段富津教授治療強直性脊柱炎驗案舉隅

賈秋穎

【摘 要】 通過整理段富津教授治療強直性脊柱炎的典型病例，分析、整理段富津教授治療本病的治療思路和用藥理念，探索中醫(yī)中藥對于強直性脊柱炎的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；驗案；名醫(yī)經(jīng)驗；段富津

段富津教授是我國著名中醫(yī)學家，知名中醫(yī)方劑學家，黑龍江中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，2015年被評為全國第二批國醫(yī)大師。段富津教授從事臨床、教學、科研工作60余載，對內(nèi)科常見病有著獨到的見解和滿意的療效。

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標志，髂、肩以外的四肢關(guān)節(jié)受累少見[1]。AS有明顯的家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)，炎癥累及滑膜關(guān)節(jié)和軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著于骨的部位，常引起纖維性和骨性強直[2]。

歷代中醫(yī)文獻中并沒有AS病名記載，根據(jù)腰背部僵硬疼痛，及后期“竹節(jié)樣”改變及“龜背”畸形，可將其歸屬于中醫(yī)學“骨痹”“腎痹”“龜背風”“竹節(jié)風”“大僂”等[3]?！端貑枴け哉摗吩唬骸肮潜圆灰?，復感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄澳I痹者，善腫，尻以代踵，脊以代頭。”腎主骨生髓，腎主藏精，精生髓，骨賴髓養(yǎng)。若腎精充足，則骨得髓養(yǎng)，骨骼堅實；若素體陽虛，肝腎不足，督脈失養(yǎng)，風寒濕邪乘虛而入，痰濁瘀血痹阻經(jīng)脈，損傷筋骨，氣血不暢則可發(fā)生本病。段富津教授治療本病主張分期論治，急性活動期以祛邪通絡(luò)為主，病久注重活血行滯，緩解期以扶正祛邪為要?，F(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 急性活動期以祛邪通絡(luò)為主

祛邪以祛除濕邪為主。痹證的發(fā)生多與風、寒、濕、熱四種邪氣侵襲有關(guān)，而這四種邪氣中以濕邪最為關(guān)鍵。同時，治療上，因濕邪重著，膠結(jié)難去，因此濕邪也是最難祛除的邪氣。在臨證過程中，濕邪在上采取發(fā)汗法，在下采取利小便法，使邪有

出路。

通絡(luò)是治療痹證的重要手段。痹證的發(fā)病都存在著邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢的原因。因此，在治療上，不管導致痹證的原因為風、寒、濕、熱何種邪氣，通絡(luò)止痛都是常用治療方法，使得肢體經(jīng)絡(luò)氣血流通，周身經(jīng)絡(luò)暢達，則疼痛自然解除。另外，本病常常纏綿難愈，日久必然導致痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，病邪停留于關(guān)節(jié)、筋骨，難于祛除。葉天士云：“初病在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”[4]。因此，在本病的后期，常?？梢婈P(guān)節(jié)僵硬變形，治療上也需要通絡(luò)之法，用藥上多采用蟲類藥物以入絡(luò)搜風祛邪。

2 病久注重活血行滯

久病多兼瘀血，本病雖然以經(jīng)絡(luò)氣血痹阻為基本病理基礎(chǔ)，但病久邪氣侵襲肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，導致氣血運行不暢，久之則形成氣滯血瘀。另外，瘀血作為一種病理產(chǎn)物，同時也是一種很重要的致病因素，可以加重經(jīng)絡(luò)的痹阻，而形成一種惡性循環(huán)。本著中醫(yī)“治風先治血，血行風自滅”的理論，在本病的后期加入活血化瘀藥物，可使氣血運行通暢，不僅可以減輕患病部位的腫痛，也有助于祛除邪氣。

3 緩解期以扶正祛邪為要

本病的緩解期多存在氣血不足、正氣虛弱，并導致腠理肌表不固，從而使風寒濕熱等邪氣易于侵襲機體而發(fā)?。涣硗?，風濕邪氣久稽人體，會消灼人體的正氣，日久導致肝腎損傷，進一步耗傷氣血，導致病情加重。因此，在治療本病時要特別注重正氣虛弱的因素，在用藥時注重扶正與祛邪兼顧，并可依據(jù)患者的體質(zhì)情況進行合理的組方，或扶正祛邪兼顧，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，但一定要注意在祛邪的同時不傷正氣，扶正的同時防止留邪。

4 病案舉例

【病案1】患者，男，37歲，2016年7月16日

初診。以腰脊部僵硬不舒，疼痛3年，加重1周為主訴?；颊?年前開始出現(xiàn)腰脊部僵硬、疼痛，夜間痛甚，有明顯的晨僵現(xiàn)象。曾于醫(yī)院就診，查HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示關(guān)節(jié)強直，部分融合、硬化。明確診斷為強直性脊柱炎。給予相應(yīng)治療后，癥狀改善不甚理想。3年來，病情反復發(fā)作，多與勞累及感寒有關(guān)。1周前再次勞累后出現(xiàn)癥狀加重，有明顯的腰脊部疼痛、僵硬，晨僵持續(xù)1 h以上，活動后癥狀可稍微緩解，脊柱活動明顯受限，生活不能完全自理。目前平臥時脊柱不能完全貼敷于床面，頸部疼痛僵硬，活動不靈活，伴頭暈?zāi)垦＃卟?，納可，小便稍頻。查體見骶髂關(guān)節(jié)壓痛明顯，下肢屈曲、外展及“4”字試驗陽性。舌質(zhì)淡暗有瘀斑，苔白，脈弦細澀。西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為痹證，痰瘀互結(jié)。治以活血化瘀，通絡(luò)止痛，佐以滋補肝腎。藥用川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸 20 g、雞血藤25 g、乳香5 g、沒藥5 g、香附15 g、地龍10 g、膽南星10 g、牛膝15 g、杜仲15 g、山萸肉15 g、羌活15 g、伸筋草20 g、鹿角膠10 g、砂仁（后下）10 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年7月31日二診，患者腰脊部疼痛癥狀緩解明顯，但仍有明顯的腰脊部僵硬，活動受限，頸肩部僵硬不適，晨僵時間稍有縮短，仍有頭暈乏力，睡眠尚可，二便正常?？紤]患者急性期疼痛已明顯改善，因此在初診治療基礎(chǔ)上，去活血止痛之乳香、沒藥，繼以活血化瘀、滋補肝腎為主，加狗脊15 g，菟絲子15 g，并加入柔肝舒筋之白芍15 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月15日三診，患者疼痛癥狀基本改善，平臥于床上亦不覺太過不適，頸部及腰脊部僵硬癥狀明顯減輕，但脊柱活動度仍受限，余癥不見。考慮患者久病入絡(luò)，目前癥狀明顯改善，故本著絡(luò)病理論，繼續(xù)維持原治療方案，于方中加入?蟲6 g，細辛5 g。

2016年9月20日四診，目前癥狀基本改善，僅留有脊柱、頸部活動受限，疼痛及僵硬均明顯減輕?；颊呖梢詮氖螺p度的體力勞動，生活可以完全自理?？紤]患者目前癥狀已基本改善，處于疾病的緩解期，故治療以滋補肝腎為主，活血通絡(luò)為輔。調(diào)整處方，藥用熟地黃25 g、山藥25 g、山萸肉25 g、砂仁（后下）10 g、牛膝10 g、杜仲15 g、狗脊15 g、木瓜20 g、龜板（先煎）15 g、知母20 g、姜黃15 g、

蜈蚣2條、菟絲子25 g、白芍20 g、甘草10 g。此方長期服用，保持隨訪。

按語：本病屬于痹證范疇，總的病理機制是督脈失養(yǎng)，同時伴有邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)，痰濁瘀血互結(jié)。在治療時，應(yīng)標本兼顧，根據(jù)正氣與邪氣的強弱關(guān)系，合理的選擇治療方法。本例患者患病3年，此次屬于急性發(fā)作，有明顯的邪氣侵襲，處于標實階段。因此，首診以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主，而輔以滋補肝腎。處方以王清任之身痛逐瘀湯加減治療。方中桃仁、紅花、當歸、雞血藤活血化瘀；川芎、乳香、沒藥、香附理氣活血止痛；膽南星清熱化痰；地龍活血通絡(luò)；羌活、伸筋草舒筋活絡(luò)止痛；杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨；山萸肉、鹿角膠滋補肝腎；其中鹿角膠直入督脈，治療本病有特效；最后加入砂仁、炙甘草顧護脾胃。二診時，患者疼痛癥狀改善明顯，在治療方向上慢慢向滋補肝腎轉(zhuǎn)變，去乳香、沒藥，加入菟絲子、狗脊強腰健腎；并加入養(yǎng)血柔肝之白芍，與甘草組成芍藥甘草湯，加強止痛效果的同時，體現(xiàn)“治風先治血，血行風自滅”的理論。三診時，患者癥狀進一步改善，疼痛及肢體僵硬癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，本著久病入絡(luò)的理論，保持原有治療的基礎(chǔ)上，加入?蟲和細辛，體現(xiàn)葉天士“蟲類入絡(luò)”“辛以通絡(luò)”的原則。四診，患者疼痛基本緩解，治療以滋補肝腎為主，而活血通絡(luò)作為輔助治療手段。因此處方改以六味地黃丸為基礎(chǔ)以滋補肝腎；配以杜仲、牛膝、菟絲子大量滋補肝腎藥物；為防止長期應(yīng)用辛香燥烈的藥物導致陰火升騰，故給予龜板、知母以滋陰清虛熱；并加入芍藥、甘草緩急止痛；另考慮到本病屬于脊柱疾病，采用“取類比象”的原則，選取蜈蚣改善脊柱的癥狀，同時蜈蚣作為蟲類藥，可以活血定痛，深入經(jīng)絡(luò)。

【病案2】患者，男，40歲，2016年8月13日

初診。患者10年前汗出后，貪涼喜冷，在電風扇及空調(diào)下長期工作，導致周身關(guān)節(jié)疼痛，以腰部為著，伴時發(fā)熱汗出，后經(jīng)查HLA-B27陽性，腰椎骶髂關(guān)節(jié)CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎II級，明確診斷為強直性脊柱炎?；颊?0年來多方治療，病情緩解不理想，腰椎活動漸受限?，F(xiàn)患者腰部僵硬疼痛，累及頸項強直不適，腰部負重力差，活動受限，形體略胖，疲乏無力，體虛多汗。查體見腰骶部壓痛，舌體胖大，苔白略膩，脈沉緩。西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為痹證，督脈虧損，痰濁阻滯。治以健脾化痰，強督健腎法。藥用熟地黃20 g、當歸20 g、白芍20 g、砂仁（后下）10 g、半夏10 g、山藥20 g、茯苓20 g、補骨脂10 g、郁金15 g、鹿角膠10 g、延胡索20 g、地龍15 g、甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月27日二診，服藥后，癥狀明顯改善，腰部疼痛癥狀減輕，自覺活動稍靈活，但觀察患者腰部活動仍明顯受限，身體困重癥狀改善。舌淡紅，苔白，脈沉。守上方治療，加入穿山龍30 g，蜈蚣2條。14劑，水煎服，每日1劑。

2016年9月11日三診，服藥后，患者癥狀進一步改善，自覺腰部活動清爽，較前負重力增強，疼痛亦明顯改善，余癥不顯。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉。在二診處方基礎(chǔ)上加入杜仲15 g、牛膝15 g、桑寄生20 g補肝腎，強筋骨。囑患者可按此方長期口服，有變化隨診?；颊叻?0劑。3個月后隨訪，患者癥狀平穩(wěn)，未出現(xiàn)變化，已停藥。

按語：本例患者有明顯的脾虛痰阻，加之腎虛督脈失養(yǎng)，導致疾病的發(fā)生。在治療時注重健脾化痰，并補腎強督。方中半夏、山藥、砂仁、茯苓健脾化痰；熟地黃、當歸、白芍取四物湯之意，“治風先治血，血行風自滅”；郁金、延胡索止痛；鹿角膠、補骨脂補腎健督；蟲類藥地龍可入絡(luò)脈；甘草調(diào)和諸藥。在二診時加入穿山龍增強化瘀止痛，同時通行督脈之效；蜈蚣可作為脊柱病的專藥來使用。三診時，考慮患者癥狀緩解明顯，加之本病與腎臟關(guān)系密切，因此加入補肝腎，強筋骨之杜仲、牛膝、桑寄生長期服用。

5 小 結(jié)

段富津教授治療本病本著祛邪與扶正兼顧，主張分期論治，在疾病的不同時期，采取不同的治療方法，根據(jù)疾病的特點，博采眾家之長，取得滿意的療效。同時，中醫(yī)藥治療本病具有獨特的優(yōu)勢，安全，無毒副作用[5]。目前本病患者日漸增多，且致殘率逐年升高的情況下，中醫(yī)學給本病的治療提供了很好的治療思路，而老中醫(yī)的經(jīng)驗又進一步提升了本病的治療效果，值得推廣及進一步繼承、開發(fā)。

6 參考文獻

[1] 吳東海，王國春.實用臨床風濕病學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：292

[2] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（8）：557-559

[3] 陳永前，婁玉鈐，李靜雅，等.強直性脊柱炎中醫(yī)證候研究概況[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：74-77.

[4] 陳克正.葉天士診治大全[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：36

[5] 穆靜，翟玉祥.中醫(yī)藥治療強直性脊柱炎研究進

展[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32（12）：1295-1296.

收稿日期：2017-04-28；修回日期：2017-06-18