新型城鎮(zhèn)化過程中的政府責任
——農村空巢老人醫(yī)療保障視角

□王 崢 鐘詩怡 羅晴珊

新型城鎮(zhèn)化過程中的政府責任
——農村空巢老人醫(yī)療保障視角

□王 崢1鐘詩怡2羅晴珊3

作為城鎮(zhèn)化的產物之一，農村空巢家庭數(shù)量已占農村全部家庭的三分之一以上。農村空巢老人因醫(yī)療費用負擔過重、醫(yī)療衛(wèi)生知識匱乏、健康狀況欠佳、可選擇醫(yī)療設施不多等因素，正面臨著越來越嚴重的醫(yī)療困境。在強調城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展的新型城鎮(zhèn)化過程中，需要將其作為一個特殊群體給予政策上的照顧和支持。本文從農村空巢老人醫(yī)療保障視角對新型城鎮(zhèn)化過程中的政府責任進行研究，提出了增加農村空巢老人養(yǎng)老補貼、加快醫(yī)藥改革步伐、選擇適合農村居民的方式宣傳醫(yī)療保健知識、加快村級衛(wèi)生機構建設等四個方面的對策和建議。

新型城鎮(zhèn)化；農村空巢老人；政府責任；醫(yī)療保障

一、農村空巢老人與新型城鎮(zhèn)化

美國學者P.C.于1947年提出了“家庭生命周期說(family life cycle)”，把家庭生命周期分為形成、擴展、穩(wěn)定、收縮、空巢和解體6個階段?？粘仓缸詈笠粋€孩子離開父母至配偶一方死亡這一時期，進入此階段空巢家庭(empty nest)也即形成。之后學者們在此理論基礎上對空巢家庭(老人)進行了重新定義：空巢老人是年齡在60周歲以上、因無子女或子女異地居住而產生的獨居或與配偶共居的老年人，其中包括“失獨”老人、留守老人、孤寡老人、照料未成年孫子女的老人等。諸多學者也對此群體進行了進一步研究：比如，通過對空巢家庭和非空巢家庭的對比，發(fā)現(xiàn)空巢老人出現(xiàn)精神性疾病的比率更高；再如，通過對城鄉(xiāng)空巢老人的對比發(fā)現(xiàn)，因受教育水平、經濟狀況、信仰有無等的不同，城鄉(xiāng)老人出現(xiàn)抑郁情況的比率也不相同。此后的研究開始區(qū)別研究城鄉(xiāng)空巢老人的醫(yī)療和健康問題。

2010年，中國農村單身老人戶為10,287,257戶，一個老年人與未成年的親屬戶為944,912戶，只有一對老夫婦的戶為11,298,652戶，一對老夫婦與未成年的親屬戶有1,234,614戶，以上均為本文定義的空巢家庭，合計23，765，435戶，占我國農村老人家庭戶合計(70,159,308戶)的33.87%。

其中，照顧未成年親屬的空巢老人合計2，179，526戶，占老人家庭總數(shù)的3.10%，占空巢老人戶的9.17%。此外，有三個60歲及以上老年人的戶有710，920戶，這其中或有空巢家庭，且兩代老人之間的照護情況更值得引起關注。以上數(shù)字和比例均說明我國農村空巢老人和空巢家庭的規(guī)模巨大。

中國農村空巢老人數(shù)量的增加是和傳統(tǒng)城鎮(zhèn)化過程密切相關的。首先，城鄉(xiāng)計劃生育政策的實施，使得中國家庭的人口數(shù)量銳減，農村年輕人口的比例逐漸下降；其次，城鎮(zhèn)化過程中，農村青壯年勞動力不斷通過升學或工作的方式向城鎮(zhèn)轉移，農村老年人口比例漸漸上升，農村空巢老人數(shù)量也隨之持續(xù)增加；再次，中國城鎮(zhèn)化過程中巨大的城鄉(xiāng)收入差距，使多數(shù)農村勞動力為改善生活被迫選擇全年或季節(jié)性的外出打工，農村常住年輕人數(shù)量減少，空巢老人數(shù)量進一步攀升。隨著年輕人的離去，農村空巢老人在身體機能下降病癥頻發(fā)的情況下，只能選擇老年夫妻互相照護，很多獨居老人還會遭遇生病但無人照護的窘況。很多患有慢性病的高齡空巢老人要繼續(xù)進行土地耕種以獲得農業(yè)收入，部分空巢老人還承擔著照顧孫子女的重任，無法得到良好的休息和照護。同時，農村地區(qū)醫(yī)療機構在人力資源、醫(yī)療水平、財政投入上都尚有很大的不足，相比城市地區(qū)，中國農村的空巢老人們還未得到良好的檢查、醫(yī)治和照護。

新型城鎮(zhèn)化對中國接下來的城鎮(zhèn)化提出了更高的要求，也為農村空巢老人醫(yī)療問題的解決創(chuàng)造了巨大空間。新型城鎮(zhèn)化強調在產業(yè)支撐、人居環(huán)境、社會保障、生活方式等方面實現(xiàn)由“鄉(xiāng)”到“城”的轉變，最終實現(xiàn)“人的無差別發(fā)展”。新型城鎮(zhèn)化的“新”在于不以犧牲農業(yè)和糧食、生態(tài)和環(huán)境為代價，著眼農民、涵蓋農村、實現(xiàn)城鄉(xiāng)基礎設施一體化和公共服務均等化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和可持續(xù)發(fā)展。在強調城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展的新型城鎮(zhèn)化過程中，需要將面臨嚴重醫(yī)療困境的農村空巢老人作為一個特殊群體給予政策上的照顧和支持，政府需要承擔起相應的責任對傳統(tǒng)城鎮(zhèn)化過程造成的城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡狀況加以糾正。

二、農村空巢老人的醫(yī)療困境

(一)醫(yī)療費用負擔過重

第六次人口普查數(shù)據(jù)表明，農村60周歲以上的老人中，有48%收入來源于家庭其他成員供養(yǎng)，41%來源于勞動收入，僅有5%來源于離退休金養(yǎng)老金，另有4%依賴于最低生活保障金。我國農村老年人依靠離退休金養(yǎng)老金生活的比例并不大，有限的收入來源使其在步入空巢階段時很難支付各種醫(yī)療及護理費。入戶調研結果顯示，醫(yī)療費用支出是農村空巢老人的主要支出，特別是住院和慢性病醫(yī)療支出占全部收入的比例偏高。隨著年齡的增長勞動收入還會遞減，隨著身體狀況的下降醫(yī)療支出也會遞增，同時或將伴隨著醫(yī)藥費用的增長，這將使農村老人的經濟狀況進一步惡化。新型農村合作醫(yī)療制度(2015年12月以后與城市居民基本醫(yī)療保險制度合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度)的給付以大病和住院為中心，門診費用僅報銷一定的限額。實際情況下，高血壓、心臟病、慢性支氣管炎這類的常見慢性病的門診治療和藥品支出基本是老人自費，因病住院時的報銷比例也多在40%-50%之間，帕金森這樣的疾病的常用藥物也并不在可報銷藥品的范圍內。醫(yī)療費用的壓力會影響老人及時復診和按需用藥，很多老人通過減少看病和復診的次數(shù)來控制醫(yī)療花銷，這會影響治療效果，甚至危及生命。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生知識匱乏

從第六次人口普查的數(shù)據(jù)來看，農村老人的文盲率仍然很高：2010年農村老人的男性文盲率為13.85%，女性文盲率為36%，85歲及以上的農村老人多數(shù)為文盲老人。另外，農村老年人受教育程度與年齡存在一定的相關性：65歲以下的老人的未讀過書、小學文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分別為14.95%、62.27%，19.99%和2.43%；65歲以上老人的未讀過書、小學文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分別為33.00%、54.34%、10.72%和1.63%。年齡越高，中國農村老人的文化水平越低。

不高的文化水平制約了老人掌握預防保健知識的能力，也會影響農村老人疾病治療和接受照護的效果。首先，農村空巢老人疾病預防和定期體檢的意識非常薄弱。多數(shù)空巢老人只有身體不適時才會選擇附近的衛(wèi)生所進行基本檢查、診治、取藥或是打針。村委會組織的不定期體檢只是最簡單的視力、血壓、心率、聽力、白內障等檢查，對疾病預防和早發(fā)現(xiàn)所起的作用甚微。其次，老人對慢性病的治療意識也并不強，大部分老人認為慢性病都是老年病，是正常的身體衰老的體現(xiàn)，只是定期服藥減緩身體不適，并未從治療角度或飲食起居等環(huán)節(jié)進行任何介入。再次，患病的空巢老人對所患疾病并沒有多少了解。多數(shù)老人對疾病的成因、影響、并發(fā)癥、日常生活中的注意事項等并無了解，也沒有學習掌握的意識。此外，老人在出現(xiàn)肢體障礙時并不會進行任何的康復性訓練，病情持續(xù)惡化的情況時有發(fā)生。視力和聽力出現(xiàn)障礙時，老人也并不會選擇任何的輔助型器械，日常交流障礙越來越多。

(三)健康狀況欠佳

中國農村老人的身體情況并不樂觀，第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，隨著年齡的上升，老人自評的健康狀況明顯下降。60歲至64歲區(qū)間自評為健康的農村老人為58.24%，65-69歲區(qū)間下降為44.80%，70-74歲區(qū)間繼續(xù)下降到了30.90%。自評為不健康的老人在60至85歲區(qū)間隨年齡增加比例明顯遞增，生活不能自理的比例在70歲后迅速增大。農村老人的慢性病患病率從2003年的391.7‰，增加到2008年的523.98‰，后又增加到2013年的481.7‰；農村老人的兩周患病率從2003年的30.2‰，增加到2008年的39.8‰，后又增加到2013年的48.8‰。城鄉(xiāng)老人的健康狀況對比如表1所示：城市老人自評為健康的人數(shù)占城市老人總數(shù)的49.95%，鎮(zhèn)老人自評為健康比例為46%，均高于農村老人的該項自評比例(40.42%)。自評為生活不能自理的農村老人比例高達3.32%，遠遠高于城市的2.35%和鎮(zhèn)的2.6%。由此可看出，農村老人的健康狀況不及城鎮(zhèn)老人，農村老人的醫(yī)療需求更需要被重視。

表1 中國老人健康狀況自評的城鄉(xiāng)差異(%)

資料來源：根據(jù)2010年第六次人口普查B0802a、b、c、d

(四)可選擇醫(yī)療設施不多

多數(shù)研究表明，農村空巢老人可以選擇的醫(yī)療機構不多。理論上農村居民可選的醫(yī)療機構通常有四種，但實際利用情況不盡相同：(1)村衛(wèi)生所。衛(wèi)生所離老人的居住地相對距離最近，醫(yī)療環(huán)境簡單，通常只有1-3名“赤腳醫(yī)生”，專業(yè)學術水平有限，但成為農村空巢老人就醫(yī)的首選；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。通常提供全科室的醫(yī)療服務，有一定的占地面積，但是管理相對松散，實際的醫(yī)療利用率低下；(3)縣醫(yī)院?？h醫(yī)院是農村空巢老人在出現(xiàn)大病或重病時的選擇，醫(yī)療資源相對豐富，住院醫(yī)療費用可以部分報銷，但是空巢老人就醫(yī)很不便利；(4)省市級各大醫(yī)院。醫(yī)療資源豐富，就醫(yī)路途遙遠、陪護成本高、經濟壓力大。

在此情況下，農村空巢老人由于路途遙遠和缺乏陪護，不具獨立外出就診能力，很少選擇省市各大醫(yī)院和縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于科室復雜和管理松散也未能成為空巢老人的良好選擇。農村空巢老人選擇村級衛(wèi)生機構進行門診治療的原因主要有三點：第一，就醫(yī)距離短，就醫(yī)手續(xù)簡單，耗時較短；第二，衛(wèi)生所醫(yī)生多是熟人，對自己病情了解門診就醫(yī)耗時短，無需家人陪同；第三，村級衛(wèi)生機構就醫(yī)費用普遍低于其他醫(yī)療機構，也避免了交通和食宿支出。但村衛(wèi)生發(fā)揮巨大作用的同時頁存在著諸多問題，如可用空間狹小、醫(yī)生專業(yè)水平不高、護士無專人承擔、無獨立注射室、衛(wèi)生條件堪憂等，村級衛(wèi)生機構在人力物力財力方面仍需要更多的投入和扶持。

三、空巢老人醫(yī)療保障工作中的政府責任

(一)增加農村空巢老人的養(yǎng)老補貼

農村空巢老人住院治療支出和日常慢性病門診及用藥支出占其收入的很大比例，個別老人醫(yī)藥費用甚至遠遠高于其個人收入，醫(yī)藥支出給老人生活帶來了巨大的壓力。雖然目前政府在“新農?！钡膶嵤┻^程中給予了一定的財政支持，但當農村空巢老人漸漸失去勞動能力之后，每人每月80元的養(yǎng)老金或80元的高齡津貼并不能抵抗疾病風險。今后，應逐步增加對農村老人的養(yǎng)老補貼，減輕農村老人對子女的經濟依賴。首先，應在扶貧工作中加大政府轉移支付，在考慮農村空巢老人勞動能力和實際生活需要的基礎上，對農村養(yǎng)老保險給付水平進行合理上調。其次，在做好基本養(yǎng)老、五保、低保等工作的同時，還需加強臨時救助制度的建設，使老人出現(xiàn)意外經濟困難時能夠接受短期應急機制的支援。

(二)加快醫(yī)藥改革的步伐

農村空巢老人因疾病導致的生活壓力，也同時說明了中國農村醫(yī)療保障制度的不完善。多數(shù)老人在住院治療后僅報銷一半的醫(yī)療費用，說明我國當前的住院給付水平不高，報銷范圍過窄，很多治療和藥品不在目前醫(yī)保報銷目錄中。部分省份農村空巢老人日常慢性病用藥的門診支出過高，也說明當?shù)蒯t(yī)保制度并未對慢性病的門診費用做特殊給付處理。同時，多地調研結果顯示，藥品價格已經超出農村老人的負擔能力。提高醫(yī)保給付水平、擴大制度報銷范圍、增加可報銷病種和藥品、加快醫(yī)藥改革才能實現(xiàn)農村老人“病有所醫(yī)”的目標。另外，制度設計上可以有一定的浮動標準，當被保險人年度累計醫(yī)療費用達到一定金額時，應對其醫(yī)療費用報銷比例進行一定程度的上調。

(三)選擇適合農村居民的方式宣傳醫(yī)療保健知識

走訪中我們發(fā)現(xiàn)部分衛(wèi)生所放有普及醫(yī)療衛(wèi)生知識的小冊子，但由于農村老年人的整體文化水平不高、醫(yī)療保健意識不強，不會主動進行醫(yī)療保健知識的學習。多數(shù)農村空巢老人表示，由于身邊沒有年輕子女共同生活，缺乏醫(yī)療保健知識的信息來源，也很少關注電視或報紙上的保健或養(yǎng)生節(jié)目。鑒于此，農村各級醫(yī)療服務機構要加強服務功能和形式的轉變，主動向農村空巢患病老人灌輸醫(yī)療保健知識。內容選擇上，可以將慢性支氣管炎、高血壓、心臟病等常見慢性疾病的防治作為宣傳重點，配合意外傷害自救常識。形式上，可以將醫(yī)療服務深入患病老人家中，開展健康咨詢性門診等老人樂于接受的服務項目，免費體檢活動中要兼顧不能自行出門的癱瘓在床老年人。方式上，簡化衛(wèi)生健康教育的專業(yè)化詞匯和專業(yè)表述，使老人用通俗易懂的方式進行健康知識的學習。同時也要考慮老年人記憶力衰退的特點，在宣傳的過程中進行反復教育，提高衛(wèi)生教育的實際作用。只有對農村空巢老人進行全方面、多形式、更有針對性的醫(yī)療保健知識宣傳，才能讓老人通過綜合性的衛(wèi)生保健服務獲取有效的健康促進和疾病預防照護服務。

(四)加快村級衛(wèi)生機構的建設

村級衛(wèi)生機構在空巢老人的疾病治療方面發(fā)揮著巨大作用，但村級衛(wèi)生機構的建設任重而道遠?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于社會醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中已經指出要建設結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系。今后的改革首先要將醫(yī)療資源分散下放到基層，在農村地區(qū)建設基礎衛(wèi)生設施中加大對醫(yī)療衛(wèi)生設備的投入，改善醫(yī)療技術的同時，在康復措施和減緩病情上下功夫，為農村空巢老人在治療和照護過程中提供相應的支持。其次，要加強專業(yè)的醫(yī)護隊伍建設，增加村級衛(wèi)生機構中有專業(yè)知識的青年醫(yī)生和護士，提高農村地區(qū)整體醫(yī)護文化專業(yè)水平，將新的就醫(yī)體驗帶入農村。醫(yī)護人員水平的提高不僅能使農村地區(qū)患病老人在就醫(yī)和照護過程中接受更專業(yè)的服務，還有利于農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播。

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2016-11-05

國家社科項目(14BJY157)；江西省高校人文社科重點基地項目(JD1344)；江西省社科規(guī)劃項目(13GL36)資助。

1.江西農業(yè)大學經濟管理學院，江西 南昌，330045；2.暨南大學經濟學院，廣東 廣州，510632；3.江西省科學院，江西 南昌，330029

王 崢(1982- )，女，經濟學博士，漢族，黑龍江雙鴨山人，江西農業(yè)大學經濟管理學院講師，研究方向：農村社會保障。

F323.89

A

1008-8091(2017)02-0031-04