兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

呂 朋，李大偉，張 凌，郭立志

(北京水利醫(yī)院外科，北京 100036)

兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

呂 朋，李大偉，張 凌，郭立志

(北京水利醫(yī)院外科，北京 100036)

目的探討損傷控制性手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的臨床療效。方法選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者78例，其中39例行損傷控制性手術(shù)(實驗組)，39例行常規(guī)手術(shù)(對照組)，比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及治療效果。結(jié)果實驗組搶救成功率顯著高于對照組(P< 0.05)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P< 0.05)；兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論損傷控制性手術(shù)較常規(guī)手術(shù)在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的患者方面，可有效提高搶救成功率，術(shù)后恢復(fù)快，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率，值得臨床大力推廣。

創(chuàng)傷性肝破裂；損傷控制性手術(shù)；常規(guī)手術(shù)

近年來腹部損傷的發(fā)病率逐年增加。肝破裂屬腹部損傷中的常見病之一，它在多種腹部外傷中占15%左右，且病情復(fù)雜，特別是對于重度肝破裂的患者，其病情往往較為兇險，常常會合并多處臟器損傷，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1]。因此，如何快速有效地控制內(nèi)出血，成為當(dāng)今治療肝破裂的一大熱點。損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)是在上個世紀(jì)80年代提出的手術(shù)概念，旨在采用快捷、簡便的手術(shù)控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，為患者爭取搶救及復(fù)蘇時間，利于術(shù)后康復(fù)[2～4]。本研究分析了DCS與常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重性肝破裂患者的臨床療效差異，現(xiàn)報道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級肝破裂患者78例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST) 肝破裂分級標(biāo)準(zhǔn)≥Ⅲ級；②術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書。排除：①合并心、腦、腎等臟器功能不全者；②患者有原發(fā)性肝癌或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤等。78例患者中39例行損傷控制性手術(shù)(實驗組)，男20例，女19例，年齡21～60歲；39例行常規(guī)手術(shù)(對照組)，男21例，女18例，年齡19～63歲，兩組患者性別、年齡、損傷分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者入院后均應(yīng)迅速配備心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及建立靜脈通路，同時開放氣道，必要時氣管插管。實驗組：①早期手術(shù)：經(jīng)腹直肌切口行剖腹探查，對損傷及斷裂的血管進(jìn)行修補、結(jié)扎。用Pringh法阻斷第一肝門以控制出血，同時運用褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞的手段對局部肝裂傷進(jìn)行處理，若仍有出血，則可將無菌紗布填塞至肝周間隙。②術(shù)后復(fù)蘇：對患者的重要臟器(如心、腦、腎等)進(jìn)行保護(hù)及維持體溫、液體復(fù)蘇，同時改善凝血功能，糾正酸中毒，并使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后密切監(jiān)護(hù)3天，直到患者基本生理功能恢復(fù)后再行二期確定性手術(shù)。③二期確定性手術(shù)：二期確定性手術(shù)的目的是將首次手術(shù)時的填塞物(如無菌紗布)去除，同時進(jìn)一步細(xì)致探查，查缺補漏，并行確定性肝臟修復(fù)及重建，后置管引流并關(guān)腹。實驗組的成功在于快速有效的控制創(chuàng)傷，為患者的搶救及復(fù)蘇爭取時間。對照組僅予以一期常規(guī)手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者搶救成功率；圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血促凝血酶原時間(APTT)，乳酸清除時間以及損傷嚴(yán)重度評分(ISS)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05 為統(tǒng)計學(xué)有差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者搶救成功率比較實驗組搶救成功率(87.2%)顯著高于對照組(71.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.044，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者搶救成功率比較 [n(%)]

2.2兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；而兩組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(25.6%)顯著低于對照組患者(48.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝臟作為人體最大的實質(zhì)性臟器，屬最容易受損的器官之一，其中肝破裂出血不僅引起肝臟的局部損傷，而且還會嚴(yán)重?fù)p害患者的生理機能，從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，主要表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”，包括凝血功能障礙、低體溫及代謝性酸中毒，三者之間相互影響，逐漸形成惡性循環(huán)，如不及時救治，最終可使機體出現(xiàn)不可逆惡化[5～9]。據(jù)報道，當(dāng)血液pH<7.25時，機體會經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致乳酸酸中毒，其與病死率關(guān)系密切，乳酸清除需要時間越長，病死率越高；而低體溫可通過誘發(fā)致死性心律失常，氧解離曲線左移及血管阻力增加等途徑造成患者死亡，同時其可使凝血因子減少且阻礙血小板聚集趨化，從而引發(fā)凝血障礙[10]。而損傷控制性手術(shù)則在損傷控制性理論基礎(chǔ)上，由Rotondo等提出的，并逐漸成為創(chuàng)傷外科搶救領(lǐng)域的重要指導(dǎo)原則之一，其重點關(guān)注急性損傷后的迅速止血、控制感染及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而避免出現(xiàn)機體生理機能損傷，為再次確定性手術(shù)提供了良好條件[11]。研究報道，針對重度肝破裂(Ⅲ-Ⅴ級)且合并失血性休克或出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒及低體溫等患者，均可實行損傷控制性手術(shù)[12]。

本研究結(jié)果顯示損傷控制性手術(shù)組搶救成功率(87.2%)顯著高于常規(guī)手術(shù)組(71.8%)(P< 0.05)，表明在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療的成功率更高；另外，本研究發(fā)現(xiàn)控制性手術(shù)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、乳酸清除時間及ISS評分均顯著低于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，表明損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中的應(yīng)用安全及可行性較高，且利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，隨著損傷控制性手術(shù)的不斷推廣，使得再出血及膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，這與本次研究結(jié)果一致[13]。上述結(jié)果得出，DCS較傳統(tǒng)一期常規(guī)手術(shù)能夠更快地恢復(fù)患者的生理機能且預(yù)后良好，體現(xiàn)出損傷控制性手術(shù)在治療肝破裂出血患者臨床療效方面的優(yōu)越性。

綜上所述，外傷性肝破裂(Ⅲ～Ⅴ級)患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可顯著提高治療成功率，且具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1] Undurraga Perl VJ，Leroux B，Cook MR，et al.Damage control resuscitation and emergency laparotomy：findings from the PROPPR Study[J].J Trauma Acute Care Surg，2016，80(4)：568-575.

[2] 肖霞，李永秀，萬小婭，等.損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重肝外傷患者治療中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49(3) ：290-293.

[3] Trauma laparotomy in a limited resource healthcare setting：A retrospective Cohort Study[J].Int J Surg，2016，28：71-76.

[4] Duchesne JC，Kimonis K，Marr AB，et al.Damage control resuscitationin combination with damage control laparotomy：a survival advantage[J].J Trauma，2010，69(1)：46-52.

[5] Doklesti K，Stefanovi B，Gregori P，et al.Surgical managementof AAST grades III-V hepatic trauma by Damage control surgerywith perihepatic packing and Definitive hepatic repair-singlecentre experience[J].World J Emerg Surg，2015，10：34.

[6] Smith BP，Adams RC，Doraiswamy VA，et al.Review of abdominaldamage control and open abdomens： focus on gastr ointestinalcomplications[J].J Gastrointestin Liver Dis，2010，19(4)：425-435.

[7] Prichayudh S，Sirinawin C，Sriussadaporn S，et al.Managementof liver injuries： predictors for the need of operation and damagecontrol surgery[J].Injury，2014，45(9)：1373-1377.

[8] Lin BC，F(xiàn)ang JF，Chen RJ，et al.Surgical management andoutcome of blunt major liver injuries： experience of damagecontrollaparotomy with perihepatic packing in one traumacentre[J].Injury，2014，45(1)：122-127.

[9] Winearls J，Reade M，Miles H，et al.Targeted CoagulationManagement in Severe Trauma： The Controversies and theEvidence[J].Anesth Analg，2016，123(4)：910-924.

[10]王傳琨，尚東，滕越，等.損傷控制性手術(shù)在肝破裂出血治療中的應(yīng)用體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，8(15)：665-667.

[11]Chovanes J，Cannon JW，Nunez TC，et al.The Evolution ofDamage Control Surgery[J].The Surgical clinics of North America，2012，92(4) ： 859-875.

[12]陳元清，公保才旦.損傷控制外科在老年嚴(yán)重外傷性肝破裂中的應(yīng)用研究[J].青海醫(yī)藥雜志，2015，6(45)：1-3.

[13]高金亭，繆丁丁，程新生，等.肝損傷的診斷與治療[J].中華消化外科志，2014，13(12)：931-934.

Analysis of clinical efficiency of two different methods to treatment of traumatic serious liver rupture

LV Peng，LI Da-wei，ZHANG Lin，GUO Li-zhi

R641

B

1672-6170(2017)05-0242-03

2017-03-06；

2017-04-28)