局部晚期宮頸癌術(shù)前放療的療效觀察及臨床意義

劉玉梅，楊邦祥

(1.四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院，四川 成都 610066；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

局部晚期宮頸癌術(shù)前放療的療效觀察及臨床意義

劉玉梅1，楊邦祥2

(1.四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院，四川 成都 610066；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的探討術(shù)前放療在局部晚期宮頸癌治療中的作用。方法收集四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院2012年1月至2016年12月收治的宮頸癌患者140例，其中直接手術(shù)組72例，臨床分期為Ⅰb2～Ⅱb；術(shù)前放療組68例，臨床分期Ⅰb2～Ⅲb，在放療結(jié)束后2～4周內(nèi)接受手術(shù)。兩組均行宮頸癌根治術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn) 、脈管受浸、陰道切緣癌殘留、宮頸深肌層浸潤(rùn)等情況。結(jié)果兩組脈管受浸率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)前放療組在手術(shù)時(shí)間、出血量、宮旁浸潤(rùn)率、宮頸深肌層浸潤(rùn)及陰道切緣癌殘留率方面低于直接手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論術(shù)前放療能明顯縮小宮頸腫塊體積，改善子宮局部浸潤(rùn)，降低手術(shù)操作難度，提高手術(shù)切除率，術(shù)前放療可提高局部晚期宮頸癌的治療效果。

局部晚期宮頸癌；術(shù)前放療；病理類型；臨床分期

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，超過(guò)35%的患者在就診時(shí)已達(dá)到局部晚期宮頸癌，導(dǎo)致5年生存率僅為60%[1]。臨床上治療早期以手術(shù)為主，晚期僅放化療。對(duì)暫不宜手術(shù)的局部晚期宮頸癌患者，如何提高治療效果，減少局部復(fù)發(fā)，控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍然是臨床工作關(guān)注的重點(diǎn)。目前臨床上多采用術(shù)前放療或化療的手段，待腫瘤體積縮小后再手術(shù)，可明顯降低手術(shù)操作難度，提高腫瘤切除率，從而達(dá)到提高治療效果的目的[2]。我院近幾年對(duì)這類宮頸癌患者先行放射治療，選擇放療后符合手術(shù)條件的患者，在放療結(jié)束后2～4周行宮頸癌根治術(shù)。本文對(duì)術(shù)前放療的患者手術(shù)情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)術(shù)前放療在局部晚期宮頸癌中的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2016年12月在四川省人民醫(yī)院友誼醫(yī)院接受手術(shù)治療的宮頸癌患者共140例，術(shù)前病理組織檢查確診為宮頸鱗癌或腺癌，其中直接手術(shù)組72例，術(shù)前放療組68例，分期采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，2009)修訂的臨床分期法[3]。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；Karnofsky評(píng)分為80分以上；兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、腫瘤分期、病理類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法術(shù)前放療設(shè)計(jì)均采用6 MV-直線加速器(高劑量率)適形體外照射，盆腔照射范圍上界為腹主動(dòng)脈分叉處，側(cè)界達(dá)真盆壁側(cè)緣，下界達(dá)閉孔下緣，照射范圍包括宮頸及陰道病灶和盆腔淋巴引流區(qū)，行多野或四野照射，總劑量45～50 Gy，平均劑量46.5 Gy，每次分割劑量180～200 cGy，每周照射5次，共4～5周。兩組手術(shù)方式均為宮頸癌根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，接受術(shù)前放療的患者在放療結(jié)束后2～4周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。選擇2～4周進(jìn)行手術(shù)是因?yàn)榉暖熀蟛蛔?周手術(shù)者盆腔組織充血，超過(guò)4周手術(shù)者盆腔纖維結(jié)締組織有纖維樣粘連，在分離輸尿管及切除淋巴組織時(shí)較困難，會(huì)增加手術(shù)難度。

1.3放療效果評(píng)價(jià)放療結(jié)束2周后再次婦科及MRI檢查評(píng)估腫塊變化情況，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：腫塊完全消失即完全緩解(CR)；腫塊縮小達(dá)50%以上為明顯緩解(PR)；腫塊縮小不足50%為部分緩解；腫塊增大>25%或出現(xiàn)新病灶為疾病進(jìn)展(PD)。本文選擇放療后腫塊完全或部分消退、腫塊直徑小于4 cm，宮旁韌帶恢復(fù)正常且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為達(dá)到手術(shù)要求。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較直接手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)前放療組，出血量多于術(shù)前放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較

2.2兩組術(shù)后病理結(jié)果比較兩組淋巴轉(zhuǎn)移率、脈管受浸率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前放療組中宮旁浸潤(rùn)率、深肌層浸潤(rùn)發(fā)生率及陰道切緣癌殘留率低于直接手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 [n(%)]

3 討論

局部晚期宮頸癌指臨床分期在Ib2～I(xiàn)V期的宮頸癌，由于腫瘤體積較大(≥4 cm)，或腫瘤累及宮旁或陰道，導(dǎo)致宮頸癌手術(shù)切除困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，且腫瘤易累及周圍血管間隙，易發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率亦較高。文獻(xiàn)報(bào)道[5～8]，先行術(shù)前放療或新輔助化療或放化療聯(lián)合均可以達(dá)到縮小腫瘤體積，改善子宮周邊組織環(huán)境的目的，有利于手術(shù)操作，降低手術(shù)難度，提高患者手術(shù)切除率，達(dá)到控制腫瘤的目的，取得了滿意的臨床治療效果。

我院近年來(lái)對(duì)這類患者先行術(shù)前放療，放療劑量45～50 Gy，本文資料中有68例患者在放療結(jié)束后2～4周接受了宮頸癌根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，與直接手術(shù)組的宮頸癌患者相比，術(shù)前放療組無(wú)論是手術(shù)時(shí)間還是術(shù)中出血量均低于直接手術(shù)組，表明術(shù)前放療可縮小局部腫塊，導(dǎo)致盆腔部分毛細(xì)血管、淋巴管狹窄閉鎖，有利于手術(shù)操作，降低了手術(shù)難度，從而提高了手術(shù)效率。文獻(xiàn)報(bào)道[9，10]，局部晚期宮頸癌患者經(jīng)術(shù)前放療后，對(duì)累及陰道的腫瘤、宮旁的浸潤(rùn)、宮頸深肌層浸潤(rùn)、陰道切緣癌殘留都有明顯的控制效果，局部治療效果的改善有利于降低腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)率。朱鵬峰等[11]對(duì)52例行術(shù)前放療的巨塊型宮頸癌手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組的脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性率分別是20.00%和46.15%、宮頸深肌層浸潤(rùn)率為40.00%和76.92%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。Ismail[12]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療對(duì)Ib2-IIb的宮頸癌能明顯縮小腫瘤的體積，控制腫瘤局部復(fù)發(fā)，但不能控制宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移。本文資料研究表明，術(shù)前放療組病檢提示宮旁浸潤(rùn)率、宮頸深肌層浸潤(rùn)率以及陰道切緣癌殘留率均低于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而脈管受浸率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的情況基本一致。

臨床分期在Ⅱb以上的晚期宮頸癌患者在就診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，治療上多采取放療輔以全身化療，治療效果也不理想，患者5年生存率低。有學(xué)者對(duì)45例Ⅱb～Ⅲa期宮頸癌患者進(jìn)行術(shù)前放療和化療，待降低臨床分期后，再進(jìn)行手術(shù)，這部分患者在接受聯(lián)合治療后生存狀況滿意，遠(yuǎn)期不良反應(yīng)發(fā)生率較低，獲得較好預(yù)后[13]。本文資料中有6例分期為Ⅱb～Ⅲb期的患者經(jīng)放療后重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)后再給予4～6個(gè)療程的全身化療，這部分晚期患者腫瘤得到了有效控制，取得滿意的近期治療效果。

近年來(lái)隨著手術(shù)技巧和放療技術(shù)的不斷提高，局部晚期宮頸癌的治療效果有一定的改善，也證實(shí)術(shù)前放療對(duì)防止局部復(fù)發(fā)有一定的作用，但無(wú)論是手術(shù)還是放療均為局部治療，難以消滅潛在的亞臨床病灶和微轉(zhuǎn)移灶，不能改善患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，手術(shù)后的患者仍需要接受正規(guī)的全身化療。因此，臨床上更多采用術(shù)前放療聯(lián)合化療，在縮小腫塊的同時(shí)，控制潛在微轉(zhuǎn)移病灶，控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以提高這類患者的臨床治療效果。

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Curativeeffectandclinicalvalueofpreoperativeradiotherapyinpatientswithlocallyadvancedcervicalcancer

LIUYu-mei1，YANGBang-xiang2

(1.SichuanProvincialPeople’sHospitalFriendshipHospital，Chengdu610066，China；2.WestChinaHospitalofSichuanUniversity，Chengdu610041，China)

ObjectiveTo investigate the curative role of preoperative radiotherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer.MethodsClinical data of 140 patients with locally advanced cervical cancer from January 2012 to December 2016 in our hospital was collected and divided into two groups，including 72 cases in direct operation group with clinical stage Ib2～I(xiàn)Ib and 68 cases in preoperative radiotherapy group with clinical stage Ib2～I(xiàn)IIb which operation was performed around 2～4 weeks after radiotherapy.All cases were accepted radical hysterectomy.Then，operation time，blood loss，lymph node metastasis rate，vascular invasion rate，parametrial infiltration rate，cervical muscle infiltration depth，and the residual rate of vaginal cutting margin cancer were compared between the two groups.ResultsLymph node metastasis rate and vascular invasion rate between the two groups were not significant difference (P> 0.05).However，the operation time，blood loss，parametrial infiltration rate，cervical muscle infiltration depth and the residual rate of vaginal cutting margin cancer were much lower in preoperative radiotherapy group than those in direct operation group (P< 0.05).ConclusionPreoperative radiotherapy can diminish the tumor size，decrease the tissue infiltration and operation difficulty and enhance the operation resection rate.Thus，preoperative radiotherapy can improve therapeutic efficacy in patients with locally advanced cervical cancer.

Locally advanced cervical cancer；Preoperative radiotherapy；Pathological type；Clinical stage

R737.33

A

1672-6170(2017)05-0210-03

2017-05-12；

2017-07-20)