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    改良三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用

    2017-08-13 20:09:01張正旭候延君宋傳健姜長濱
    健康前沿 2017年2期
    關(guān)鍵詞:闌尾切除術(shù)改良

    張正旭 候延君 宋傳健 姜長濱

    摘要:目的:總結(jié)改良三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技巧。方法:回顧分析為206例患者行改良三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料。10mm觀察孔位于臍上緣,第一操作孔(5mm)位于臍下緣,第二操作孔(5mm)選在陰毛遮蔽部位,如恥骨聯(lián)合上緣或左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方。緊貼闌尾電凝分離切斷闌尾系膜,自制條形取物袋取出闌尾。結(jié)果:本組手術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間平均(55±30)min。5例患者于恥骨聯(lián)合上切口放置細(xì)尿管引流,并于術(shù)后3d內(nèi)拔除。均無切口感染、出血及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生?;颊呔鲈海骄≡海?.5±1.5)d,患者滿意度較高。結(jié)論:改良三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)更美觀、實(shí)用,術(shù)后切口疤痕更隱蔽。

    關(guān)鍵詞:闌尾切除術(shù);腹腔鏡檢查;三孔法;改良

    急性闌尾炎是最常見的外科急癥,合并穿孔是其最嚴(yán)重的病理改變。傳統(tǒng)治療方法多行開腹闌尾切除+腹腔引流,雖然治療有效,但并發(fā)癥較多,尤其切口感染率可達(dá)7%~30%,給患者帶來較多痛苦。近年,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)以患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛開展。2011~2016年我院共開展206例改良三孔法LA?,F(xiàn)將手術(shù)技巧及應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組206例患者中男129例,女77例;17~75歲,中位年齡32歲;慢性闌尾炎55例,急性闌尾炎151例,其中漿膜下闌尾炎2例,盲腸后腹膜外闌尾炎3例,壞疽性闌尾炎4例。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前排空小便,必要時(shí)放置尿管。均持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉效果不佳的患者,輔以靜脈麻醉,患者基本可耐受手術(shù)。觀察孔位于臍上緣,副操作孔位于臍下緣,分別穿刺10mm、5mm Trocar入腹,探查腹腔。主操作孔取在陰毛遮蔽的恥骨聯(lián)合上或左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方,穿刺5mm Trocar。腹腔探查后,沿結(jié)腸帶尋找闌尾,用抓鉗提起闌尾頭端,用超聲刀緊貼闌尾壁直接分離闌尾系膜,直至根部,闌尾根部用絲線或套扎器結(jié)扎,預(yù)切斷處遠(yuǎn)側(cè)絲線結(jié)扎,兩結(jié)扎線間切斷闌尾,闌尾殘端電凝燒灼。吸盡腹腔滲液,闌尾裝入條形標(biāo)本袋,經(jīng)臍部切口取出。

    2 結(jié) 果

    本組手術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間平均(55±30)min。5例患者于恥骨聯(lián)合上切口放置細(xì)尿管引流,并于術(shù)后3d內(nèi)拔除;均無切口感染、出血及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。患者均痊愈出院,平均住院(3.5±1.5)d,住院費(fèi)用平均(5000±11000)元,患者術(shù)后滿意率達(dá)98%,滿意度較高。

    3 討 論

    隨著腹腔鏡操作技術(shù)的日臻成熟,LA已廣泛應(yīng)用于臨床,并逐漸積累了一定的手術(shù)技巧。

    3.1 Trocar的選擇及位置擺放 LA經(jīng)歷了從開始的四孔、三孔、兩孔至單孔法的歷程。兩孔法較三孔法切口感染率明顯增加。因此,我們一般沿用三孔法施術(shù),三孔法是目前的主流術(shù)式。Trocar的選擇也隨著手術(shù)的熟練程度而逐步由粗變細(xì)。目前多應(yīng)用兩枚10mm、一枚5mm Trocar施術(shù),主要考慮經(jīng)10mm切口取出闌尾、放入紗布等。其缺點(diǎn)是腹部增加了兩個(gè)手術(shù)疤痕。我們經(jīng)過多次改進(jìn),并參照其他術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),兼顧美觀及操作方便,選擇于臍孔上緣作為觀察孔,緣下緣作為副操作孔,另一個(gè)5mm操作孔選在陰毛隱蔽的部位,如恥骨聯(lián)合左、右或上方。主要應(yīng)用人體的天然疤痕——肚臍為主要入路。其優(yōu)點(diǎn)包括:(1)使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械,操作較容易,無需昂貴的單孔操作器械。(2)術(shù)后腹壁較美觀,相對常規(guī)三孔法,將一個(gè)腹部操作孔移至陰毛隱蔽的位置。(3)操作器械方便,無器械纏繞、打架等不適,術(shù)者鏡下感覺及操作適應(yīng)性良好。(4)相對單純經(jīng)臍入路,此方法手術(shù)范圍更廣,不僅適于單純性或慢性闌尾炎,也適于其他較復(fù)雜的闌尾疾病。

    3.2 闌尾的取出技巧 多數(shù)術(shù)者通過10mm切口或擴(kuò)大5mm切口取出闌尾。我們利用吸引器的外包裝袋,修剪為長條形取物袋,袋口荷包縫合打活結(jié),尾線保留。通過觀察孔送入腹腔,尾線留在Trocar外,放入闌尾后,收緊袋口,拉尾線使袋口進(jìn)入Trocar后一并拉出Trocar,這樣即可經(jīng)臍部的觀察孔取出闌尾,又不容易污染切口。本組均使用此方法取出闌尾,無需擴(kuò)大切口,減少了手術(shù)創(chuàng)傷、疤痕及切口感染。本組中2例患者出現(xiàn)取物袋破裂,為避免造成切口污染,取出闌尾后用碘伏消毒,術(shù)后均未發(fā)生切口感染。取物袋收口前最好先用吸引器排空氣體。

    3.3 逆行切除抑或順行切除闌尾的選擇 闌尾位于盲腸下位時(shí),腹腔鏡尋找較容易,但多數(shù)情況下先找到并非闌尾根部,而是闌尾頭端。闌尾頭端一般活動(dòng)范圍較大,較易提起,且闌尾炎患者根部粘連的幾率較高,因此我們首選順行切除闌尾的辦法。但少數(shù)患者很難找到闌尾末端或末端組織脆弱、粗大難以提起,如漿膜下闌尾、盲腸后側(cè)及外側(cè)闌尾、完全腹膜外闌尾、肝下等異位闌尾,以及粘連嚴(yán)重的急、慢性闌尾炎患者,此時(shí)宜采用逆行切除的方法。

    3.4 闌尾系膜的處理 闌尾動(dòng)脈是一支終末動(dòng)脈,如血管回縮出血是很嚴(yán)重的。目前多要求雙重結(jié)扎闌尾系膜血管。我們未特殊結(jié)扎闌尾系膜血管,術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生系膜出血??梢娍拷@尾壁處闌尾動(dòng)脈變的非常細(xì)小、超聲刀即可保證止血。此處操作必須靠近闌尾壁分離闌尾系膜,一是為止血,二是方便取出闌尾。通過本研究觀察,緊貼闌尾超聲刀分離系膜的順行闌尾切除法是可靠、方便的。

    3.5 切除闌尾 預(yù)切斷闌尾處必須用絲線結(jié)扎闌尾近、遠(yuǎn)端,因炎癥時(shí)闌尾腔張力較大,如不結(jié)扎,可導(dǎo)致闌尾內(nèi)污染物流出,污染術(shù)野。闌尾殘端電凝燒灼即可,無需包埋處理。

    3.6 并發(fā)癥的預(yù)防 (1)闌尾系膜出血:切除闌尾時(shí)主要采用超聲刀處理,如電流強(qiáng)度或時(shí)長不足,極易導(dǎo)致闌尾系膜出血。出血的預(yù)防方法是采用小功率、長時(shí)間夾閉,先熔后斷。處理闌尾系膜時(shí),每一步都應(yīng)切實(shí)可靠,切不可暴力切斷闌尾系膜,否則系膜回縮出血后,止血非常困難。如發(fā)生系膜出血,不應(yīng)盲目中轉(zhuǎn)開腹,因闌尾動(dòng)、靜脈較細(xì),超聲刀基本可徹底止血。(2)切口感染:對于兩孔法LA切口感染率較高的問題,在縫合腹膜前切口徹底止血,消毒,切口內(nèi)噴灑抗生素粉劑,以預(yù)防切口感染,效果較好。對于脂肪較厚的患者,兩孔法術(shù)后縫合時(shí)尋找腹膜較困難,且此類患者切口本身即容易感染。(3)本方法主要經(jīng)臍部切口,可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),如術(shù)后臍疝、膀胱損傷、Trocar孔下粘連等并發(fā)癥,目前正在搜集臨床資料并密切隨訪患者。

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