公立醫(yī)院如何加強(qiáng)成本核算管理

孫秀梅

摘要：通過分析日常成本核算中存在的問題，為醫(yī)院全成本核算實(shí)施提供可操作方法。方法：列示新醫(yī)院會計制度下成本核算存在的問題，提出改進(jìn)的方法，闡述成本管理的重要性、成本控制的意義。結(jié)果與結(jié)論：加強(qiáng)成本核算，能夠提高醫(yī)療資源使用效率，為醫(yī)療價格提供依據(jù)，醫(yī)院在國家控制醫(yī)療費(fèi)用增長的環(huán)境下更好的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：全成本核算；成本管理；成本控制；醫(yī)療控費(fèi)

公立醫(yī)院執(zhí)行新的醫(yī)院會計制度和財務(wù)制度5年來，醫(yī)院報表體現(xiàn)的資產(chǎn)真實(shí)性得到提高（按進(jìn)價反映庫存物資，固定資產(chǎn)提取折舊、攤銷無形資產(chǎn)等），科室進(jìn)行分類，將醫(yī)院的費(fèi)用按照收益科室進(jìn)行成本歸集，并按照三級分配方式，對費(fèi)用進(jìn)行分配，采用全成本法進(jìn)行成本核算，實(shí)現(xiàn)了科室成本核算，醫(yī)院會計核算走上了一個新臺階，但是，成本的準(zhǔn)確性稍差，需要進(jìn)一步加強(qiáng)核算，并在準(zhǔn)確核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行成本分析控制，提高醫(yī)療資源利用效率，提高醫(yī)院的社會經(jīng)濟(jì)效益，新的經(jīng)濟(jì)形勢下，以及新醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，國家控制醫(yī)療費(fèi)過快增長、醫(yī)保支付改革，成本管理越顯得重要。

一、公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

重收入，輕成本，成本核算到科室成本、門診成本、住院成本，項目成本比較簡略，病種成本核算難度大，沒有進(jìn)行核算或者很不準(zhǔn)確，成本核算不規(guī)范、不準(zhǔn)確，成本管理缺少系統(tǒng)化常規(guī)化，成本控制單一。具體問題：

（一）科室成本核算中存在的問題

科室分類不規(guī)范

醫(yī)療輔助類科室混淆到行政后勤科室比如：護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、病案室、圖書室、醫(yī)保辦等，導(dǎo)致應(yīng)該在“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”中列支的費(fèi)用，在“管理費(fèi)用”科目列支，無形中加大了管理費(fèi)用的數(shù)額，影響到管理水平的正確評價，醫(yī)療成本不真實(shí)不準(zhǔn)確。

一次性發(fā)生的費(fèi)用簡單歸集成本

制單條目多需要?dú)w集到多科室的直接費(fèi)用，一筆計入“管理費(fèi)用”或者“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”重的公共費(fèi)用科室，直接成本變?yōu)榉謹(jǐn)傆嬋氤杀?，增加了成本分?jǐn)偟墓ぷ髁?，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本擠占管理費(fèi)用份額，影響到成本考核；進(jìn)修費(fèi)、維修費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)、貸款利息等一次發(fā)生多期收益的費(fèi)用，直接一次性計入發(fā)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的當(dāng)期，導(dǎo)致當(dāng)期科室成本偏高，違背了成本核算的配比性原則。

需要計量計算計入的費(fèi)用，簡單按人員或面積計入科室，如水費(fèi)、電費(fèi)，因沒有預(yù)置水表、電表，后勤工作人員簡單估算計入相關(guān)科室，隨意性強(qiáng)，導(dǎo)致考核缺乏科學(xué)可信賴的依據(jù)。

固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、設(shè)備房屋的維修費(fèi)，沒有按照“收益大小進(jìn)行科學(xué)計算，計入科室數(shù)額不準(zhǔn)確，或應(yīng)直接計入臨床科室的，計入管理費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?；忽視了財政補(bǔ)助或科教項目補(bǔ)助形成的固定資產(chǎn)的折舊和維修的成本核算，減少了科室成本；

不設(shè)二級物資庫，一些易耗品或者衛(wèi)生材料，如消毒品、備用藥品、化驗(yàn)試劑、放射材料等，一次領(lǐng)用，當(dāng)期不能用完，成為庫存，在領(lǐng)用當(dāng)期一次性計入成本，導(dǎo)致當(dāng)期材料支出與實(shí)際材料支出不匹配，成本忽高忽低，喪失可比性。

部分醫(yī)療收入（如體檢中心的體檢費(fèi)）等，單位體檢，往往根據(jù)名單手續(xù)先體檢，后結(jié)算，存在服務(wù)時間長，只在最后躉交結(jié)算當(dāng)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入，導(dǎo)致成本核算過程中的醫(yī)療風(fēng)險金提取、按照收入系數(shù)分?jǐn)偟某杀?、科室損益不真實(shí)，不準(zhǔn)確。

（二）忽視隱形成本的管理

科室部門間協(xié)作性不強(qiáng)，執(zhí)行力差，交流不暢，會議多，工作流程繁雜，工作邋遢，無端增加加班加點(diǎn)，增加水電等消耗，增加隱形成本。應(yīng)收款項管理不重視，增加資金成本。

（三）成本控制缺乏切實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院成本核算是醫(yī)院管理的一種手段，其本身不是目的，其目的是為決策者提供依據(jù)，成為成本控制、減低成本的依據(jù)，為醫(yī)療價格制定提供依據(jù)，目前，大部分公立醫(yī)院預(yù)算不到具體科室，成本控制缺乏預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，只能總量控制.或者有預(yù)算但是在費(fèi)用發(fā)生時沒有計算預(yù)算余額，導(dǎo)致成本控制工作大而空，資源浪費(fèi)成本超出預(yù)算。

二、公立醫(yī)院全成本管理存在問題的處理

（一）加強(qiáng)重視

成本管理是與收入同等重要的因素，醫(yī)院應(yīng)該成立成本管理小組，由院領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，確定成本員的身份，由專業(yè)會計人員專職或兼職督促檢查經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的必要性，各項費(fèi)用的科學(xué)合理性，并且制定各種消耗的定額，將成本作為科室考核的一項重要指標(biāo)，與科室績效掛鉤，日常經(jīng)濟(jì)核算中，控制成本的增長，達(dá)到增收節(jié)支的目的，提高醫(yī)院資源的利用，防止浪費(fèi)。

（二）科室科學(xué)分類

按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)認(rèn)同的分類進(jìn)行科室設(shè)置，統(tǒng)一編碼，1臨床醫(yī)療，2醫(yī)療技術(shù)，3醫(yī)療輔助，4行政后勤，尤其注意醫(yī)療輔助部門與行政管理科室的區(qū)分，要準(zhǔn)確，統(tǒng)一，便于系統(tǒng)內(nèi)匯總和同級醫(yī)院比較，便于科室成本的使用，為科室成本核算打好基礎(chǔ)。對費(fèi)用支出科目也進(jìn)行具體約束匹配：“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”科目的支出必須對應(yīng)科室類型編碼為1、2、3的科室，而“4”打頭的編碼類型的科室的支出，應(yīng)該在“管理費(fèi)用”科目核算。

（三）全面實(shí)施權(quán)責(zé)發(fā)生制

在處理日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的時候，嚴(yán)格遵循“權(quán)責(zé)發(fā)生制”原則，當(dāng)期發(fā)生的費(fèi)用，計入當(dāng)期，當(dāng)期發(fā)生的收入當(dāng)期確認(rèn)，對于當(dāng)期發(fā)生的收入，暫時沒有收到的，計入“應(yīng)收醫(yī)療款”如：體檢費(fèi)，墊付的病人待結(jié)算醫(yī)保費(fèi)；或“其他應(yīng)收款”，如：損壞物資賠償，租金收入等；當(dāng)期費(fèi)用報銷，以后各期收益的，按照收益期限，當(dāng)期只列支當(dāng)月應(yīng)負(fù)擔(dān)的，以后收益期內(nèi)的，先計入“待攤費(fèi)用”科目，以后各期在列支并減少待攤費(fèi)用，如取暖費(fèi)。充分利用“預(yù)提費(fèi)用”科目，按照預(yù)提項目設(shè)置二級明細(xì)，對借款利息、進(jìn)修費(fèi)、設(shè)備房屋維修費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)等，按照預(yù)期的總額，每期平均預(yù)提，列入當(dāng)期支出，可以直接計入科室的費(fèi)用，同時根據(jù)進(jìn)修計劃或設(shè)備收益科室，進(jìn)行成本歸集，而在實(shí)際支付時，沖減“預(yù)提費(fèi)用科目”，年末對于實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算額有差額的科目或者科室，制作電子表格，列示科室、項目，差額，進(jìn)行調(diào)整，并對預(yù)算完成情況考核，分析。

（四）需要計量的水、電、氣等，安裝計量表，每月實(shí)事求是計算計入科室成本、項目成本

（五）固定資產(chǎn)卡片設(shè)置

資產(chǎn)管理模塊或資產(chǎn)管理系統(tǒng)中，按照國家規(guī)定的年限，科學(xué)設(shè)置固定資產(chǎn)卡，一物一卡，卡片中的支出科目一定要和費(fèi)用科室類型匹配，科室類型編碼為“1”“2”“3”開頭的科室，支出費(fèi)用的科目應(yīng)該為“5001-04”（醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-折舊費(fèi)），費(fèi)用科室類型編碼為“4”的，支出費(fèi)用的科目應(yīng)該為“5301-04”（管理費(fèi)用-折舊費(fèi)），并在卡片中預(yù)置好相應(yīng)的資產(chǎn)科目（1601），折舊科目（1602），認(rèn)真設(shè)置，增加卡片的審核程序，保證卡片信息完整無誤，一旦提取了折舊，卡片不宜隨意變動，資產(chǎn)類別符合醫(yī)院會計制度的規(guī)定，這樣確保月底的折舊憑證準(zhǔn)確；對于房屋建筑物的使用如果存在管理科室和非行管科室共同使用的建筑物，建議分成2個資產(chǎn)卡，一物二卡，在名稱上標(biāo)注“***樓1/2”“***樓2/2”，并在卡片中按照科室的使用面積大小確定科室分擔(dān)比例，以確保費(fèi)用科室與支出科目的匹配，月末折舊的準(zhǔn)確無誤。

（六）確定成本歸集的原則：能放直接成本，不列間接成本，屬于臨床醫(yī)療科室的，直接計入，繁瑣的條目多的支出，可以通過設(shè)置導(dǎo)入數(shù)據(jù)程序，利用電子表格導(dǎo)入，不能圖省事，一筆計入某個科室，或者醫(yī)療公共等公共科室等待分?jǐn)?，更不可以簡單計入管理費(fèi)用，減少間接費(fèi)用，減少分?jǐn)傎M(fèi)用，提供成本的可靠性、真實(shí)性，及成本分?jǐn)偟乃俣取?/p>

（七）加強(qiáng)物資管理，規(guī)范出入庫程序，不以領(lǐng)代支，減少領(lǐng)物資領(lǐng)用量，根據(jù)預(yù)算數(shù)據(jù)或歷史數(shù)據(jù)控制出庫數(shù)量和物料成本，當(dāng)期使用當(dāng)期領(lǐng)用；創(chuàng)造條件設(shè)置二級庫，按照二級庫的實(shí)際消耗確定每期的直接成本。

（八）根據(jù)誰收益誰負(fù)擔(dān)的原則，將由財政補(bǔ)助資金或科教項目資金形成的資產(chǎn)的折舊費(fèi)計入相關(guān)科室的科室成本，相關(guān)項目的項目成本，以及病種成本中，增加成本的完整性。

（九）做好成本預(yù)算

預(yù)算為成本提供目標(biāo)[1]，預(yù)算是上年的結(jié)束，也是新年工作的開始，要在每年的年尾，早布置，先由基礎(chǔ)核算單元的科室編制科室預(yù)算，上報財務(wù)；財務(wù)相關(guān)部門，根據(jù)醫(yī)院整體計劃，確定總的支出預(yù)算，編制支出經(jīng)濟(jì)科目預(yù)算；財務(wù)部門對科室收支進(jìn)行匯總，再根據(jù)醫(yī)院總體預(yù)算，反饋到科室，通過幾上幾下的過程，將總預(yù)算與科室預(yù)算互相調(diào)整銜接；年初，再根據(jù)上年的完成情況，國家政策變動，做最后的調(diào)整，形成科學(xué)合理的科室成本預(yù)算、項目目成本預(yù)算，病種成本預(yù)算，為成本管理考核提供基礎(chǔ)。

（十）在成本管理的內(nèi)容上，顯性成本和隱性成本并重，以預(yù)防和減少隱性成本；過去成本和將來成本并重，以控制和降低未來成本。不僅要重視和控制生產(chǎn)成本、銷售成本、資本成本等顯性成本，而且要重視和控制人力資本、無形成本、組織運(yùn)行成本等隱性成本。

（十一）三級醫(yī)院收治病人，嚴(yán)格按照科學(xué)的專業(yè)劃分，治療過程中嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，為核算病種成本提供基礎(chǔ)。

三、結(jié)論

總之，準(zhǔn)確的成本核算是成本工作的基礎(chǔ)，通過科學(xué)核算成本，控制成本增長，減少浪費(fèi)，增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營能力，減少病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的社會經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院競爭力；同時，提供科學(xué)合理的項目成本、病種成本，為醫(yī)療價格的制定提供確實(shí)的信息。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛林南，線春艷，等 . 加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理與成本管理聯(lián)系的思考 [J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（9）：87-89.

（作者單位：濱州市中心醫(yī)院）