1例破傷風(fēng)患者護理

宋春輝

摘要：破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入機體傷口，在厭氧條件下生長繁殖產(chǎn)生外毒素而引起的一種特異性感染性疾病。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后及不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。護理工作對破傷風(fēng)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

關(guān)鍵詞：破傷風(fēng)；臨床護理；破傷風(fēng)桿菌

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0190-02

1 臨床資料

患者李某，男，68歲，農(nóng)民。15 d前被馬蹄踩傷左腳拇趾，當(dāng)時出少量血未引起注意。7 d前患者出現(xiàn)張口困難、腰背肌肉僵硬，活動時步態(tài)呈剪刀狀，伴有發(fā)音不清。2 d前出現(xiàn)全身痙攣性強直性抽搐，持續(xù)時間長短不等，每當(dāng)有光和噪聲可誘發(fā)抽搐發(fā)作，繼而腰部前凸，頭足后屈，呈“角弓反張”狀，面唇發(fā)紺，呼吸急促，表情痛苦，發(fā)病時患者神志清醒，體溫不高。根據(jù)上述癥狀與體征臨床診斷為破傷風(fēng)，2014年10月9日收入院，于2014年10月20日痊愈出院。

2 臨床護理

2.1保持病室安靜，保護患者安全

將患者安排在單人病室，避免或減少聲、光的刺激。治療和護理集中進行，醫(yī)護人員走路輕、說話輕、操作輕、關(guān)門輕，去除一切誘因，減少抽搐發(fā)作；防止墜床，立起床欄，必要時使用約束帶；使用牙墊，防止舌咬傷；關(guān)節(jié)部位加軟墊，保護關(guān)節(jié)，防止肌肉斷裂和骨折[1]。

2.2保持呼吸道通暢，避免感染和窒息的發(fā)生

鼓勵患者咳痰，不能自主排痰時及時給予吸痰。有效清理呼吸道，痰多且粘稠時給予氣管內(nèi)滴藥，即用500 ml生理鹽水加慶大霉素32萬U，用輸液器把針頭剪掉，末端插入氣管內(nèi)管約2～3 cm， 15 滴/min或霧化吸入。

氣管切開術(shù)后護理：該患者出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺、痙攣抽搐，立即行氣管切開術(shù)。術(shù)后護理至關(guān)重要，具體方法是：①氣管切開術(shù)后持續(xù)低流量給氧，病室溫度18～20 ℃，濕度60%，氣管套口覆蓋2～4層濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，以保持空氣濕潤。及時吸痰，防止分泌物粘結(jié)或痰阻塞?；颊咄蝗话l(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安時立即將套管氣囊一起取出檢查[2-3]。氣管套管每隔1～4 h取出清洗和消毒。②床頭備齊急救藥品和物品，如氣管套管、氣管擴張器、外科手術(shù)剪、止血鉗、換藥用具與敷料、吸引器、給氧裝置、呼吸機、照明燈等。③病情好轉(zhuǎn)可試行拔管。先將氣囊放氣，試堵內(nèi)套管管口，逐步由堵1/3、1/2至全堵。堵管的栓子要固定牢固，防止吸入氣管。堵管期間要密切觀察患者呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸困難，患者不能忍受時應(yīng)及時去除栓子。全堵管24～48 h后患者活動、睡眠均無呼吸困難即可拔管。④拔管后創(chuàng)口不必縫合，敷無菌紗布1～2塊，2～3 d后傷口自行愈合。

嚴密觀察病情變化，注意痙攣發(fā)作前的征兆，以便及時調(diào)整加大藥量，記錄發(fā)作持續(xù)時間及間隔時間，以判斷病情及預(yù)后。

2.3做好基礎(chǔ)護理，減少并發(fā)癥發(fā)生

2.3.1口腔護理 每天用生理鹽水或1%～4%碳酸氫鈉溶液擦洗口腔2次，預(yù)防口腔炎、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎等并發(fā)癥發(fā)生。注意口腔粘膜有無真菌感染?？诖礁闪褧r涂石蠟油。

2.3.2防止壓瘡 經(jīng)常檢查患者的皮膚情況，骨突部位加氣墊。在患者痙攣控制住后的一段時間內(nèi)協(xié)助患者翻身，動作輕，避免拖、拉、推等動作。整理床鋪，防止潮濕、摩擦等刺激。

2.3.3人工冬眠護理 做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整藥量，使患者處于淺睡狀態(tài)。

2.3.4留置導(dǎo)尿管 膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留，故給予留置導(dǎo)尿。防止尿管受壓扭曲，保持尿管通暢，防止尿路感染，并觀察尿量。

2.3.5發(fā)熱的護理 破傷風(fēng)痙攣毒素可致交感神經(jīng)過度興奮或合并感染時致患者體溫升高，應(yīng)用物理降溫及藥物降溫，避免使用酒精和溫水擦浴，以免引起或加重抽搐發(fā)作。

2.4嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度

嚴格執(zhí)行各項無菌操作技術(shù)，護理人員應(yīng)穿隔離衣?；颊哂闷泛团判刮锞鶓?yīng)消毒，用后無保留價值的物品及敷料要焚燒，器械要經(jīng)消-洗-消三重消毒，避免交叉感染。患者出院后病室用0.2%過氧乙酸噴灑空氣消毒，用0.5%過氧乙酸擦拭地面、桌椅、床等，再用紫外線照射30 min。

3 臨床治療

遵醫(yī)囑早期、足量使用破傷風(fēng)抗毒素、抗生素及抗暈厥藥物。

3.1破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用

首次用20000～50000 U，加入5%葡萄糖溶液500～1000 ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以后每天用1～2萬單位加入5%葡萄糖溶液250 ml內(nèi)靜脈滴注或肌肉注射，直至病情好轉(zhuǎn)[4]。也可做局部封閉注射，必要時用5000～10000 U做鞘內(nèi)注射或應(yīng)用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000～6000 U做深部肌肉注射1次。

3.2抗生素的應(yīng)用

首選青霉素和甲硝唑，既可抑制破傷風(fēng)桿菌又可防止肺部、氣管切口及其他部位的感染。對青霉素過敏者可選用紅霉素或四環(huán)素。

3.3解痙、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用

根據(jù)病情，交替使用鎮(zhèn)靜藥物：10%水含氯醛20～40 ml保留灌腸；0.1～0.2 mg苯巴比妥納或10～20 mg地西泮，肌肉注射，1 次/d；病情較重時用冬眠Ⅰ號合劑，即氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg、哌替啶100 mg及5%葡萄糖250 ml，靜脈緩慢滴注。

3.4維持水、電解質(zhì)平衡

患者頻繁抽搐，大量出汗消耗能量，除靜脈輸液外還要協(xié)助患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，但要注意避免引起嗆咳、誤吸。病情嚴重時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后進行鼻飼或進行腸外營養(yǎng)支持，保證機體需要量[5]。

4 討論

破傷風(fēng)患者的主要死因是肺部并發(fā)癥和窒息，所以病情嚴重者早做氣管切開（緊急狀態(tài)下在氣管切開前可行環(huán)甲膜粗針頭穿刺，并給予吸氧，保證呼吸道通暢）。通過氣管切開，一是能及時清除呼吸道分泌物；二是能維持良好的通氣功能，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥；三是能預(yù)防喉痙攣引起的窒息。

氣管切開術(shù)后護理應(yīng)特別注意防止托管和管道阻塞，常規(guī)更換氣管套管還可以防止肉芽組織形成。做氣管切開術(shù)時可能損傷喉返神經(jīng)，所以要注意觀察咳嗽反射和吞咽反射是否存在，同時要注意有無氣管內(nèi)出血、氣管食管瘺等早期、后期并發(fā)癥。

吸痰過程中如果患者出現(xiàn)缺氧癥狀應(yīng)立即停止吸引，給予氧氣吸入；吸痰時間不可過長，應(yīng)在8～15 s內(nèi)完成，以防低氧血癥及創(chuàng)傷；每次吸痰的次數(shù)不超過3次；吸痰后應(yīng)盡快把氧氣連接好，最好在10 s內(nèi)完成。

破傷風(fēng)桿菌為革蘭陽性厭氧芽胞桿菌，廣泛存在于泥土和人、畜糞便中。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，但創(chuàng)傷后未正確處理傷口，在細菌毒力強、數(shù)量多、人體免疫力低下、傷口缺氧的條件下可引起發(fā)病。該患者為農(nóng)民，缺乏對破傷風(fēng)的認識，自我防護意識差，衛(wèi)生習(xí)慣不良，被馬踩傷腳踇趾后沒有及時正確處理傷口，更沒有注射破傷風(fēng)抗毒素，這是造成破傷風(fēng)發(fā)生的根本原因，所以加強這些方面知識的宣傳教育對預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生是關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]黃月云.破傷風(fēng)患者兩種口腔護理方法的比較研究[J].國際護理學(xué)雜志，2015（20）：2796-2798.

[2]胡曉霞，林蕓，張純.成人重癥破傷風(fēng)患者的幾點護理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（4）：364-364.

[3]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[4]陸錦玉.重癥破傷風(fēng)護理1例分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：181.

[5]羅小燕，張玉銀，鐘小麗.一例重癥破傷風(fēng)患者的護理體會[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19（1）：23-24.

編輯/成森endprint