社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式探討

夏建娥

摘要：目的 探討社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式，為制定社區(qū)糖尿病綜合健康管理實施方案提供科學依據(jù)。方法 將2009年7月～2011年7月管理的705例糖尿病患者分為一體化管理組和對照組，管理組采取全方位一體化綜合管理，對照組采用年度管理方法。對兩組管理前后的血糖、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、糖尿病并發(fā)癥率、糖尿病的知識行為知曉率、糖尿病藥物費用等進行觀察。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對觀察數(shù)據(jù)進行t檢驗、方差分析等統(tǒng)計學處理。結(jié)果 研究顯示，在綜合性醫(yī)院、醫(yī)學院校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的糖尿病一體化管理模式平臺建立后，管理組有效管理率為95.9%，明顯高于對照組的53.0%；管理組與對照組比較，規(guī)范管理后管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，而糖尿病知識、行為知曉率顯著高于對照組；管理組入組前后比較，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率均明顯下降；規(guī)范化管理后，管理組月平均控制糖尿病藥費2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢。結(jié)論 通過建立社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式，充分發(fā)揮了綜合性醫(yī)院、醫(yī)學院校和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各自的優(yōu)勢，優(yōu)化配置資源，規(guī)范了糖尿病診療模式，提高了糖尿病患者的生存質(zhì)量，具有重要的社會效益和經(jīng)濟效益。

關(guān)鍵詞：糖尿?。灰惑w化管理；評價

糖尿病等慢性病的危害已成為社區(qū)居民的主要健康問題。近年來，由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素，使糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢。我鎮(zhèn)在2008年農(nóng)民健康體檢中，檢出糖尿病患者705人，患病率為3.7%，比目前浙江省糖尿病發(fā)病率3.3%略高。對社區(qū)糖尿病的防治和干預(yù)已成為我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心刻不容緩的任務(wù)。

為有效推動我鎮(zhèn)社區(qū)居民健康管理工作，全面開展社區(qū)居民健康管理項目，本中心以加強社區(qū)糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，促進糖尿病的早診、早治，控制其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生命質(zhì)量為目的。結(jié)合社區(qū)的實際情況，我們將糖尿病作為重點慢性疾病進行規(guī)范化的管理。由我鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織協(xié)調(diào)和管理，綜合醫(yī)院、醫(yī)學院校協(xié)助確診并提供技術(shù)支持，共同制定個體化防治方案，建立一套由多方合作的糖尿病社區(qū)管理、效果評價和科學研究的一體化管理模式。為社區(qū)的慢性病管理提供科學、規(guī)范、有效的綜合管理方案，為政府的健康促進工作提供決策的參考依據(jù)。

1方法和內(nèi)容

1.1 社區(qū)/醫(yī)院/院校糖尿病管理中各機構(gòu)的工作職責

1.1.1 綜合醫(yī)院。建立糖尿病規(guī)范化管理示范門診；建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，以多種形式為社區(qū)中心提供技術(shù)支持；開展院內(nèi)的健康教育活動。

1.1.2 醫(yī)學院校。為社區(qū)責任醫(yī)生提供技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；探索社區(qū)糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；為社區(qū)人群提供糖尿病防治知識和技能的指導(dǎo)。

1.1.3 社區(qū)中心。負責項目在社區(qū)的具體實施，開展糖尿病的篩查、建檔和隨訪管理工作；開展社區(qū)糖尿病健康教育活動；接受縣級衛(wèi)生部門的督導(dǎo)、評估。

1.2 社區(qū)/醫(yī)院糖尿病患者隨訪管理流程

1.2.1 綜合醫(yī)院。負責?？圃\療，制定或調(diào)整糖尿病治療方案，病情平穩(wěn)后的患者，由社區(qū)中心的責任醫(yī)生進行隨訪規(guī)范管理。

1.2.2 社區(qū)中心。為患者建立專案，由社區(qū)中心的責任醫(yī)生按糖尿病患者管理分組原則及隨訪要求進行規(guī)范管理。有轉(zhuǎn)診指征時及時轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院就治。

1.3 社區(qū)/醫(yī)院糖尿病患者雙向轉(zhuǎn)診標準

以確?；颊甙踩?、有效的治療，盡量減輕患者經(jīng)濟負擔和最大限度地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院?？漆t(yī)生各自優(yōu)勢為原則，制定了社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標準。

1.4 糖尿病健康教育計劃和內(nèi)容

健康教育內(nèi)容。包括糖尿病基本知識、并發(fā)癥、藥物、飲食和運動以及自我管理等糖尿病相關(guān)知識。

健康教育計劃。在患者接受管理之日起制定健康教育計劃，每月發(fā)放健康教育資料，開設(shè)短信網(wǎng)絡(luò)平臺，定期發(fā)送健康教育內(nèi)容并開展每季度健康教育講座，由綜合醫(yī)院專科醫(yī)生擔任主講，講座內(nèi)容為糖尿病基本知識、并發(fā)癥的危害、藥物、飲食和運動以及自我管理的知識和技能、家人如何配合治療和掌握急救的簡單措施等。

1.5 社區(qū)/醫(yī)院一體化管理模式的運行

1.5.1 綜合醫(yī)院。承擔糖尿病的確診工作，并為確診的糖尿病患者制定個體化的治療方案；接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進行規(guī)范化的社區(qū)管理；向社區(qū)責任醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，定期到社區(qū)為糖尿病人開展糖尿病防治知識講座。

1.5.2 醫(yī)學院校。為開展社區(qū)糖尿病防治的社區(qū)責任醫(yī)生提供技能的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；探索社區(qū)糖尿病防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；組織開展糖尿病防治的健康教育、健康促進活動；為社區(qū)人群提供糖尿病防治知識和技能的指導(dǎo)。

1.5.3 社區(qū)中心。負責社區(qū)糖尿病患者的規(guī)范化管理工作及行為干預(yù)，糖尿病患者自我管理知識和技能的培訓(xùn)、社區(qū)糖尿病高危人群的管理和糖尿病的定期篩查，進行社區(qū)人群的糖尿病健康教育、負責糖尿病患者社區(qū)基本信息的收集和管理等工作，形成相關(guān)信息庫，并與醫(yī)院、醫(yī)學院校共享。

1.6 患者管理數(shù)據(jù)庫資料

來源于患者隨訪管理過程中對每次隨訪時患者血糖、血壓、血脂癥狀、體征、藥物治療和非藥物治療等的詳細記錄。

1.7 統(tǒng)計學處理。應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對觀察數(shù)據(jù)進行t檢驗、方差分析等統(tǒng)計學處理，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1 患者管理情況

2.1.1 患者建檔情況。項目管理糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)主要以健康體檢、機會性篩查、收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息等方法進行檔案建立。項目實施過程中本社區(qū)中心糖尿病患者檔案建立705份。對社區(qū)已注冊的705名糖尿病患者進行分組管理，根據(jù)其個人意向和依從性分為一體化管理組（管理組）和對照組，將觀察組的318名糖尿病患者納入一體化管理組，對其進行規(guī)范的目標管理。對387名無意向管理的糖尿病患者作為年度體檢隨訪并建立農(nóng)民健康檔案。

2.1.2 患者隨訪管理情況?；颊叩碾S訪管理主要由社區(qū)責任醫(yī)生按我們的糖尿病患者管理分組原則及隨訪要求進行分級管理。管理組入組時318例，其中13例患者因其他病因死亡或遷出外，余305例管理組患者均按計劃完成2年期一體化規(guī)范管理，有效管理率為：95.9%；對照組入組時387例，其中182例患者因各種原因未能完成年度管理，余205例按計劃完成2年期年度管理，有效管理率為：53.0%。

入組時兩組的血糖異常率、血壓異常率、糖尿病并發(fā)癥率、糖尿病的知識行為知曉率等無差異。

2.2 健康教育實施情況

依托醫(yī)學院校、綜合性醫(yī)院的資源優(yōu)勢，對管理對象進行有計劃的健康教育，并通過糖尿病知識問卷調(diào)查、健康教育行為調(diào)查，每年統(tǒng)計并進行綜合分析。管理組與對照組入組前后比較：糖尿病知識、行為知曉率顯著高于對照組。見表1、表2。

2.3 患者臨床指標控制情況

2.3.1管理組與對照組入組前后比較：規(guī)范管理后，管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組。見表3至表5。

2.3.2管理組入組前后比較：管理組規(guī)范管理后，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率均明顯下降；糖化血紅蛋白異常率有顯著差異。見表6、表7 。

2.4 患者經(jīng)濟指標情況

項目管理過程中，患者通過接受糖尿病知識健康教育講座和資料發(fā)放，通過專家的個體化指導(dǎo)和社區(qū)責任醫(yī)生的規(guī)范管理和隨訪，管理組患者的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費用和治療糖尿病并發(fā)癥的有關(guān)費用得到明顯控制。管理組月平均控制糖尿病藥費2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢，但統(tǒng)計學處理無顯著性差異。

3 討論

在項目實施過程中發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)代生活水平提高，農(nóng)村社區(qū)慢性病糖尿病患者的保健意識在增強，但由于對自身疾病的認識不夠，不能實現(xiàn)糖尿病的早診、早治，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生仍得不到有效控制，患者的生活質(zhì)量無明顯提高。周堅等研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者預(yù)后與不同管理模式有關(guān)，糖尿病規(guī)范化管理模式對糖尿病的防治水平提高有重要意義[1]。陳忠偉等研究對糖尿病社區(qū)/醫(yī)院一體化管理模式進行評估，納入項目糖尿病患者隨訪率可達100%、血糖控制率良好率20.3%，認為采用上述模式可以有效提高志愿納入管理患者的依從性[2-3]。國內(nèi)余新圖等研究還發(fā)現(xiàn)通過設(shè)立試點社區(qū)和對照社區(qū)，采用糖尿病社區(qū)綜合防治管理模式有一定效果，社區(qū)糖尿病的發(fā)現(xiàn)病人數(shù)、糖尿病建檔人數(shù)和病人管理率、病人和家屬的糖尿病防治知識的知曉率、家庭成員對病人督導(dǎo)率均提高，病人生活方式有所變化，病人的規(guī)范服藥率明顯提高，試點社區(qū)和對照社區(qū)之間的差異顯著[4-6]。

本研究通過建立社區(qū)中心糖尿病一體化管理的有效模式，充分發(fā)揮了綜合性醫(yī)院、醫(yī)學院校和社區(qū)衛(wèi)生中心各自的優(yōu)勢，優(yōu)化配置資源，規(guī)范了糖尿病診療模式，提高了糖尿病管理的社會效益[7-9]。對糖尿病的綜合治療，我們社區(qū)中心采取多種干預(yù)措施，設(shè)立社區(qū)中心糖尿病俱樂部，為入組管理的糖尿病患者作健康管理基本信息調(diào)查、專項體檢并建立糖尿病患者的專項健康檔案，納入電子動態(tài)分級管理系統(tǒng)進行長期的目標規(guī)范管理和隨防，并及時更新糖尿病患者的信息；同時通過綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌專家和社區(qū)責任醫(yī)生開展義診、社區(qū)人群健康教育知識講座、宣傳糖尿病的防治知識等，發(fā)揮患者及其親屬的防控能力；有醫(yī)學院校資深教授為社區(qū)責任醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，提高診斷和救治的技術(shù)水平等，證明能提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，能控制其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，社區(qū)糖尿病患者的各項管理指標有積極變化，自我管理技能和對社區(qū)管理的隨訪依從性得到明顯改善和提高[10]。研究顯示，項目管理過程中，管理組有效管理率為95.9%，明顯高于對照組的53.0%；管理組與對照組比較，規(guī)范管理后管理組的血糖異常率、血壓異常率、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，而糖尿病知識、行為知曉率顯著高于對照組；管理組入組前后比較，患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白異常率、糖化血紅蛋白異常率均明顯下降；患者通過接受糖尿病知識健康教育講座和資料發(fā)放，通過專家的個體化指導(dǎo)和社區(qū)責任醫(yī)生的規(guī)范管理和隨訪，管理組患者的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費用和治療糖尿病并發(fā)癥的有關(guān)費用得到明顯控制。規(guī)范化管理后，管理組月平均控制糖尿病藥費2009年、2010年、2011年分別為142.46元、132.83元和125元，有下降趨勢。

本研究建立的綜合性醫(yī)院、醫(yī)學院校和社區(qū)衛(wèi)生中心多方合作的糖尿病一體化管理的有效模式可行、有效，為社區(qū)的慢性病管理提供了科學、規(guī)范、有效的綜合管理方案，為政府的健康促進工作提供了決策的參考依據(jù)。

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