基于平衡計分卡理論的廣東省農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

李隆威　趙宇　溫佳欣

[摘要] 本研究依據(jù)平衡計分卡的理論，并利用其基本分析框架和德爾菲法的指標(biāo)確立方法，同時在調(diào)研和分析的基礎(chǔ)上采用統(tǒng)計學(xué)分析方法及SPSS統(tǒng)計軟件對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行分析，并進(jìn)行效度、信度檢驗，進(jìn)而確立農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標(biāo)體系，構(gòu)建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效評價的基本模型。

[關(guān)鍵詞] 平衡計分卡；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；績效評價；廣東省

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0145-05

[Abstract] On the basis of the balanced scorecard theory， using its framework and Delphy method， meanwhile on the basis of research and analysis， using statistical analysis method and SPSS to analyze expert consultation and its reliability and validity， in order to establish the performance evaluation index system of the township health center and the basic model of it.

[Key words] The balanced score card； Township health institutions； Performance evaluation； Guangdong Province

在我國，平衡計分卡被中石油華北油田首次引入，幫助改善了油田管理，提高集團(tuán)公司的戰(zhàn)略執(zhí)行力，加速信息化油田的建設(shè)[1]。隨后，越來越多的組織機(jī)構(gòu)引用平衡計分卡以衡量組織績效，實現(xiàn)組織戰(zhàn)略規(guī)劃，其中包括我國醫(yī)療改革的重要改革對象——農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引用平衡計分卡的績效評價體系能為其發(fā)展做出重要貢獻(xiàn)。

1 平衡計分卡的基本內(nèi)容

1.1 基本理論

平衡計分卡（The Balanced Score Card，BSC）是一項廣泛運用于績效評價的方法，包括衡量績效的4個維度：顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長、財務(wù)。其中，財務(wù)維度實現(xiàn)對納稅人的負(fù)責(zé)，內(nèi)部流程維度完成對內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的約束，患者價值是醫(yī)院的最高服務(wù)目標(biāo)，學(xué)習(xí)和成長維度則是實現(xiàn)醫(yī)院長久運營的根本。

1.2 發(fā)展過程

1992年初，Kaplan和Norton在《哈佛商業(yè)評論》上對BSC的研究成果進(jìn)行了總結(jié)和發(fā)表，這是首次公開發(fā)表的關(guān)于BSC的論文，他們認(rèn)為企業(yè)績效評價應(yīng)該包括4個方面，除了傳統(tǒng)的以財務(wù)方面為主的績效評價指標(biāo)，還應(yīng)該包括顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長3個非財務(wù)方面的績效評價指標(biāo)[2]。此外，Kaplan和Norton在1996年指出雖然BSC用于企業(yè)取得很好的效果，但是在政府和非營利性組織的管理方面會更勝一籌[3]。

1.3 國內(nèi)外現(xiàn)狀

1993年Kaplan和Norton將BSC運用到企業(yè)的戰(zhàn)略管理系統(tǒng)之后，BSC在全球范圍內(nèi)的企業(yè)組織機(jī)構(gòu)中的績效評價中得到廣泛運用和充分的認(rèn)可。另外，根據(jù)Gartner Group調(diào)查，截至2000年，在世界排名前1000位的公司中有400家左右企業(yè)運用BSC管理公司績效[4]。2003年，BSC在國內(nèi)外企業(yè)管理領(lǐng)域的應(yīng)用率達(dá)到43%，并且有30%表示計劃在不久的將來也開始實施。但是中國由于BSC引入的時間較晚，從2000年開始國內(nèi)才出現(xiàn)關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用BSC的文章，隨后在這方面的文獻(xiàn)研究越來越多[5]。有人提出了實施BSC構(gòu)建醫(yī)院績效管理評價體系的四步走程序：第一步，繪制戰(zhàn)略地圖；第二步，設(shè)計BSC指標(biāo)體系；第三步，確定BSC評價標(biāo)準(zhǔn)；第四步，梳理基于BSC的戰(zhàn)略管理流程[6]。但是一些包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的非營利性組織在績效評價方面對于BSC的運用還不能得到充分推廣。

通過查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)BSC在國外衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，如美國梅奧醫(yī)院、加拿大渥太華皇家醫(yī)院以及澳大利亞布里斯班皇家及婦女醫(yī)院。而在中國華東地區(qū)主要應(yīng)用于臨床科室的績效考核研究相對較多。

2 平衡計分卡在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用情況

隨著我國人民對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的日益關(guān)注和國家對醫(yī)療管理體制的不斷改革和完善，基于績效目標(biāo)考核的管理體制成為提高醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)管理水平的重要手段。在傳統(tǒng)的績效管理中，很多醫(yī)院以自身的經(jīng)濟(jì)效益最大化為出發(fā)點，過于注重財務(wù)指標(biāo)，背離了公立醫(yī)院的公益性原則[7]。截至目前，BSC在國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用，例如劉琛慧等[8]2015年的公立醫(yī)院運營評價體系研究就是從BSC的視角進(jìn)行撰寫的，其將公立醫(yī)院運營評價體系分為4個維度，分別是財務(wù)、內(nèi)部流程、顧客以及學(xué)習(xí)維度。之外，吳野等[9]2015年所撰寫的《平衡計分卡在醫(yī)療績效管理中的應(yīng)用》也將BSC理論貫穿于研究之中。由此可見，BSC理論在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效考核評價體系中的運用得到了充分的認(rèn)可和肯定。

2.2 廣東省農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)狀

近年來廣東省為實現(xiàn)“衛(wèi)生強(qiáng)省”的目標(biāo)，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總體上有了大幅度的發(fā)展。由于廣東省各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性，廣東省內(nèi)粵東粵西粵北珠三角地區(qū)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展不平衡，各地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、醫(yī)護(hù)人員人才隊伍培養(yǎng)也不盡相同[10]。珠三角經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員隊伍建設(shè)發(fā)展相對較好。但粵西粵東粵北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)方面還是比較落后的。在這樣的新形勢下，與傳統(tǒng)績效審計的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性為衡量標(biāo)準(zhǔn)相比較，以BSC為評價標(biāo)準(zhǔn)的績效審計指標(biāo)更關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行，更關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民利益的實現(xiàn)[11]。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生領(lǐng)域的實際應(yīng)用

通過查閱大量的文獻(xiàn)以及參考目前農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療績效評價體系，運用BSC的理論，將農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生績效評價體系中運用較為廣泛的指標(biāo)分為財務(wù)、內(nèi)部流程、顧客以及學(xué)習(xí)與成長4個維度?？冃гu價指標(biāo)體系分為三級，一級指標(biāo)為財務(wù)維度、顧客維度、學(xué)習(xí)與成長維度和內(nèi)部流程維度。以財務(wù)維度為一級指標(biāo)下設(shè)置的二級指標(biāo)分為營運能力、盈利能力、償債能力3個部分，在二級指標(biāo)下細(xì)分三級指標(biāo)，營運能力部分包括公共衛(wèi)生成本費用率、醫(yī)療成本費用率以及單位建筑面積能耗等。最終形成以4個一級指標(biāo)，11個二級指標(biāo)，60個三級指標(biāo)為指標(biāo)體系的專家咨詢表。

3 研究方法

3.1 主要方法

本研究調(diào)查過程主要運用德爾菲法，德爾菲法基本思想是通過調(diào)查的方式，集中專家意見，通過統(tǒng)計得出結(jié)果，經(jīng)過反復(fù)多次調(diào)查分析，最終得到科學(xué)合理的結(jié)果。

在研究中，主要通過調(diào)查走訪的方式對專家進(jìn)行咨詢，包括基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域和研究衛(wèi)生政策領(lǐng)域的專家共55人，其中第一輪30人，中級職稱人員14人，高級職稱人員16人；第二輪25人，中級職稱人員13人，高級職稱人員12人，年齡集中在35～59歲。

進(jìn)行第一輪咨詢前通過查閱參考文獻(xiàn)和現(xiàn)有的績效評價指標(biāo)體系得出60項備選指標(biāo)，按照BSC 4個維度進(jìn)行分類。通過發(fā)放專家調(diào)查表的方式，進(jìn)行第一輪咨詢，請專家根據(jù)指標(biāo)重要程度對備選指標(biāo)進(jìn)行打分，重要程度分為三等級：很重要、一般、不重要，其對應(yīng)的分值分別為3、2、1分。在此基礎(chǔ)上，請專家對做出判斷的依據(jù)進(jìn)行評分，包括選定依據(jù)和了解程度兩個方面，將結(jié)果匯總。再進(jìn)行第二輪調(diào)查，方法與第一輪相同。

3.2 具體算法

3.2.1 克朗巴赫α系數(shù)

4 指標(biāo)體系的建立

4.1 專家咨詢表的信度和效度檢驗

4.1.1 信度檢驗 信度是檢驗調(diào)查問卷科學(xué)性的一個指標(biāo)，它可以反映出調(diào)查專家填寫專家咨詢表的可靠程度，即專家是認(rèn)真填寫的還是隨便填寫的[12]。在本次研究中，采用克朗巴赫α系數(shù)法檢驗專家咨詢表的信度。該方法檢驗統(tǒng)計量為α值，α值的范圍在0～1之間，α值越大，說明量表的信度越高。一般來說，α值>0.7說明量表的信度比較好[12]。在本次研究中，經(jīng)過SPSS軟件的計算，得出α值為0.881>0.7，說明專家咨詢表的信度比較高。

4.1.2 效度檢驗 效度分為結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度和效標(biāo)效度，由于在國內(nèi)外尚沒有BSC運用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生績效評價領(lǐng)域的金標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究不涉及效標(biāo)效度的檢驗，主要涉及的是內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

結(jié)構(gòu)效度的意思是在客觀事件基礎(chǔ)上的多指標(biāo)測量是否建立在專業(yè)的理想結(jié)構(gòu)上。本研究采用Pearson積矩相關(guān)系數(shù)分析10個二級指標(biāo)之間的相關(guān)程度，初步分析評價專家咨詢表的結(jié)構(gòu)效度。

內(nèi)容效度是用來描述對想要測得的內(nèi)容的適當(dāng)性和符合性，在本研究中，利用各個指標(biāo)的變異系數(shù)分析60個指標(biāo)的合理性，經(jīng)計算得到所有60個指標(biāo)中有57個指標(biāo)的變異系數(shù)<0.2，即證明內(nèi)容效度較高。

4.2 建立指標(biāo)體系

4.2.1 專家的配合程度 專家咨詢的配合程度的衡量取決于專家的參與率，本次研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，第一輪甄選專家30名，回復(fù)問卷共26份，其中，存在4份無效問卷，回復(fù)率為86.7%，無效率為15.4%。第二輪咨詢選定專家25名，回復(fù)問卷共22份，不存在無效問卷，回復(fù)率為88%。由此可見第二輪的專家配合程度較高，達(dá)到期望。

4.2.2 專家咨詢的權(quán)威程度 所咨詢專家對所選指標(biāo)的賦值依據(jù)和熟悉程度兩個因子決定專家咨詢的權(quán)威程度。通常情況下，專家咨詢的權(quán)威程度越高，其咨詢結(jié)果的可靠性就越高。在兩次專家咨詢中，專家的權(quán)威程度分別為0.60和0.652，表明第二輪的專家權(quán)威程度高于第一輪，見表1。

4.2.3 專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)性由協(xié)調(diào)系數(shù)（W）反映，W值會在0～1之間波動，數(shù)值越高表示專家意見的一致性越高[13]。本次研究中，兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.160和0.442，進(jìn)行顯著性檢驗得出，兩輪咨詢的P值均<0.01，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。但是由于第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)更趨近于1，即第二輪專家咨詢一致性程度更高。見表2。

4.2.4 專家咨詢結(jié)果 通過對兩輪專家咨詢的配合程度、權(quán)威程度以及一致性程度進(jìn)行相關(guān)分析，由于第二輪結(jié)果均好于第一輪，因此選擇第二輪專家對指標(biāo)的打分作為指標(biāo)篩選的基礎(chǔ)。一是運用算術(shù)平均加權(quán)法，參照前述公式計算得出每項三級指標(biāo)的平均得分；二是計算每項三級指標(biāo)的滿分率及其變異系數(shù)。經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計及SPSS軟件處理，確立指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)為：①綜合得分的均數(shù)不小于2.7分；②滿分頻率不低于20%；③變異系數(shù)<0.20。經(jīng)過篩選后，按照各指標(biāo)得分占總體得分的比重確定指標(biāo)權(quán)重，即計算各級各項指標(biāo)的平均得分占全部指標(biāo)平均得分之和的比例。最后，建立農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價體系的框架及其權(quán)重，其中，包含4個一級指標(biāo)，9個二級指標(biāo)，33個三級指標(biāo)。見表3。

5 討論

5.1 現(xiàn)存的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標(biāo)體系的不足

開展農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的主要目的在于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向基層群眾提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)[14]。激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生人員投入更多的熱情與精力，通過按勞分配取得合理報酬，提高醫(yī)療服務(wù)效率?，F(xiàn)行的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標(biāo)體系基本實現(xiàn)了上述的要求，但隨著新醫(yī)改的推行，分級診療的改革推進(jìn)和“2030健康中國”的建設(shè)要求，現(xiàn)行的指標(biāo)體系也出現(xiàn)了一些不足。具體有下述三個方面：第一，在新醫(yī)改的持續(xù)進(jìn)行中，公益性的基本要求堅持不變，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性是保障基層人民醫(yī)療需求的屏障，所以公益性是整個績效評價指標(biāo)體系的重點，而現(xiàn)行的績效評價指標(biāo)體系沒有突顯公益性的基本要求[15]。第二，隨著分級診療的改革推行，作為初級的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效評價指標(biāo)體系缺乏相應(yīng)的適應(yīng)性。第三，在藥品零差價銷售的背景下，醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)與經(jīng)濟(jì)收入脫節(jié)，同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵機(jī)制不夠明顯，沒有起到應(yīng)有的激勵效果，致使收入極差小，出現(xiàn)吃大鍋飯的苗頭[16-20]。內(nèi)部員工的積極性出現(xiàn)問題，導(dǎo)致優(yōu)秀人才不愿到農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來工作，就整體的醫(yī)療技術(shù)水平而言是一個桎梏。

5.2 基于BSC的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價指標(biāo)體系的適應(yīng)性與優(yōu)越性

BSC是目前在績效評價指標(biāo)體系中運用較新的理論。通過研究應(yīng)用，建立于BSC的績效評價指標(biāo)體系在公立醫(yī)院已經(jīng)得到了有效的結(jié)果。BSC中財務(wù)方面有效地保證了農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的盈利能力和運營能力，對于資產(chǎn)的保值與增值具有重要意義。而顧客層面的指標(biāo)和內(nèi)部流程的指標(biāo)突顯出農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性的性質(zhì)，比如說老年居民健康管理率和高血壓患者健康管理率等指標(biāo)從建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民檔案入手，充分體現(xiàn)了對于居民的人文關(guān)懷。此外，這兩個維度從患者滿意度、醫(yī)療費用、市場分析以及衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率等方面更體現(xiàn)出農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為初級診療的重要性和擔(dān)當(dāng)性。而學(xué)習(xí)與成長層面的指標(biāo)更是對于醫(yī)療人才的鼓勵和吸引具有重要意義。基層醫(yī)療人才的缺乏是當(dāng)今基層醫(yī)療改革的重點和難點，也是分級診療推行的障礙之一。而此維度的指標(biāo)考核在這方面上具有一定的適應(yīng)性與優(yōu)越性，可以滿足這一需求。

5.3 基于BSC的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價的實際應(yīng)用價值

績效管理是醫(yī)院管理中的熱門研究方向，績效管理對于整個農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的戰(zhàn)略發(fā)展來說具有重要意義。在新型醫(yī)療改革中，國家開始全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立全面覆蓋城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系，目的在于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化平衡發(fā)展。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對缺乏的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效評估就顯得極為重要?；贐SC的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效評價體系經(jīng)過縝密的統(tǒng)計學(xué)評估，其協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、信度以及效度都具有科學(xué)性，使質(zhì)量得到保證，對進(jìn)行農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效的測量具有建設(shè)性的指導(dǎo)意義，為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理、實施獎懲、建立科學(xué)的收入分配制度提供了依據(jù)，能夠使其更好的向高績效水平發(fā)展。這對于建立分級診療制度和建設(shè)“2030健康中國”目標(biāo)都具有重要意義。該績效評價指標(biāo)能夠為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革與發(fā)展提供一定的參考，為其之后績效的提高與調(diào)整提供了材料。同時也能讓BSC在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效管理過程中發(fā)揮積極作用。

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（收稿日期：2017-03-11 本文編輯：程 銘）