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    兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

    2017-09-13 07:06:32李大偉郭立志
    實用醫(yī)院臨床雜志 2017年5期
    關(guān)鍵詞:控制性乳酸成功率

    呂 朋,李大偉,張 凌,郭立志

    (北京水利醫(yī)院外科,北京 100036)

    兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

    呂 朋,李大偉,張 凌,郭立志

    (北京水利醫(yī)院外科,北京 100036)

    目的探討損傷控制性手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的臨床療效。方法選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ~Ⅴ級肝破裂患者78例,其中39例行損傷控制性手術(shù)(實驗組),39例行常規(guī)手術(shù)(對照組),比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及治療效果。結(jié)果實驗組搶救成功率顯著高于對照組(P< 0.05);手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P< 0.05);兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論損傷控制性手術(shù)較常規(guī)手術(shù)在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的患者方面,可有效提高搶救成功率,術(shù)后恢復(fù)快,同時可降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率,值得臨床大力推廣。

    創(chuàng)傷性肝破裂;損傷控制性手術(shù);常規(guī)手術(shù)

    近年來腹部損傷的發(fā)病率逐年增加。肝破裂屬腹部損傷中的常見病之一,它在多種腹部外傷中占15%左右,且病情復(fù)雜,特別是對于重度肝破裂的患者,其病情往往較為兇險,常常會合并多處臟器損傷,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1]。因此,如何快速有效地控制內(nèi)出血,成為當(dāng)今治療肝破裂的一大熱點。損傷控制性手術(shù)(damage control surgery,DCS)是在上個世紀(jì)80年代提出的手術(shù)概念,旨在采用快捷、簡便的手術(shù)控制傷情的進(jìn)一步惡化,保留進(jìn)一步處理的條件,為患者爭取搶救及復(fù)蘇時間,利于術(shù)后康復(fù)[2~4]。本研究分析了DCS與常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重性肝破裂患者的臨床療效差異,現(xiàn)報道結(jié)果如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ~Ⅴ級肝破裂患者78例,均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST) 肝破裂分級標(biāo)準(zhǔn)≥Ⅲ級;②術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書。排除:①合并心、腦、腎等臟器功能不全者;②患者有原發(fā)性肝癌或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤等。78例患者中39例行損傷控制性手術(shù)(實驗組),男20例,女19例,年齡21~60歲;39例行常規(guī)手術(shù)(對照組),男21例,女18例,年齡19~63歲,兩組患者性別、年齡、損傷分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P> 0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    1.2治療方法兩組患者入院后均應(yīng)迅速配備心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及建立靜脈通路,同時開放氣道,必要時氣管插管。實驗組:①早期手術(shù):經(jīng)腹直肌切口行剖腹探查,對損傷及斷裂的血管進(jìn)行修補、結(jié)扎。用Pringh法阻斷第一肝門以控制出血,同時運用褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞的手段對局部肝裂傷進(jìn)行處理,若仍有出血,則可將無菌紗布填塞至肝周間隙。②術(shù)后復(fù)蘇:對患者的重要臟器(如心、腦、腎等)進(jìn)行保護(hù)及維持體溫、液體復(fù)蘇,同時改善凝血功能,糾正酸中毒,并使用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后密切監(jiān)護(hù)3天,直到患者基本生理功能恢復(fù)后再行二期確定性手術(shù)。③二期確定性手術(shù):二期確定性手術(shù)的目的是將首次手術(shù)時的填塞物(如無菌紗布)去除,同時進(jìn)一步細(xì)致探查,查缺補漏,并行確定性肝臟修復(fù)及重建,后置管引流并關(guān)腹。實驗組的成功在于快速有效的控制創(chuàng)傷,為患者的搶救及復(fù)蘇爭取時間。對照組僅予以一期常規(guī)手術(shù)治療。

    1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者搶救成功率;圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、凝血酶原時間(PT),活化部分凝血促凝血酶原時間(APTT),乳酸清除時間以及損傷嚴(yán)重度評分(ISS);兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.5統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。P< 0.05 為統(tǒng)計學(xué)有差異。

    2 結(jié)果

    2.1兩組患者搶救成功率比較實驗組搶救成功率(87.2%)顯著高于對照組(71.8%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.044,P< 0.05),見表2。

    表2 兩組患者搶救成功率比較 [n(%)]

    2.2兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05);而兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表3。

    表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

    2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(25.6%)顯著低于對照組患者(48.7%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),見表4。

    表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

    3 討論

    肝臟作為人體最大的實質(zhì)性臟器,屬最容易受損的器官之一,其中肝破裂出血不僅引起肝臟的局部損傷,而且還會嚴(yán)重?fù)p害患者的生理機能,從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂,主要表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”,包括凝血功能障礙、低體溫及代謝性酸中毒,三者之間相互影響,逐漸形成惡性循環(huán),如不及時救治,最終可使機體出現(xiàn)不可逆惡化[5~9]。據(jù)報道,當(dāng)血液pH<7.25時,機體會經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸,導(dǎo)致乳酸酸中毒,其與病死率關(guān)系密切,乳酸清除需要時間越長,病死率越高;而低體溫可通過誘發(fā)致死性心律失常,氧解離曲線左移及血管阻力增加等途徑造成患者死亡,同時其可使凝血因子減少且阻礙血小板聚集趨化,從而引發(fā)凝血障礙[10]。而損傷控制性手術(shù)則在損傷控制性理論基礎(chǔ)上,由Rotondo等提出的,并逐漸成為創(chuàng)傷外科搶救領(lǐng)域的重要指導(dǎo)原則之一,其重點關(guān)注急性損傷后的迅速止血、控制感染及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,從而避免出現(xiàn)機體生理機能損傷,為再次確定性手術(shù)提供了良好條件[11]。研究報道,針對重度肝破裂(Ⅲ-Ⅴ級)且合并失血性休克或出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒及低體溫等患者,均可實行損傷控制性手術(shù)[12]。

    本研究結(jié)果顯示損傷控制性手術(shù)組搶救成功率(87.2%)顯著高于常規(guī)手術(shù)組(71.8%)(P< 0.05),表明在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療的成功率更高;另外,本研究發(fā)現(xiàn)控制性手術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于常規(guī)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),表明損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中的應(yīng)用安全及可行性較高,且利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外,隨著損傷控制性手術(shù)的不斷推廣,使得再出血及膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,這與本次研究結(jié)果一致[13]。上述結(jié)果得出,DCS較傳統(tǒng)一期常規(guī)手術(shù)能夠更快地恢復(fù)患者的生理機能且預(yù)后良好,體現(xiàn)出損傷控制性手術(shù)在治療肝破裂出血患者臨床療效方面的優(yōu)越性。

    綜上所述,外傷性肝破裂(Ⅲ~Ⅴ級)患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可顯著提高治療成功率,且具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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    Analysis of clinical efficiency of two different methods to treatment of traumatic serious liver rupture

    LV Peng,LI Da-wei,ZHANG Lin,GUO Li-zhi

    R641

    B

    1672-6170(2017)05-0242-03

    2017-03-06;

    2017-04-28)

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