腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術患者應激反應及免疫功能的影響

鞠科，周子淞，張明，李荷

(重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶400084)

腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術患者應激反應及免疫功能的影響

鞠科，周子淞，張明，李荷

(重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶400084)

目的探討腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術患者應激反應及免疫功能指標的影響。方法選擇重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院于2015年1月至2016年5月期間接受半髖關節(jié)置換術治療的高齡患者80例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例，對照組患者采用全麻方式麻醉，觀察組患者予腰-硬聯(lián)合麻醉，比較兩組患者麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入時(T2)、手術結束時(T3)等4個時間點血清腎上腺素(Adr)及皮質醇(Cor)水平以及CD4+/CD8+水平。結果兩組患者T0時點血清Adr、Cor及CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組T1、T2、T3時點血清Adr、Cor水平分別為(15.57±1.68)ng/L和(3.92±0.93)×103nmol/L、（15.84±1.42)ng/L和(4.12±1.04)×103nmol/L，(15.23±1.26)ng/L和(4.09±0.96)×103nmol/L；對照組分別為(17.98±1.43)ng/L和(4.59±0.96)×103nmol/L、(18.46±1.46)ng/L和(5.68±1.23)×103nmol/L、(17.89±1.18)ng/L和(5.61±1.41)×103nmol/L，兩組患者的上述各項指標均明顯高于T0時點的(12.48±1.6)ng/L和(3.41±0.87)×103nmol/L、(13.13±1.81)ng/L和(3.28±0.76)×103nmol/L，且觀察組水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者T1、T2、T3時點的CD4+/CD8+水平分別為(1.33±0.16)、(1.30±0.14)、(1.32±0.12)，對照組分別為(1.21±0.17)、(1.20±0.16)、(1.22±0.18)，均明顯低于T0時點的(1.45±0.22)、(1.46±0.24)，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論腰-硬聯(lián)合麻醉應用于高齡髖部手術患者能夠有效減輕患者的應激反應及其對免疫功能的影響。

腰-硬聯(lián)合麻醉；髖部手術；應激反應；免疫功能

髖關節(jié)置換術是臨床上運用較為普遍的一種手術方式，廣泛應用于髖部骨折、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病的治療[1]。高齡患者多合并心血管及呼吸系統(tǒng)等基礎疾病，各個臟器功能及免疫功能也出現(xiàn)不同程度的生理性減退及降低，因此耐受手術及麻醉的能力較差，對麻醉也提出了更高的要求。麻醉引起的應激反應在手術過程中比較常見，可進一步引起機體功能代謝及免疫功能的紊亂、組織器官的損傷[2]。因此，減少過度的應激反應及其不良反應是高齡髖部手術圍手術期的重要問題[3]。本研究旨在探討腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術患者應激反應及免疫功能指標的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院于2015年1月至2016年5月期間接受半髖關節(jié)置換術治療的高齡患者80例為研究對象，其中男性47例，女性33例，年齡70～91歲；患者均患有不同程度骨質疏松癥，其中合并高血壓病42例，慢性阻塞性肺疾病39例，糖尿病31例，冠心病20例。排除合并重要臟器功能衰竭或出血性疾病無法耐受手術者，以及近3個月內應用免疫調節(jié)藥物者。根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組中男性22例，女性18例；年齡平均(80.4±10.7)歲；合并高血壓病20例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病16例，冠心病10例。對照組中男性25例，女性15例；年齡平均(81.3±11.2)歲；合并高血壓病22例，慢性阻塞性肺疾病18例，糖尿病15例，冠心病10例。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法兩組患者常規(guī)予連續(xù)的心電監(jiān)測，對照組患者麻醉方式為靜脈復合全麻，麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg+芬太尼0.001～0.002 mg/kg+丙泊酚0.8～1 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管、機械通氣，同時將瑞芬太尼和丙泊酚間斷性地注入患者的靜脈，麻醉維持采用維庫溴銨。觀察組患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取側臥位，于L3～4椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，見腦脊液流出即注入0.5%布比卡因1.5～2 mL，然后置入硬膜外導管，術中可追加2%的利多卡因。

1.3 觀察指標分別于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入時(T2)、手術結束時(T3)等4個時間點分別抽取靜脈血5 mL，檢測血清腎上腺素(Adr)及皮質醇(Cor)水平以及CD4+/CD8+水平。其中Adr的檢測采用高效液相譜-電化學法，Cor采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，CD4+/CD8+采用流式細胞計數(shù)儀測定。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者T0時點血清Adr、Cor及CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T1、T2、T3時點，兩組患者的血清Adr、Co水平均明顯高于T0時點，且觀察組水平均明顯低于對照組，而CD4+/CD8+均明顯低于T0時點，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1～表3。

表1 兩組患者術中血清Adr水平比較(x-±s，ng/L)

表2 兩組患者術中血清Cor水平比較（x-±s，×103nmol/L)

表3 兩組患者術中CD4+/CD8+水平比較(x-±s)

3 討論

近年來，隨著我國社會老齡化加重，需要完成半髖關節(jié)置換術的老年人患者數(shù)量也越來越多。麻醉、手術操作均可引起機體出現(xiàn)非特異性的應激反應，表現(xiàn)為機體分泌促腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、高血糖素等激素增加，同時合并交感神經系統(tǒng)功能的活化等反應[4]。過強的應激反應可導致患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，造成內環(huán)境的紊亂及組織器官的損傷，進而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如心律失常、心功能衰竭、代謝障礙等，從而影響患者的術后恢復甚至危及患者生命；另一方面，麻醉、手術等創(chuàng)傷的打擊可進一步抑制機體的免疫功能，主要體現(xiàn)在細胞免疫功能的下降[5-6]。高齡患者由于各臟器功能均存在生理性減退、機體免疫功能的下降，且常合并心腦血管疾病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等內科基礎疾病，手術及麻醉均具有較大的風險。因此，采用半髖關節(jié)置換術治療的高齡患者選擇麻醉方法的原則是既要滿足手術需要，又要盡量選擇對生理功能影響小、可有效維持和調控機體處于生理或接近生理狀態(tài)的麻醉方法[7]。

既往臨床上多選擇硬膜外麻醉，但是硬膜外麻醉需要使用的麻醉藥物劑量較大，且可能存在阻滯不全的現(xiàn)象。全麻雖然對控制呼吸和供氧有利，但因為其存在氣管插管和拔管刺激，容易引起血流動力學的不穩(wěn)定[8]。腰-硬聯(lián)合麻醉則結合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，研究表明其可有效減少患者在麻醉以后因自身交感神經阻滯而產生的低血壓、回心血流量減少或血容量不足等情況發(fā)生的風險；腰硬聯(lián)合麻醉的方式能很好地控制注藥的速度，即更好地控制高齡患者的血流動力學；另外，腰硬聯(lián)合麻醉還能有效控制麻醉平面[9-10]。腎上腺素、皮質醇均是反映應激反應的敏感指標，其濃度與刺激的大小、維持時間相關[11]。T淋巴細胞中的CD4+與CD8+存在平衡關系，其比值反映免疫內環(huán)境的穩(wěn)定及免疫調節(jié)狀態(tài)，下降則表明免疫功能降低[12]。在本研究中，兩組患者血清Adr、Cor水平在T1、T2、T3時點均顯著高于T0時點，而CD4+/CD8+均顯著低于T0時點，表明兩種麻醉方法均可引起應激反應及免疫功能的抑制；而在T1、T2、T3時點，采用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組血清Adr、Cor水平低于對照組，CD4+/CD8+水平高于對照組，說明觀察組患者應激反應更小、免疫功能抑制較輕。

綜上所述，采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方式對高齡髖部手術患者進行麻醉，能夠有效抑制機體內交感-腎上腺髓質傳輸沖動，減輕應激反應及對免疫功能的影響，值得臨床推廣應用。

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R687.4

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1003—6350（2017）18—3058—02

2017-02-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.042

鞠科。E-mail：Jkue197@126.com