯者加牡丹皮10～12 g，知母10～15 g。

2.4 陽虛水泛，心脈瘀阻 臨床癥見心悸胸悶，神疲乏力，咳逆倚息，難以平臥，形寒肢冷，舌質(zhì)淡暗，苔白或白膩，脈沉滑或沉細(xì)。處方以基礎(chǔ)方加狗脊15 g、菟絲子10～15 g、干姜10 g等。陽氣虛衰明顯者加附子10～12 g，與干姜相須為用，振奮陽氣。兼見腹?jié)M便溏者，加高良姜6～9 g、白術(shù)10～15 g。胸悶喘息者加瓜蔞10～15 g、薤白10～15 g、蓽苃10 g。肢體浮腫明顯者加葶藶子10～15 g、玉米須10～15 g、大腹皮10～15 g、車前草10～15 g、淡竹葉10～12 g。

3 重視健脾溫腎

脾胃位于中焦，為氣血生化之源?！睹麽t(yī)執(zhí)掌》云：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心”。而《素問·六節(jié)藏象論》指出：“心者，生之本，…為陽中之太陽…”，心陽之溫煦可助脾運(yùn)化，氣屬陽，氣虛日久及心陽，心陽不足，火不溫土，必致脾陽虛損，水液停聚生濕成痰，而見咳逆喘促、浮腫等癥狀。故翁老在治療DCM的過程中，非常重視后天脾胃的調(diào)養(yǎng)，意在通過補(bǔ)益脾氣，恢復(fù)氣血之生化，同時(shí)助心行血。常用方藥以四君子湯為主，酌情配伍山藥、法半夏、佛手、陳皮、薏苡仁等。特別是黨參，翁老認(rèn)為其既有溫陽燥濕之功，又可補(bǔ)氣生血。誠如《本草正義》所言：“黨參…健脾運(yùn)而不燥，…養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊。

DCM是難治性心力衰竭的常見原因?；颊叱３霈F(xiàn)喘促、不得臥、肢腫、咳嗽咯痰、納差等癥。翁老認(rèn)為此乃心腎兩傷。氣虛日久及陽，腎中陰陽為全身陰陽之根本，心陽的正常運(yùn)行有賴于腎陽的溫煦和推動。腎陽虛衰，不能化氣行水，則水氣內(nèi)生，上逆凌心，而出現(xiàn)咳逆倚息、水腫等癥狀，正如《洄溪醫(yī)案·怔忡》所言：“蓋心為火臟，腎為水臟，腎氣挾痰以沖心，水能克火，則心振蕩不能自主”。此時(shí)，翁老常選用澤瀉、冬瓜皮、車前子、葶藶子等利水逐飲滲濕之品，必要時(shí)選用附子、桂枝等，辛溫力峻，振奮陽氣，以當(dāng)空之黎照，一掃陰霾之氣。

4 養(yǎng)心需安神

《醫(yī)宗金鑒》：“水附于心，則心水也，心若有水，四肢百骸，皆可灌注，故身重；氣為水邪所阻，故少氣；水邪逼出，神魂不安，故不得臥；神明擾亂，故躁而煩”。心氣不足，心陽不振，水飲凌心，神明被擾，而見失眠心煩多夢等癥狀。翁老常選用遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。酸棗仁與柏子仁皆入心經(jīng)，合而用之，可養(yǎng)心血，益肝血而養(yǎng)心安神。首烏藤與炒酸棗仁同入心、肝經(jīng)，功專養(yǎng)血安神，共用以寧心安神定悸。

5 典型病例

某，男，49歲。初診日期：2014-4-3。主訴：胸悶3月余?，F(xiàn)病史：2014年1月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，于阜外醫(yī)院診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。現(xiàn)：胸悶，胃脹，乏力，納差，寐可，思睡。大便黏膩不爽。舌紅苔薄白，脈沉弱無力。近期戒煙2月余。輔助檢查：2014-2-24阜外查心超：左心增大，左心功能減低。二尖瓣少量反流。LV舒張末徑6.0 cm，左房前后徑：3.8 cm。EF 41.5%。2014-3-31至4-2住院期間：LA 41 mm，LV 61 mm，EF 41.1%。冠脈造影未見明顯狹窄。心胸比0.45。2014-2-24 HOLTER竇律，頻發(fā)房早，頻發(fā)室早。部分二聯(lián)律、三聯(lián)律。部分成對，部分間位性。短陣室速，可見加速性室性自主心搏。ST-T改變，HRV：SD>50 ms?，F(xiàn)服藥：曲美他嗪20 mg，3次/d，卡維地洛6.25 mg，2次/d，螺內(nèi)酯20 mg，1次/d，呋塞米10 mg，1次/d，氯化鉀緩釋片1 g，3次/d，替米沙坦40 mg，1次/d。中醫(yī)診斷：心脹，證屬痰瘀互結(jié)，心脈瘀阻；中醫(yī)治則：益氣溫陽，活血化痰，祛瘀通脈；處方：生曬參10 g（單煎）、生黃芪15 g、黨參12 g、麥冬10 g、五味子10 g、北沙參10 g、玉竹15 g、遠(yuǎn)志10 g、苦參10 g、茯苓15 g、豬苓12 g、車前草15 g、丹參15 g、赤芍15 g、黃連10 g、郁金12 g、酸棗仁15 g、生薏苡仁15 g、地膚子15 g、炒神曲15 g、生地黃15 g。

二診：2014-4-10。服藥后癥狀有改善，胸悶減輕，胃脹減輕有食欲，但有胃痛，頭側(cè)發(fā)麻，乏力有減輕，睡眠差，大便黏，舌紅苔黃膩，脈弦緩。2014-2-24阜外冠脈造影：未見明顯狹窄；心超：左心增大，左心功能減低，二尖瓣少量反流。EF：41.5%；動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早、室早，短陣室速，可見加速性實(shí)性自主心博，ST-T改變。

處方：生曬參10 g（單煎）、生黃芪15 g、附子10 g（先煎）、黨參15 g、北沙參10 g、苦參10 g、麥冬10 g、五味子10 g、玉竹15 g、遠(yuǎn)志10 g、桔梗12 g、青果15 g、茯苓15 g、車前草12 g、黃連10 g、赤芍15 g、郁金12 g、延胡索12 g、酸棗仁20 g、生薏苡仁15 g、地膚子15 g、炒神曲15 g、生地黃15 g。

三診：2014-4-17。服藥后胸悶、胃脹減輕，稍微活動即胸悶，頭痛頭脹，多眠但睡不實(shí)，乏力，飲食差?；颊叻纤幒笥X早博減少，舌暗紅，苔黃膩，脈緩。

處方：生曬參10 g（單煎）、三七粉3 g（沖服）、生黃芪20 g、黑順片10 g（先煎）、黃精15 g、黨參12 g、北沙參10 g、苦參10 g、麥冬10 g、五味子10 g、玉竹15 g、遠(yuǎn)志10 g、桔梗15 g、茯苓15 g、車前草15 g、玉米須15 g、黃連10 g、赤芍15 g、郁金15 g、延胡索15 g、炒棗仁20 g、合歡皮20 g、生薏苡仁15 g、地膚子15 g、雞內(nèi)金15 g。

四診：2014-04-24?，F(xiàn)：胸悶持續(xù)，時(shí)重時(shí)輕。活動后加重。胃脘脹滿。上述癥狀較以前減輕。寐差，易醒。乏力明顯。頭痛減輕?？人暂^以往加重，咳吐白色泡沫樣痰，量不多。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃微膩，脈沉。復(fù)查血常規(guī)WBC 11.17×109/L，已于急診接受甲磺酸左氧氟沙星、注射用頭孢西丁鈉靜點(diǎn)治療1次。

處方：生曬參10 g（單煎）、三七粉3 g（沖服）、生黃芪20 g、黃精15 g、黨參12 g、麥冬10 g、五味子10 g、玉竹15 g、葶藶子12 g（包煎）、遠(yuǎn)志10 g、桔梗15 g、茯苓15 g、車前草15 g、丹參15 g、赤芍12 g、郁金12 g、黃連10 g、天麻10 g、鉤藤15 g（后下）、鹽杜仲15 g、黃芩15 g、延胡索12 g、大腹皮15 g、生薏苡仁15 g、地膚子15 g。

后間斷服藥。檢查：Holter（20140716）：竇性心律，偶發(fā)室上性早搏，室性早搏523次，偶呈成雙，二聯(lián)律，短陣室性心動過速2次。心臟彩超（20140626）：左心增大，左心房前后徑41 mm，左心室室間隔厚度7.6 mm，舒張期內(nèi)徑61 mm，后壁厚度8.3 mm。EF：39%。二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流。

病案分析：本案例的病機(jī)為虛實(shí)夾雜，心氣虧虛，心陽不振為本，痰飲、瘀血、水濕為標(biāo)。治療中，以附子振奮心陽；生曬參、生黃芪、黨參補(bǔ)益元?dú)?；麥冬、五味子、玉竹滋養(yǎng)心陰，以達(dá)到氣旺血行之目的。遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；苦參、黃連味苦入心，清熱。茯苓、生薏苡仁、豬苓、車前草、大腹皮健脾化痰利水；丹參、赤芍、郁金、三七活血化瘀，通行血脈；延胡索理氣和胃止痛。四參湯（太子參、北沙參、苦參、丹參）是翁老治療冠心病、心律失常的經(jīng)驗(yàn)方[11]，本案中配合黃連，益氣養(yǎng)陰活血，兼以清熱燥濕，糾正患者之心律失常。翁老在應(yīng)用活血化瘀法治療心血管疾病時(shí)，常配以祛風(fēng)藥，如地膚子、天麻、葛根等，取其升、散、行、動等特性，發(fā)揮其發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、通行血脈之功，以加強(qiáng)活血化瘀之力。

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