強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎1例治療過(guò)程及淺析

陳美玲

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；葡萄膜炎；伴發(fā)；激素；病案

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱、中軸骨和四肢大關(guān)節(jié)為病變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。病損以軀干關(guān)節(jié)為主，也可累及關(guān)節(jié)外各器官及組織，其中眼部的葡萄膜炎最常累及[1]，有研究顯示，曾有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的AS患者中，51%患有葡萄膜炎[2]，如得到及時(shí)有效的治療，可以痊愈，不產(chǎn)生任何并發(fā)癥及后遺癥，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如虹膜后粘連、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼，甚至失明等。本文通過(guò)回顧分析我院2016年1例AS伴發(fā)眼葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)及診治經(jīng)過(guò)，為廣大風(fēng)濕科同仁提供一種診療思路，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，30歲，因腰背部疼痛八年余，加重伴視物模糊1周入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙髖部疼痛，晨僵，夜間翻身困難，行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查提示雙側(cè)Ⅲ級(jí)改變，AS診斷明確，長(zhǎng)期服用柳氮磺吡啶每次0.75 g，每日2次治療，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，于我院眼科檢查示：右眼黃斑中心凹形態(tài)大致正常，IS/OS反射連續(xù)中斷，視網(wǎng)膜層間少量點(diǎn)狀高反射區(qū)，神經(jīng)纖維層反射欠光滑，診斷為“葡萄膜炎”，予以妥布霉素地塞米松點(diǎn)眼及托吡卡胺活動(dòng)瞳孔，稍好轉(zhuǎn)，但效果欠佳，患者雙髖部疼痛加重，夜間翻身困難，活動(dòng)不利，遂擬“強(qiáng)直性脊柱炎，葡萄膜炎”收治入院。查體：腰背部壓痛（-），骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-），枕墻距0 cm，指地距20 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查示紅細(xì)胞 4.28×1012·L-1，中性粒細(xì)胞百分比 86.9%，淋巴細(xì)胞百分比11.1%，肝腎功能基本正常，C-反應(yīng)蛋白（CRP） 4.8 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR） 32 mm·h-1；免疫五項(xiàng)示IgA

4.24 g·L-1，乙肝兩對(duì)半未見(jiàn)異常。尿、糞常規(guī)正常。胸部平片未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者此次AS病情活動(dòng)累及眼部已有1周，常規(guī)予以擴(kuò)瞳及妥布霉素地塞米松點(diǎn)眼未能較好控制，為搶救視力，經(jīng)討論擬積極治療，予以地塞米松30 mg靜脈點(diǎn)滴，每日1次，沖擊治療2 d；減為20 mg，每日1次，3 d；再減為10 mg，每日1次，2 d；直至5 mg，每日1次，2 d。改為甲潑尼龍20 mg，每日1次，口服維持，柳氮磺吡啶加量至1.0 g，每日2次，口服改善病情，全程予以補(bǔ)鈣及抑酸護(hù)胃等治療防治激素的不良反應(yīng)。同時(shí)囑患者繼續(xù)局部妥布霉素地塞米松點(diǎn)眼，托吡卡胺活動(dòng)瞳孔，以免發(fā)生后粘連，安排患者單人房間，房間每日予以消毒，囑患者勿受涼，避開(kāi)人群，避免感染。經(jīng)治療患者視物較前明顯好轉(zhuǎn)，視力較前好轉(zhuǎn)，雙髖部疼痛、晨僵緩解顯著。但仍覺(jué)時(shí)有模糊，加用益賽普50 mg，每周1次，皮下注射加強(qiáng)控制病情，患者視物清晰，雙髖部疼痛不顯，未見(jiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉及惡心等藥物不良反應(yīng)，予以出院。囑患者出院后風(fēng)濕科門診、眼科定期復(fù)診。出院后15 d電話隨訪患者，雙髖部疼痛未加重，視物較前清晰，復(fù)查ESR正常，甲潑尼龍已減量至16 mg，每日1次，益賽普減量至25 mg，每周1次維持。

2 討 論

AS是一種慢性自身免疫性全身性疾病，臨床表現(xiàn)按病變部位可分為關(guān)節(jié)表現(xiàn)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，其中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是葡萄膜炎，男性患者多于女性，并且發(fā)病急[3]，主要表現(xiàn)為不同程度的畏光、流淚、眼痛、視力下降，紅眼癥[4]。如診治未能及時(shí)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失明[5]，影響正常工作和生活。

葡萄膜炎是指虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥，多發(fā)于青壯年[6]，種類繁多，病因相當(dāng)復(fù)雜，其發(fā)病及復(fù)發(fā)機(jī)制尚不完全清楚，治療不當(dāng)可導(dǎo)致失明。AS伴發(fā)的葡萄膜炎是我國(guó)常見(jiàn)的葡萄膜炎，具體發(fā)病原因尚不明確，葡萄膜炎發(fā)生率與AS患者疾病活動(dòng)度呈相關(guān)性，一般都在AS活動(dòng)期發(fā)

病[7]。本案例中，該患者AS病情活動(dòng)，累及眼部，出現(xiàn)眼葡萄膜炎，常規(guī)予以激素點(diǎn)眼減輕局部炎癥反應(yīng)，擴(kuò)瞳，未能較好控制，經(jīng)疑難病例討論，對(duì)于難治性葡萄膜炎擬予以大劑量激素全身治療[8]，激素的選用上，因長(zhǎng)效類激素（地塞米松）抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，雖長(zhǎng)效類激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸不良反應(yīng)較大，但作為短期臨時(shí)應(yīng)用，不良反應(yīng)可逆，結(jié)合柳氮磺吡啶改善原發(fā)病，患者視力較前好轉(zhuǎn)，晨僵及關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，患者仍訴視物時(shí)有模糊，TNF-α在免疫反應(yīng)中具有介導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)作用，在AS骶髂關(guān)節(jié)活檢組織中發(fā)現(xiàn)大量TNF-α mRNA表達(dá)，提示TNF-α在AS的炎癥過(guò)程中起重要作用，TNF-α抑制劑對(duì)于控制AS原發(fā)病及眼葡萄膜炎效果顯著[9-13]，遂加用TNF-α抑制劑進(jìn)一步改善病情，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況，最終選用益賽普50 mg，每周1次皮下注射加強(qiáng)改善病情。

綜上，對(duì)于AS伴發(fā)的葡萄膜炎，眼部治療的同時(shí)積極控制AS，可有效提高治愈率[14]，且絕大多數(shù)患者愈后良好，對(duì)常規(guī)治療效果欠佳者使用TNF-α抑制劑，可以降低AS患者葡萄膜炎的發(fā)病率，并能有效緩解癥狀[15]。對(duì)于已治愈的患者，積極進(jìn)行宣教，一旦復(fù)發(fā)，盡早治療。

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收稿日期：2017-02-25；修回日期：2017-06-20