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    碳水化合物飲料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

    2017-09-13 07:06:29楊孟昌蘇文杰
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:禁食碳水化合物惡心

    楊孟昌,蘇文杰,鄧 佳,蔣 蓉,楊 璽,謝 敏

    (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610072)

    碳水化合物飲料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響

    楊孟昌,蘇文杰,鄧 佳,蔣 蓉,楊 璽,謝 敏

    (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科,四川 成都 610072)

    目的探討術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物飲料對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響。方法擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者150例,按隨機(jī)數(shù)字表分為3組各50例。所有患者均術(shù)前禁食8小時(shí)。A組手術(shù)日前晚23點(diǎn)禁飲,B組(糖水組)手術(shù)前2小時(shí)飲用10%葡萄糖水400 ml,C組(碳水化合物組)手術(shù)前2小時(shí)飲用400 ml碳水化合物飲料。結(jié)果C組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)低于A、B兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論術(shù)前飲用碳水化合物能明顯降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者PONV發(fā)生率。

    腹腔鏡膽囊切除術(shù);惡心;嘔吐;術(shù)后康復(fù);碳水化合物飲料

    腹腔鏡技術(shù)已廣泛開展于國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院,其中又以腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛。此類手術(shù)患者極易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV),且發(fā)生率高于其他手術(shù)。即便是外科、麻醉與護(hù)理技術(shù)不斷進(jìn)展,PONV仍是一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn),它會(huì)導(dǎo)致患者延遲出院、護(hù)理難度增加,甚至于誤吸、電解質(zhì)紊亂和切口裂開[1,2]。

    盡管過去有許多嘗試,但PONV的治療尚無較為理想的臨床解決辦法,如何改進(jìn)PONV的治療方案仍是臨床研究熱點(diǎn)之一。目前的一些最新研究提示,術(shù)前飲用碳水化合物飲料是降低PONV的一個(gè)較好的方式。手術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物可緩解患者焦慮、饑餓、緊張、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),降低PONV。既往麻醉前要求患者禁食禁飲,這一觀點(diǎn)是非常過時(shí)的。目前許多國家禁食指南都建議患者術(shù)前2小時(shí)飲用清水、茶、咖啡、無渣蘋果汁等清飲料。這些清飲料雖能緩解患者術(shù)前口渴,但這些飲料不含有熱量,不可能在代謝上對(duì)患者有利,臨床應(yīng)用效果欠佳。因此本研究探討術(shù)前飲用碳水化合物對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者PONV的影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意,選取我院2016年10~12月擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn):擬行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者;年齡18~65歲,性別不限;體重指數(shù)(BMI)18~28 kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為I~I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前血壓>180/110 mmHg或<90/60 mmHg者;術(shù)前心電圖提示心率<50次/分鐘者;術(shù)前血紅蛋白低于90 g/L或大于160 g/L者;1周內(nèi)有呼吸道急性炎癥且未治愈病史者;有嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎和糖尿病等代謝疾病者;預(yù)測發(fā)生或曾發(fā)生困難可能氣道或有異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史者(或主管麻醉醫(yī)生確定有困難氣道可能的患者);有高鉀血癥者或明顯電解質(zhì)紊亂者;長期使用激素等免疫抑制劑或有腎上腺皮質(zhì)抑制病史者;已知對(duì)乳劑、阿片類藥物過敏者;術(shù)前合并使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者(包括注射、口服及使用相關(guān)中成藥);懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者;有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者等不配合無法溝通者;既往有胃腸道疾病如胃食管返流;既往有黃疸或膽總管結(jié)石,既往有手術(shù)外傷史或既往有惡心嘔吐史;處于妊娠或準(zhǔn)備懷孕的女性。依照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組各50例。三組患者的一般情況及手術(shù)時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表1。

    表1 三組患者一般情況比較 (n =50)

    1.2方法所有入選患者均于手術(shù)前一日晚上23點(diǎn)入睡,手術(shù)日早上九點(diǎn)到11點(diǎn)接受手術(shù)麻醉,術(shù)前均禁食8小時(shí)。A組:手術(shù)日前晚23點(diǎn)禁飲。B組:(糖水組)手術(shù)日前晚禁食但不禁飲,手術(shù)前2小時(shí)飲用400 ml 10%葡萄糖水。C組(碳水化合物組)手術(shù)日前晚禁食但不禁飲,手術(shù)前2小時(shí)飲用400 ml碳水化合物飲料(麥芽糊精果糖飲品,素乾)。三組患者入手術(shù)室后平臥,常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2),手術(shù)開始前半小時(shí)輸注帕瑞昔布鈉40 mg以預(yù)防鎮(zhèn)痛。所有患者均在輸入500 ml復(fù)方氯化鈉溶液后實(shí)行麻醉誘導(dǎo):依次靜注咪唑安定(0.04~0.06 mg/kg)、丙泊酚(1~1.5 mg/kg)、依托咪酯(0.1~0.2 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.1~0.15 mg/kg)和芬太尼(2~4 μg/kg)。插管成功后機(jī)械呼吸,維持PaCO2在35~45 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用CSI監(jiān)測下丙泊酚與瑞芬太尼TCI輸注,同時(shí)通過氣管導(dǎo)管吸入1.5~3%的七氟烷以維持適宜的麻醉深度。均執(zhí)行三孔法的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),注入二氧化碳保持腹部壓力12~15 mmHg,解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu),夾閉并離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈,然后切除整個(gè)膽囊。取出膽囊后由主刀醫(yī)生行腹部擠壓,盡可能排空殘留二氧化碳。腹部切口采用0.5%羅哌卡因局部浸潤,術(shù)畢拔管送麻醉恢復(fù)室觀察,經(jīng)麻醉恢復(fù)室主管醫(yī)生評(píng)價(jià)合格后送回病房。所有患者手術(shù)與麻醉方式、麻醉用藥種類、鎮(zhèn)痛方案以及術(shù)后用藥均一致?;颊咴诓》拷邮苡^察,48小時(shí)后出院。比較三組患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生的時(shí)間及例數(shù)。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用采用兩樣本率比較χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1三組患者不同時(shí)間惡心發(fā)生次數(shù)的比較B、C兩組術(shù)后惡心發(fā)生次數(shù)低于A組,且C組低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表2。

    表2 三組患者不同時(shí)間惡心發(fā)生次數(shù) (n)

    *與A組比較,P< 0.05;#與B組比較,P< 0.05

    2.2三組患者不同時(shí)間嘔吐發(fā)生例數(shù)的比較B、C兩組術(shù)后嘔吐發(fā)生例數(shù)低于A組,且C組低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表3。

    表3 三組患者不同時(shí)間嘔吐發(fā)生例數(shù) (n)

    *與A組比較,P< 0.05;#與B組比較,P< 0.05

    3 討論

    PONV是腹部手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥,也是對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的極為不利的因素。PONV的各種研究報(bào)道提示,成年患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后發(fā)生PONV的概率可高達(dá)50%~60%。PONV對(duì)患者的健康,生活質(zhì)量以及醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)有非常不利的影響[3,4]。PONV已超過術(shù)后疼痛,成為患者最難以接受的術(shù)后并發(fā)癥[5]。

    一些文獻(xiàn)分析再次確定了與PONV相關(guān)的危險(xiǎn)因素[6~8],在與患者自身有關(guān)的因素中,女性為最強(qiáng)的PONV預(yù)測因素,隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動(dòng)病史、年齡。在與麻醉相關(guān)的因素中,應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥為最強(qiáng)的預(yù)測因素,隨后依次為麻醉時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物及氧化亞氮。為降低PONV,臨床應(yīng)用多模式聯(lián)合的方法,例如5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用,針灸和生姜,透皮電神經(jīng)刺激等,但效果欠佳。為降低PONV,術(shù)前服用碳水化合物飲料是一種較為有效的方法。在本研究中,C組患者PONV發(fā)生例數(shù)明顯低于A、B兩組,說明術(shù)前飲用碳水化合物飲料能明顯降低術(shù)后PONV發(fā)生概率,與Bisgaard等報(bào)道一致[9]。

    從過夜禁食狀態(tài)到進(jìn)食狀態(tài),改變代謝的最佳已知方法是使用碳水化合物,能減少術(shù)后胰島素抵抗,減少術(shù)前饑餓與不適[10]。Noblett等[11]研究證明,應(yīng)激前(手術(shù)前)禁食會(huì)導(dǎo)致參與應(yīng)激系統(tǒng)的幾個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)都明顯受損,導(dǎo)致糖原損失有關(guān)的代謝變化;禁食時(shí)間足以顯著改變應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度,禁食時(shí)間越短則應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度越低。Jarhult等報(bào)道,術(shù)前飲用碳水化合物飲料能通過降低胰島素抵抗,抑制代謝應(yīng)激反應(yīng)對(duì)外科手術(shù)的患者產(chǎn)生有利影響[12]。任何飲料都能減輕術(shù)前口渴不適,只有碳水化合物飲料還可以減少術(shù)前饑餓與焦慮,此作用是通過調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺水平而起作用。5-羥色胺參與情緒和嘔吐中樞的調(diào)節(jié),故術(shù)前服用碳水化合物飲料可減少PONV發(fā)生率[13,14]。在本研究中,C組患者在惡心與嘔吐發(fā)生例數(shù)上低于B組,說明與糖水比較,術(shù)前飲用碳水化合物飲料能明顯降低PONV發(fā)生概率。

    綜上,術(shù)前禁食禁飲對(duì)患者情緒、代謝及應(yīng)激反應(yīng)均有影響。手術(shù)前2小時(shí)飲用碳水化合物可緩解患者焦慮、饑餓、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),降低PONV以及更好的總體預(yù)后。

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    蘇文杰

    R614.2

    A

    1672-6170(2017)05-0223-03

    2017-04-25;

    2017-08-23)

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