經(jīng)橈動(dòng)脈-股靜脈與經(jīng)股動(dòng)脈-股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損效果對(duì)比

汪硯雨，劉相勇，曲紅培，陳瑞曉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003)

經(jīng)橈動(dòng)脈-股靜脈與經(jīng)股動(dòng)脈-股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損效果對(duì)比

汪硯雨，劉相勇，曲紅培，陳瑞曉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471003)

目的對(duì)比經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈與經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈兩種途徑封堵成人室間隔缺損(VSD)效果。方法應(yīng)用超聲心動(dòng)圖篩選適合封堵術(shù)成人VSD患者30例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)橈動(dòng)脈-股靜脈途徑封堵VSD(A組)，經(jīng)股動(dòng)脈-股靜脈途封堵VSD(B組)各15例，分別采用經(jīng)橈動(dòng)脈-股靜脈途徑介入封堵VSD、經(jīng)股動(dòng)脈-股靜脈途介入封堵VSD，比較兩組封堵成功率、手術(shù)時(shí)間、X射線暴露時(shí)間、臥床時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果兩組封堵成功率均為100%。兩組手術(shù)時(shí)間及X射線曝光時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，橈動(dòng)脈—股靜脈途徑A組術(shù)后患者臥床時(shí)間、其他并發(fā)癥顯著少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論兩種途徑封堵成人VSD均安全可靠，但經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途封堵VSD，術(shù)后患者臥床時(shí)間明顯縮短，并可減少各種術(shù)后并發(fā)癥。

先天性心臟?。皇议g隔缺損；介入治療；封堵術(shù)；橈動(dòng)脈-股靜脈途徑

隨著Amplatzer室間隔缺損(VSD)封堵器的研制成功，使得經(jīng)導(dǎo)管VSD封堵術(shù)的廣泛開(kāi)展成為可能[1]。傳統(tǒng)VSD封堵術(shù)介入治療通過(guò)股動(dòng)脈—股靜脈途徑建立軌道放置封堵器[2，3]，此方法術(shù)后患者臥床長(zhǎng)，還有可能造成一些并發(fā)癥等[4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[5]采用經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑建立軌道介入治療1例VSD個(gè)案報(bào)道。我們將經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈與經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈兩種途徑封堵成人VSD效果進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年5月至2016年12月在我院住院成人VSD患者30例，經(jīng)我科心臟彩超室證實(shí)室間隔缺損可行介入封堵的其中男16例，女14例，年齡16～42歲[(25.6±14.5)歲]。VSD直徑4～9 mm，其中10例合并室間隔膜部膨出瘤，右心導(dǎo)管測(cè)定肺動(dòng)脈壓為(22.6±18.5)mmHg。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑(A組)和經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈途徑(B組)兩組各15例，符合TTE界定介入治療標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用膜部VSD雙盤(pán)封堵器介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn):成人、我科心臟彩超顯示VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≧2 mm，無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流，超聲在大血管短軸五腔心切面9～12點(diǎn)位置。排除標(biāo)準(zhǔn):①感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染性疾病。②封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入徑路中有靜脈血栓形成。③巨大VSD、缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功能。④重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流。⑤合并出血性疾病和血小板減少。⑥合并明顯肝腎功能異常、心功能不全，不能耐受操作。兩組一般情況比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書(shū)、溝通記錄，告知患者家屬手術(shù)方法、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 VSD封堵器及傳送系統(tǒng)采用深圳先健科技醫(yī)療器械公司的產(chǎn)品。A組介入治療方法:穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F橈動(dòng)脈鞘管；穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F股鞘。經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉(每公斤體重100 U)。6F豬尾導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、左心室，行左心室造影。泥鰍導(dǎo)絲0.035英寸(260 cm長(zhǎng))經(jīng)右冠脈造影導(dǎo)管沿上述路徑進(jìn)入左心室，跨越缺損將導(dǎo)絲送入右心室、肺動(dòng)脈。經(jīng)股靜脈鞘管沿導(dǎo)絲將6F右冠脈造影導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室送入肺動(dòng)脈，測(cè)肺動(dòng)脈壓力。經(jīng)6F右冠脈造影導(dǎo)管送入抓捕導(dǎo)管，抓捕泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)右心室、右心房、下腔靜脈至股靜脈鞘管外建立輸送軌跡。依據(jù)左室造影所示VSD直徑，選擇合適的封堵器與推送鋼纜連接，推送鋼纜部分釋放前傘呈“葫蘆”狀，并拉至緊貼室間隔左室面，在超聲心動(dòng)圖及X射線指導(dǎo)下，后撤鞘管，打開(kāi)后傘。行超聲心動(dòng)圖及左室造影檢查封堵器的位置及有無(wú)殘余分流，并了解封堵器對(duì)主動(dòng)脈瓣、三尖瓣的影響，如有較大殘余分流或影響了瓣膜運(yùn)動(dòng)，選擇合適封堵器重新封堵或終止手術(shù)。術(shù)后拔出鞘管，橈動(dòng)脈術(shù)區(qū)紗布覆蓋、繃帶包扎4 h放松，股靜脈術(shù)區(qū)紗布覆蓋，膠布固定。術(shù)后臥床4 h。B組介入治療方法:穿刺右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，分別置入6 F股鞘。經(jīng)鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素鈉(每公斤體重100 U)。6F豬尾導(dǎo)管沿導(dǎo)絲經(jīng)右股動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、左心室，行左心室造影。泥鰍導(dǎo)絲0.035英寸(260 cm長(zhǎng))經(jīng)右冠脈造影導(dǎo)管沿上述路徑進(jìn)入左心室，跨越缺損將導(dǎo)絲送入右心室、肺動(dòng)脈。經(jīng)股靜脈鞘管沿導(dǎo)絲將6F右冠脈造影導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室送入肺動(dòng)脈，測(cè)肺動(dòng)脈壓力。經(jīng)6F右冠脈造影導(dǎo)管送入抓捕導(dǎo)管，抓捕泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)右心室、右心房、下腔靜脈至股靜脈鞘管外建立輸送軌跡。依據(jù)左室造影所示VSD直徑，選擇合適的封堵器與推送鋼纜連接，推送鋼纜部分釋放前傘呈“葫蘆”狀，并拉至緊貼室間隔左室面，在超聲心動(dòng)圖及X射線指導(dǎo)下，后撤鞘管，打開(kāi)后傘。行超聲心動(dòng)圖及左室造影檢查封堵器的位置及有無(wú)殘余分流，并了解封堵器對(duì)主動(dòng)脈瓣、三尖瓣的影響，如有較大殘余分流或影響了瓣膜運(yùn)動(dòng)，選擇合適封堵器重新封堵或終止手術(shù)。術(shù)后拔出鞘管后局部按壓15 min，加壓包扎，穿刺肢體制動(dòng)8 h，臥床20 h，局部沙袋壓迫8小時(shí)。兩組均應(yīng)用抗生素3 d，服用阿司匹林6個(gè)月，均于術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖和胸片隨訪。

1.2.2觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、X射線曝光時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中過(guò)程比較經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑與經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈途徑封堵成功率均為100%。經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑A組例橈動(dòng)脈迂曲，導(dǎo)絲不能通過(guò)，后經(jīng)肱動(dòng)脈-股靜脈途徑成功封堵。均無(wú)主動(dòng)脈瓣返流及殘余分流。兩組手術(shù)時(shí)間、X射線曝光時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較A組術(shù)后臥床4 h，股靜脈術(shù)區(qū)無(wú)出血、靜脈血栓形成等并發(fā)癥，橈動(dòng)脈術(shù)區(qū)繃帶包扎4 h后放松，無(wú)出血、血腫、術(shù)后隨訪無(wú)橈動(dòng)脈閉塞等。1例經(jīng)肱動(dòng)脈—股靜脈途徑(A組)術(shù)后8 h放松繃帶，前臂有少量皮下出血點(diǎn)，1周后完全消失；術(shù)后出現(xiàn)完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例，不完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例；B組絕對(duì)臥床12 、24 h后下床，有2例術(shù)區(qū)少量出血，1例血腫，經(jīng)重新加壓包扎，重新臥床24 h后未在出血。術(shù)后6 d，2例可觸及術(shù)區(qū)硬結(jié)。術(shù)后出現(xiàn)完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例，不完全左束支傳導(dǎo)阻滯2例。兩組傳導(dǎo)阻滯發(fā)生情況見(jiàn)表1，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呔?jīng)術(shù)后應(yīng)用地塞米松3～5 d后均恢復(fù)正常竇性心律。兩組患者于術(shù)后24 h、1 d、3 d和6 d超聲心動(dòng)圖隨訪封堵器位置良好，心電圖均無(wú)明顯心律失常。

表1 兩種途徑手術(shù)情況比較

3 討論

早期確診VSD后均由心臟外科采取開(kāi)胸體外循環(huán)下直視修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。雖然也挽救了許多患者的生命，但開(kāi)胸手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后患者身體遺留永久性瘢痕等諸多弊端。近些年經(jīng)皮穿刺封堵術(shù)介入治療在臨床上應(yīng)用，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后患者身體無(wú)瘢痕，已被許多VSD患者接受。但并非所有VSD患者都適合行封堵術(shù)介入治療，介入治療前應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖篩選VSD介入治療適應(yīng)癥非常重要[1]，對(duì)于不適應(yīng)選擇介入治療的患者，譬如缺損直徑>1.0 cm、缺損靠近主動(dòng)脈瓣下釋放封堵器影響主動(dòng)脈瓣功能、聯(lián)合不能行介入治療的其他先天性心臟病者，仍然還需要由心臟外科采取開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)的方法進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)介入治療方法是穿刺股靜脈和股動(dòng)脈，通過(guò)經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈途徑放置封堵器[2，3]。采用傳統(tǒng)方法術(shù)后患者至少需要臥床24 h，還有可能造成股動(dòng)脈穿刺部位易產(chǎn)生局部血腫、硬結(jié)等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、靜脈血栓形成甚至肺動(dòng)脈栓塞等[4]。本研究采用經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑建立軌道，若橈動(dòng)脈穿刺有困難時(shí)，亦可采用經(jīng)肱動(dòng)脈—股靜脈途徑進(jìn)行封堵，獲得了良好的治療效果。

與經(jīng)股動(dòng)脈—股靜脈途徑比較， 經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑有以下優(yōu)點(diǎn):①拔除橈動(dòng)脈鞘管后，只需繃帶包扎，不許局部按壓，股靜脈術(shù)區(qū)僅需短時(shí)輕度按壓，減少了術(shù)者勞動(dòng)量，節(jié)約術(shù)后局部按壓時(shí)間。②僅穿刺股靜脈，不需穿刺股動(dòng)脈，極大程度降低了動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成可能；降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。③縮短術(shù)后臥床時(shí)間，減輕了患者痛苦；因患者可提前活動(dòng)，避免了靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。④不增加手術(shù)時(shí)間及X射線曝光時(shí)間；不增加心律失常、主動(dòng)脈瓣返流等并發(fā)癥。

經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途徑介入治療VSD效果雖好，但并非所有VSD患者都適應(yīng)采取者這一方法進(jìn)行介入治療，采取此方法介入治療VSD患者有如下注意事項(xiàng):①兒童橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，不宜經(jīng)此途徑。本研究選擇成人16周歲以上成人患者作為研究對(duì)象，均穿刺成功。②術(shù)前行Allen’s試驗(yàn)，試驗(yàn)陽(yáng)性方可經(jīng)此途徑。③首選右側(cè)橈動(dòng)脈，如因橈動(dòng)脈穿刺不成功，橈動(dòng)脈迂曲導(dǎo)管不能通過(guò)，可選擇肱動(dòng)脈，必要時(shí)經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑。

綜上，兩種途徑封堵成人VSD均安全可靠，但經(jīng)橈動(dòng)脈—股靜脈途封堵VSD，術(shù)后患者臥床時(shí)間明顯縮短，并可減少各種術(shù)后并發(fā)癥。由于本研究例數(shù)有限，尚需積累更多的經(jīng)驗(yàn)，深入評(píng)價(jià)尚有待于實(shí)踐中進(jìn)一步觀察。

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Comparison of transcatheter closure of ventricular septal defects by radial artery-femoral vein or femoral artery-femoral vein

WANG Yan-yu，LIU Xiang-yong，QU Hong-pei，CHEN Rui-xiao

R541.1

B

1672-6170(2017)05-0244-03

2017-03-12；

2017-07-16)