姜建國辨治頑固性皮膚病驗案四則

王倩 曲夷

摘要 記述姜建國教授治療濕疹反復發(fā)作16年案例、銀屑病8年案例、痤瘡20年案例、黃褐斑6年案例，各1例。從3個方面總結(jié)出姜老師辨治頑固性皮膚病的經(jīng)驗：辨證為主，參照病癥特點，主張在辨證用方基礎(chǔ)上，適當配合對病、對癥用藥；從毒立論，擅用蟲類藥物，認為皮膚病日久不愈，濕熱、瘀血、痰濕等相互搏結(jié)成毒，單純的祛濕、活血往往難有成效，運用蟲類藥，搜風攻毒，收效顯著；依法傷寒，湯丸結(jié)合運用。臨證不死守經(jīng)方，然理法不離其宗，擅長運用《傷寒論》變法診療思路。取法仲景，治療慢性發(fā)作性疾病多湯丸結(jié)合。

關(guān)鍵詞 @ 姜建國；頑固性皮膚??；濕疹；痤瘡；銀屑病；黃褐斑

Abstract This paper selected 1 medical case from each of 16-year cases of recurrent attack of eczema， 8-year cases of psoriasis， 20-year cases of acne and 6-year cases of chloasma by Prof. Jiang Jianguo respectively， with 4 medical cases in total. This paper summarized Jiang′s experience in the treatment of intractable skin diseases from the following three aspects：1） Gave priority to pattern differentiation， with reference to the characteristics of symptoms. He advocated making prescription based on pattern differentiation， according to disease and symptoms. 2） established the theory from pathogenic toxin and make proper use of insect drugs. He believed that skin disease is hard to treat due to interaction of dampness heat， blood stasis， phlegm dampness transforming into toxin. The treatment with simple clearing dampness， invigorating blood circulation often achieved little. The application of insect drugs can dispel wind and combat toxin with significant effect. 3） Apply the comprehensive combination of decoction and pill in the treatment based on the law of Treatise on Cold Damage. Remaining the essence of the principles of treatment instead of cling to the classical prescription， Prof. Jiang made good use of the diagnosis and treatment thought from Treatise on Cold Damage. Treating methods were leant from Zhang Zhongjing， and treating the chronic relapsing disease was often combined with decoction and pill.

Key Words @ Jiang Jianguo； Intractable skin diseases； Eczema； Psoriasis； Acne； Chloasma

中圖分類號：R242；R275文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.041

頑固性皮膚病是指臨床皮損嚴重纏綿不愈，反復發(fā)作，極難調(diào)治的一類皮膚病.包括銀屑病、慢性濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、天皰疹等[1]。此類疾病病因不明確，易反復發(fā)作，遷延不愈。中醫(yī)治療皮膚病辨病與辨證結(jié)合，整體與局部兼顧。

姜建國教授是山東中醫(yī)藥大學傷寒專業(yè)博士生導師，國家中醫(yī)管理局第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗師承項目指導老師，國家中醫(yī)藥管理局“姜建國名醫(yī)工作室”主持人，國家中醫(yī)藥管理局“齊魯傷寒學術(shù)流派”建設(shè)項目負責人，擅長運用傷寒理法辨治各種疑難病癥。我們有幸跟師學習，現(xiàn)記述姜教授治療頑固性皮膚病的4個典型驗案，在此基礎(chǔ)上總結(jié)老師辨治此類疾病的幾點經(jīng)驗。

1 濕疹反復發(fā)作16年案例

某，男，54歲，2016年5月27日初診。頭面部遍布紅色皮疹，伴有瘙癢刺痛，反復發(fā)作16年，加重半年。現(xiàn)病史：16年前長期大量飲酒引起。頭面部嚴重，胸背四肢偶發(fā)?；疾筐W，脫皮。春日甚。西醫(yī)診斷為濕疹，屢治無效。查體：頭面頸部泛發(fā)紅色皮疹，有多數(shù)皮疹滲出，少量皮屑。平素嗜食肥甘厚味。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔黃膩，脈沉緩。姜老師四診合參，診斷為：濕疹，證屬濕熱交阻、血虛風燥。處方：烏梢蛇12 g、蟬蛻10 g、炒蜂房10 g、土茯苓30 g、苦參12 g，白鮮皮30 g、地膚子30 g、白蒺藜30 g、紫草30 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)12 g、防風12 g、黃柏14 g、炙甘草3 g，7付，水煎服。

二診（2016年6月6日），患處瘙癢減輕，無新發(fā)皮疹。為鞏固療效，原方改湯為丸，苦參改為30 g、蒼術(shù)改為20 g、加黃芩12 g、黃連10 g、茯苓12 g、荊芥12 g、水牛角粉15 g、羚羊角粉10 g、人工牛黃6 g，7劑為水丸善后。隨訪稱濕疹部位瘙癢停止，范圍縮小。

按：本案患者長期大量飲酒，濕熱內(nèi)蘊，日久損及脾胃，血熱陰傷。舌暗苔黃膩，脈沉緩為典型濕郁化熱之象。姜老師以二妙散加薏苡仁、土茯苓、苦參、地膚子，清熱祛濕為底方；病久入血分，加紫草、牡丹皮、赤芍，涼血消瘀；多發(fā)于頭面部，加白鮮皮、白蒺藜、防風祛風散濕；久病入絡(luò)，加烏梢蛇、蟬蛻、炒蜂房3味動物藥，通絡(luò)除濕、祛風止癢。復診效不更方，為圖長效，需改湯為丸長期應(yīng)用，以祛除余邪改善體質(zhì)。方中加入黃芩、黃連清熱祛濕，荊芥祛風，茯苓健脾利濕，水牛角粉、羚羊角粉、人工牛黃清營涼血。

《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯，以上下分消之法治療濕熱發(fā)黃邪郁偏表，提示祛濕熱當辨病位以因勢利導。濕氣下流，內(nèi)濕之疾往往以下肢為重，二妙散原為治療濕熱下注痿痹之方。此例患者病發(fā)于頭面部，為濕隨熱氣蒸散于頭面，熱重于濕，邪郁偏表，姜老師的處方加入荊芥、防風、蟬蛻以祛風散濕。

濕疹日久，邪入血分，傷陰耗血，則應(yīng)該在清熱化濕的基礎(chǔ)上增加養(yǎng)血、活血藥。分析現(xiàn)代中醫(yī)名家治療濕疹驗方，使用頻率最高的10味中藥為白鮮皮、甘草、防風、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、地膚子、生地黃、牡丹皮、當歸[2]。李中梓在《醫(yī)宗必讀卷十·痹》中提出：“治風先治血，血行風自滅”[3]。治療各種風證皮膚病，特別是頑固性皮膚病久治不愈，應(yīng)該注重活血、涼血、養(yǎng)血的重要性。

纏綿難愈之疾，需考察其先天稟賦、飲食居處、生活作息?！秱摗分卸啻翁岬骄瓶?、瘡家、衄家、淋家，強調(diào)辨體質(zhì)。陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)以及特稟質(zhì)是濕疹患者的主要體質(zhì)類型[4-5]。治療中需據(jù)此調(diào)整用藥，在治療獲得一定療效后，還需運用水丸善后，調(diào)理體質(zhì)。常規(guī)治療后的生活調(diào)理也相當重要，且情緒與慢性濕疹發(fā)展呈密切相關(guān)性[6]。姜老師常囑患者少食辛辣滋膩，適當運動，避免情緒緊張，忌用肥皂等。

此外，皮膚瘙癢往往是患者最難忍受的癥狀，治療中需注重標本兼顧。方中白鮮皮、白蒺藜、地膚子、苦參、烏梢蛇皆有止癢之效。配合藥渣煎湯外洗，局部涂抹藥膏也可發(fā)揮止癢作用。

2 銀屑病8年案例

某，男，29歲，2012年4月14號初診。全身泛發(fā)丘疹，紅斑，表面覆蓋銀白色鱗屑8年，近半年加重?，F(xiàn)病史：無明顯誘因，8年前全身泛發(fā)丘疹，紅斑，表面覆蓋銀白色鱗屑，邊界清楚，頭皮、背部嚴重。西醫(yī)診斷為銀屑病，采用抑制療法治療無效。納眠可，便秘，1次/2 d，舌紅苔薄黃，脈弦細。姜老師診斷為：銀屑病，證屬血熱熾盛、生風化燥。處方：炒白僵蠶10 g、全蝎10 g、蜈蚣2條、烏梢蛇30 g、土鱉蟲12 g、炒蜂房10 g、蟬蛻10 g、白花蛇舌草10 g、土茯苓30 g、山豆根12 g、黃藥子10 g、丹參15 g、玄參15 g、當歸15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、紫草15 g、生地黃30 g、白鮮皮30 g、炙甘草3 g，6劑，水煎服。

二診（2014年4月21日）：納眠可，二便調(diào)。脈弦細。原方6劑為水丸，10 g，2次/d。

三診（2014年5月30日）：藥后效果明顯，皮膚瘙癢減輕，欲鞏固。舌尖紅苔薄黃，脈沉弦細。原方6劑為水丸，10 g，2次/d。

四診（2014年7月7日）：效顯，皮疹減輕，納眠可，二便調(diào)，近日咽干，舌紅苔薄黃，脈沉弦。

處方：去全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、山豆根、黃藥子，加白蒺藜15 g，防風12 g、荊芥12 g、苦參10 g、銀柴胡10 g、烏梅10 g、五味子10 g，6劑，為水丸，10 g，2次/d。

五診（2014年8月18日）：效顯。水丸6劑繼續(xù)鞏固。

按：銀屑病俗稱牛皮癬，病程較長，易復發(fā)。西醫(yī)尚未闡明其發(fā)病機制，治療銀屑病以維A酸類藥物主，這類藥物可以短期緩解癥狀，但同時會出現(xiàn)像惡心、嘔吐、致畸等不良反應(yīng)[7]。中醫(yī)認為本病總由營血虧損，生風生燥，肌膚失養(yǎng)而成[8]。歷代醫(yī)家多認為本病病位在血分，急性期血熱熾盛，壅于肌表而發(fā)，慢性期多為血虛、血燥及血瘀，肌膚失養(yǎng)所致[9]。

姜老師認為熱毒血瘀是銀屑病的關(guān)鍵，病發(fā)初期應(yīng)大量應(yīng)用蟲類藥物。蟲性善行走竄，通達經(jīng)絡(luò)，搜風透骨，其搜剔骨節(jié)筋肉間風濕之性遠勝草木類藥物。烏梢蛇無毒且尤擅搜風通絡(luò)，能外達于皮膚，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)，搜骨透風。配合生地黃、當歸、赤芍清熱涼血，補血益陰，配合牡丹皮涼血散血，使瘀血不與熱結(jié)，蘊含了透熱轉(zhuǎn)氣之法。土茯苓、蜂房清血分熱毒，山豆根、白鮮皮是清熱解毒、止癢的要藥。需注意，頑固性皮膚病病程長，治療過程中務(wù)使“祛邪不傷正”，蟲類藥藥力峻猛，煎湯服用多有異味，后期皮損癥狀減輕，需適度減量，增加滋陰養(yǎng)血藥用量，改湯為丸以利長期治療。

銀屑病發(fā)病原因不明，與環(huán)境、情緒及遺傳因素相關(guān)。情志可致病，反復發(fā)作的銀屑病亦會影響患者身心健康，增加其心理負擔，不利于疾病的治療，形成惡性循環(huán)。因此在治療銀屑病時，要盡量疏導患者的情緒。姜老師通常囑咐患者控制情緒，避免情志刺激。

3 痤瘡20余年案例

某，女，43歲，2013年1月30日初診。主訴：自18歲始面部起丘疹、膿皰，每因情緒、勞累等因素致病情加重。現(xiàn)病史：丘疹色暗根深，疼痛，時瘙癢。經(jīng)期5 d，周期26～27 d，LMP：1月8日，色紅量可，經(jīng)前乳房脹痛，無小腹冷痛。查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔中后黃膩，脈弦。診斷為：痤瘡，證屬肺胃積熱，腎陰不足。處方：蚤休15 g、黃柏30 g、黃芩15 g、生地黃30 g、丹參30 g、桃仁10 g、白芷10 g、醋香附10 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、全蝎10 g、醋山甲10 g、枇杷葉10 g、連翹12 g、玄參10 g，7劑，為水丸，10 g，2次/d。

二診（2月15日）：藥后仍有新起痤瘡，勞累后心中煩悶，噯氣則舒，急躁易怒，舌暗紅苔白膩，脈沉弦。處方：加柴胡10 g、郁金10 g，7劑，為水丸，10 g，2次/d。

三診（3月30日）：癥減，未見新起痤瘡，舌暗紅苔薄黃，脈兩尺弱。處方：加黃藥子10 g、三棱10 g、炙鱉甲10 g，7劑，為水丸，10 g，2次/d。

四診（4月16日）：近半月面部痤瘡加重，個大，色紅，不易出頭，時有痛感，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄，脈同前。處方：去黃藥子，三棱，加金銀花30 g、夏枯草30 g、知母12 g、地骨皮15 g，7劑，為水丸，10 g，2次/d。

按：痤瘡俗稱青春痘，好發(fā)于青少年，與體內(nèi)雄激素特別是睪酮的水平迅速升高有關(guān)。相比起西藥控制癥狀快但復發(fā)率高這點，中醫(yī)藥治療痤瘡療效確切，復發(fā)率低[10]。姜老師認為近年來痤瘡患病率增高，特別是女性患者的比例增大，除遺傳因素外，主要與兩方面因素相關(guān)。1）飲食不調(diào)，《素問·生氣通天論》中提到：“高粱之變，足生大丁，受如持虛”。嗜食辛辣、油膩、甜食、肉類，極易化濕生痰，日久化熱。多食生冷，則致寒飲內(nèi)停，傷及中陽，易引起寒熱上下格拒，熱郁于上而生痤瘡，寒滯于中而致腹痛、腹瀉，手足冷；2）情志不遂。生活節(jié)奏快，生活壓力大，易致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，女性更易受到心理因素影響而致肝氣郁結(jié)。上述兩方面的因素雖不難發(fā)現(xiàn)，卻極難排除，致使病發(fā)日久。

本案患者患病20余年不愈，更需抓住虛、瘀兩大特點：一者，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“年過四十而陰氣自半也”，患者不惑之年腎陰不足，加之肺胃積熱，循經(jīng)上炎頭面。姜老師治以枇杷清肺飲、清胃散、知柏地黃丸合方加減。方中知母、黃柏、生地黃、丹參滋腎瀉火；枇杷葉清肺胃之熱，黃芩專瀉肺熱，牡丹皮、赤芍清熱涼血，玄參涼血養(yǎng)陰，白芷祛風發(fā)表、引藥上行，連翹為“瘡家圣藥”，解毒散結(jié)，蚤休清肝利濕、苦泄解毒；二者，中年女性因經(jīng)胎產(chǎn)、情志不遂等因素，多伴見子宮肌瘤、卵巢囊腫、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等疾，且往往因月經(jīng)不調(diào)而加劇，當全面問診，結(jié)合治療。本案患者伴見甲狀腺結(jié)節(jié)，故加醋山甲、炙鱉甲、黃藥子、三棱軟堅散結(jié)，消癭解毒。平素急躁易怒，故二診加醋香附、柴胡、郁金，疏肝解郁。

另據(jù)老師經(jīng)驗，熱毒加重，加入金銀花清熱解毒；過敏體質(zhì)患者，需加蟬蛻、白鮮皮；痤瘡易出膿者，加荷葉、茯苓；痤瘡暗紅堅硬難出頭，重用夏枯草。此外，偏嗜辛辣、甜食最易引發(fā)痤瘡，應(yīng)注意忌口[11]。多囊卵巢患者易發(fā)痤瘡，多伴見肥胖、月經(jīng)后期、體毛重、胸部發(fā)育不良等表現(xiàn)，應(yīng)詢問有關(guān)癥狀，明確診斷。

4 黃褐斑6年案例

某，女，45歲，2014年5月24日初診。面部色素沉著6年，近3年加重。月經(jīng)量少，色暗，月經(jīng)先期，納可嗜辣，眠差易醒，不易復睡，便秘兩三天一行，舌紅少苔，脈滑尺弱。診斷為：黃褐斑，證屬肝腎陰虛。處方：生地黃30 g、玄參10 g、牡丹皮10 g、桑葉30 g、白芷10 g、茯苓10 g、赤芍10 g、當歸10 g、桑葚30 g、酸棗仁30 g、桃仁10 g、炙甘草3 g、丹參30 g、火麻仁30 g，7劑免煎，水沖服，2次/d。

二診（5月30日）：藥后癥減，大便好轉(zhuǎn)，睡眠改善，余妥。舌尖紅苔薄，脈弦滑。處方：加女貞子20 g，阿膠10 g、制首烏20 g，去桑葚、桃仁。14劑免煎，水沖服，2次/d。

三診（6月20日）：LMP：6月14日，量少，2 d凈，色暗紅，少量血塊，腿酸，睡眠好轉(zhuǎn)。怕熱易汗出，舌尖紅苔薄白。處方：去阿膠，加龜板膠10 g、炒白芍10 g、鱉甲10 g。14劑免煎，水沖服，2次/d。

四診（8月5日）：LMP：7月8號，月經(jīng)量增多，色斑減輕，納眠可，大便好轉(zhuǎn)。

處方加知母10 g，免煎劑，8劑。原方加桃仁10 g、大黃6 g、醋山甲10 g、去火麻仁。為水丸，10劑，2次/d。

按：黃褐斑也稱肝斑，為面部的黃褐色色素沉著，多發(fā)生于中青年女性，可因勞累、情緒緊張、日曬等因素加重?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮，六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”。認為氣血衰弱、腎氣不足是中年女性容貌憔悴的根本原因?！芭右愿螢橄忍臁薄芭右匝獮楸尽薄｜S褐斑的發(fā)病與肝腎、氣血關(guān)系密切。疏肝理氣、滋補肝腎、活血化瘀、涼血消斑是姜老師治療黃褐斑的主要方法。

《外科正宗》記載：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致燥結(jié)成黑斑，色枯無澤”[12]。患者腎精虧虛，肝血不足，精血不榮，虛火熏蒸頭面。另據(jù)月經(jīng)先期，量少色暗，舌紅少苔，尺脈弱，診斷為肝腎陰虛。姜老師辨病與辨證相結(jié)合，治療黃褐斑常用白芷、桑葉、茯苓，茯苓培土固本，白芷、桑葉疏風消斑，且引藥上行顏面。生地黃、桑葚滋補肝腎。當歸、赤芍、牡丹皮涼血活血，丹參活血化瘀。隨診又根據(jù)病情增加了制首烏、女貞子、阿膠等滋補肝腎的藥物。若肝氣郁結(jié)，可加柴胡、醋香附疏肝解郁。若肝腎不足，可加制首烏、女貞子、菟絲子滋補肝腎。若氣虛血瘀，可加熟地黃、黃芪、桃仁、紅花。

除了內(nèi)服中藥外，因長期暴露于日光中的短波可見光和人工光、熱源也可誘發(fā)本病[13]。姜老師還常囑咐患者注意防曬，保持心情舒暢，避免勞累和精神緊張。此外還可以用維生素E涂抹患處。黃褐斑與月經(jīng)、妊娠關(guān)系也非常密切，在問診時應(yīng)詢問患者的經(jīng)帶孕產(chǎn)的情況。

5 小結(jié)

頑固性的皮膚病病程長，是一種癥狀明顯的損美性疾病，患者的心理負擔大。皮膚患者的情緒反應(yīng)復雜多樣，對癥狀的發(fā)生發(fā)展起到雙向調(diào)節(jié)作用[14]。姜老師辨治此類疾病除了積極疏導患者情緒外還有以下特點。1）辨證為主，參照病癥特點。主張在辨證用方基礎(chǔ)上，適當配合對病、對癥用藥。從對病用藥角度來看，治療濕疹常用烏梢蛇、土茯苓、炒蜂房；治療銀屑病常用炒僵蠶、土元、烏梢蛇；治療痤瘡常用蚤休、黃柏、黃芩；治療黃褐斑常用茯苓、桑葉、白芷。從對癥用藥角度來看，皮膚瘙癢常用白鮮皮、白蒺藜、防風；見膿包常用金銀花、連翹、茯苓；從發(fā)病部位來看，病發(fā)頭面部，常用白芷、桑葉；病發(fā)下肢常用牛膝、土茯苓。2）從毒立論，擅用蟲類藥物。皮膚病日久不愈，濕熱、瘀血、痰濕等相互搏結(jié)成毒，單純的祛濕、活血往往難有成效，運用蟲類藥，搜風攻毒，收效顯著。此類藥物入湯劑有效成分不易煎出，且有異味，宜入丸劑，或裝膠囊來用。3）依法傷寒，湯丸結(jié)合運用。姜老師臨證不死守經(jīng)方，然理法不離其宗?！秱摗芬怨鹬β辄S湯微發(fā)汗和營衛(wèi)以治身癢，從陽明中寒中陽不足無力蒸津外出，辨治“身如蟲行皮中狀者”，以五苓散通陽化氣行水為法治療“肉上粟起”，為辨治皮膚病提供了變法思路。在劑型的選擇應(yīng)用上，《傷寒論》以麻子仁丸、烏梅丸調(diào)治慢性發(fā)作性疾病，運用蟲類藥物有抵當湯、抵當丸一方二法。姜老師師法仲景，辨治頑固性皮膚病，通常會在湯方顯效之后采用丸劑治療。所謂湯者蕩也，丸者緩也。丸劑對于深入血分之毒邪、黏膩難除之濕濁，更能發(fā)揮搜剔、持久之效。且可方便服用、節(jié)省藥材。

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