降本促效，推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理

張辛欣

摘要：成本效益分析是醫(yī)院成本管理的重要組成部分，本文利用成本核算，結(jié)合有關(guān)計(jì)劃、預(yù)算和技術(shù)資料，遵循一定的原則，應(yīng)用一定的方法對(duì)影響成本升降的各種因素進(jìn)行科學(xué)的分析和比較，了解成本變動(dòng)情況，系統(tǒng)地研究成本變動(dòng)的因素和原因，尋求降低成本、提高效益的途徑和方法，推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，使其能在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：降本促效 醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)管理

成本是價(jià)值創(chuàng)造的源泉，資源以成本形式完成價(jià)值創(chuàng)造，而成本管理則是為了最大化和高效率地利用組織資源而進(jìn)行的管理活動(dòng)。醫(yī)院成本管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要環(huán)節(jié)，而成本效益分析在成本管理中發(fā)揮著重要作用。

通過(guò)成本效益分析，有助于提出降低醫(yī)院成本、提高效益的有效措施，有助于指明今后各科室成本管理目標(biāo)和方向，有助于提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平，有助于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)主管部門政策或決策的制定。

一、成本效益分析的原則

成本效益分析的原則是發(fā)揮分析職能作用，完成分析任務(wù)和運(yùn)用分析方法的準(zhǔn)繩。成本效益分析的原則主要包括以下幾個(gè)方面。

（一）定量分析與定性分析相結(jié)合

醫(yī)院成本狀況及其變動(dòng)，既有質(zhì)的特征，又有量的界限。所以，醫(yī)院成本分析應(yīng)該包括定性與定量?jī)蓚€(gè)方面。定性分析是定量分析的基礎(chǔ)，定量分析是定性分析的深化。僅有定量分析結(jié)果而無(wú)定性分析說(shuō)明，或者僅有定性分析說(shuō)明而無(wú)定量分析資料作為依據(jù)，都不能充分發(fā)揮成本分析應(yīng)有的作用。因此，定性分析與定量分析是相輔相成、互為補(bǔ)充的。

（二）全面分析與重點(diǎn)分析相結(jié)合

全面分析是指對(duì)影響成本高低的各種因素所進(jìn)行的分析，它應(yīng)從整個(gè)醫(yī)院的范圍來(lái)進(jìn)行。重點(diǎn)分析則是對(duì)影響成本的異常因素所進(jìn)行的分析。成本分析要樹立整體觀念，防止片面性。同時(shí)，要以成本費(fèi)用歸集形成的全過(guò)程為對(duì)象，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)各階段的不同性質(zhì)和特點(diǎn)進(jìn)行成本分析。

（三）專業(yè)分析與群眾分析相結(jié)合

專業(yè)分析是指由專門從事成本管理的有關(guān)人員所進(jìn)行的分析，如成本會(huì)計(jì)人員、醫(yī)院管理人員等。群眾分析是指由醫(yī)院全員參與所進(jìn)行的分析。專業(yè)分析是進(jìn)行成本分析的主要方面，專業(yè)人員利用在成本核算中所取得的成本資料，采用專門的技術(shù)分析方法，對(duì)影響成本的各種因素進(jìn)行分析。但是，成本分析涉及到醫(yī)院所有部門及全體職工，只有把專業(yè)分析建立在群眾分析的基礎(chǔ)上，才能使成本分析成為職工的自覺行動(dòng)，真正達(dá)到成本分析的目的。

（四）經(jīng)濟(jì)分析與技術(shù)分析相結(jié)合

經(jīng)濟(jì)分析是醫(yī)院管理的重要方法之一，是分析研究醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的必要手段。經(jīng)濟(jì)分析與技術(shù)分析相結(jié)合在一定程度上技術(shù)因素起決定性作用，成本分析如果只停留在對(duì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行分析，不深入到技術(shù)領(lǐng)域，結(jié)合技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行分析，就不能達(dá)到目的。因此，只有將這兩方面分析相結(jié)合，才能防止片面性和出現(xiàn)錯(cuò)誤的成本分析結(jié)論，才能根據(jù)技術(shù)等因素查明成本指標(biāo)變動(dòng)的真實(shí)原因，從而全面改進(jìn)工作，提高經(jīng)濟(jì)效益。

（五）縱向分析與橫向分析相結(jié)合

縱向分析是指醫(yī)院內(nèi)部范圍內(nèi)縱向?qū)Ρ确治?，它包括本期?shí)際與上期實(shí)際比較，本期實(shí)際與上年同期實(shí)際比較，本期實(shí)際與歷史最好水平比較等，觀察各個(gè)不同時(shí)期成本升降的幅度，總結(jié)出成本升降的規(guī)律。橫向分析是指醫(yī)院與醫(yī)院之間的對(duì)比分析，橫向?qū)Ρ扔兄卺t(yī)院找出差距，不斷創(chuàng)新，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，做好成本管理工作。

（六）事后分析與事前、事中分析相結(jié)合

事前分析、事中分析和事后分析這三個(gè)階段的成本分析既相互聯(lián)系，又各有特定作用，在進(jìn)行成本分析時(shí)，重點(diǎn)是進(jìn)行事后的成本分析。事前分析是指在成本發(fā)生之前要開展預(yù)測(cè)分析，事中分析是指在成本發(fā)生過(guò)程中要實(shí)行控制分析，事后分析是指在成本形成之后要搞好考核分析，把事前、事中和事后分析結(jié)合起來(lái)，形成完整的分析體系，使成本分析貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全過(guò)程。

（七）成本核算數(shù)據(jù)與調(diào)查研究相結(jié)合

成本分析必須系統(tǒng)掌握和充分利用核算數(shù)據(jù)，這是做好分析工作的基礎(chǔ)。成本管理人員要完整了解實(shí)際情況，真正弄清楚問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，從復(fù)雜因素中找出關(guān)鍵問(wèn)題所在，得出全面的分析結(jié)論。單憑核算數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須深入實(shí)踐，有的放矢地進(jìn)行調(diào)查研究，把核算數(shù)據(jù)和調(diào)查研究結(jié)合起來(lái)，加深認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高分析質(zhì)量。

二、成本效益分析的方法

成本效益分析可供選擇的技術(shù)方法有很多，醫(yī)院可根據(jù)分析目的與分析對(duì)象的特點(diǎn)、自身管理的需要和上級(jí)主管部門的要求，選擇不同的分析方法，通常采用的分析方法有以下幾個(gè)。

（一）成本與收益分析

如通過(guò)大型醫(yī)用設(shè)備使用成本與收益比較，可以獲得該設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效果。

例1：以CT設(shè)備為例，分析其2年成本收益率的變動(dòng)規(guī)律。

根據(jù)表1數(shù)據(jù)顯示，CT設(shè)備的利用率和月均收入呈正比，而單位成本遞減，成本收益率提高，說(shuō)明醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益正逐步提高。

（二）本、量、利分析

醫(yī)院采用本、量、利分析方法，對(duì)成本、利潤(rùn)、業(yè)務(wù)量與單價(jià)等因素之間的依存關(guān)系進(jìn)行具體的分析，研究其變動(dòng)的規(guī)律性，以便為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策和目標(biāo)控制提供效信息的一種方法。

例2：某醫(yī)院購(gòu)買1.5TMRI設(shè)備的價(jià)格為1023.66萬(wàn)元，201×年7月投入臨床使用，下半年進(jìn)行各類檢查3534例，平均每月589例。根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，每例平均收費(fèi)450元，實(shí)現(xiàn)收入159.03萬(wàn)元，月均收入26.51萬(wàn)元，各項(xiàng)支出如表2所示，要求進(jìn)行本、量、利分析。

據(jù)表2統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，某醫(yī)院月均變動(dòng)成本314.92元/例，單位邊際貢獻(xiàn)135.08元，邊際貢獻(xiàn)率30.02%，保本點(diǎn)作業(yè)量為1447例/月，保本點(diǎn)收入為65.12萬(wàn)元/月，月均業(yè)務(wù)量占保本點(diǎn)作業(yè)量的40.70%，該設(shè)備有效利用的空間還很大。

（三）成本比較分析

成本比較分析是根據(jù)盈虧臨界點(diǎn)分析原理，對(duì)成本進(jìn)行定量分析、比較的一種方法。

例3：某醫(yī)院接送職工上、下班需要購(gòu)買45座汽車一輛，購(gòu)買價(jià)格為45萬(wàn)元，預(yù)計(jì)可使用10年，每年需支付汽車規(guī)費(fèi)（含保險(xiǎn)、年審、四自工程費(fèi)等）4500元、維修費(fèi)20000元、駕駛員工資等30000元，汽車每天往返的汽油費(fèi)150元；如果租賃，每日租金800元，比較購(gòu)買和租賃兩種方式成本孰低？

解：

C=450000÷10+4500+20000+30000

C1=150X

C2=（800+150）X

450000÷10+4500+20000+30000

+150X=（800+150）X

等式左邊為購(gòu)買設(shè)備總成本，右邊為租賃設(shè)備總成本。計(jì)算求得X=124.38（天）。即汽車使用天數(shù)在124.38天時(shí)汽車購(gòu)買和租賃的總成本相等；如果租賃天數(shù)不到124.38天時(shí)，租賃的總成本較低；當(dāng)汽車使用天數(shù)超過(guò)124.38天時(shí)，購(gòu)買的總成本較低。就醫(yī)院實(shí)際而言，應(yīng)該是選擇購(gòu)買方式。

（四）成本、收入、收益分析

醫(yī)院通過(guò)對(duì)成本、收入、收益的測(cè)算分析，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通過(guò)經(jīng)濟(jì)效益而量化，責(zé)、權(quán)、利清晰，使管理目標(biāo)明確。勞務(wù)價(jià)值與獎(jiǎng)金分配掛鉤，有力地推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)效率的提高，以及醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中責(zé)任心的增強(qiáng)。目前，公認(rèn)的成本收益評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有4種。①計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。它是以國(guó)家或醫(yī)院的計(jì)劃指標(biāo)為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，是成本效益評(píng)估的基本要求，但并非最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)。②歷史標(biāo)準(zhǔn)。它是以上年度實(shí)際水平或歷史最好水平為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，能表明經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)從動(dòng)態(tài)上反映出是否有所提高。但是，即使超過(guò)醫(yī)院歷史最好水平，創(chuàng)造的新記錄也不一定是同行業(yè)的先進(jìn)水平。③行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。它是以本行業(yè)同類醫(yī)院上年度實(shí)際達(dá)到的平均水平為標(biāo)準(zhǔn)，是本行業(yè)的平均指標(biāo)水平。如果超過(guò)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，表明醫(yī)院成本收益指標(biāo)已經(jīng)處于本行業(yè)的領(lǐng)先位置。④國(guó)際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。它是以國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)達(dá)到的先進(jìn)水平為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)、追求更高境界的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

（五）可比成本分析

分析年度發(fā)生的費(fèi)用，按業(yè)務(wù)量及其相應(yīng)收入的關(guān)系劃分為可比變動(dòng)成本和不可比固定成本，然后按業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率計(jì)算出可比變動(dòng)成本可增加額和節(jié)支額。采用此分析方法不僅能使成本信息具有可比性、真實(shí)性、客觀性、完整性，也便于挖掘和尋求降低成本的潛力和途徑，但分析過(guò)程繁瑣，且不直觀。

可比成本降低任務(wù)完成情況的評(píng)定，可套用公式計(jì)算完成。

計(jì)劃成本降低額=Σ（計(jì)劃服務(wù)量×上年實(shí)際服務(wù)單位成本）-Σ（計(jì)劃服務(wù)量×本年計(jì)劃服務(wù)單位成本）

實(shí)際成本降低額=Σ（實(shí)際服務(wù)量×上年實(shí)際服務(wù)單位成本）-Σ（實(shí)際服務(wù)量×本年實(shí)際服務(wù)單位成本）

三、建立成本績(jī)效分析報(bào)告制度

建立成本績(jī)效分析報(bào)告制度，是醫(yī)院開展成本管理的重要內(nèi)容之一，也是成本管理反饋的主要途徑。

（一）報(bào)告的目的

醫(yī)院最終形成成本績(jī)效分析報(bào)告的目的，是要讓員工知道他們的業(yè)績(jī)將被衡量、報(bào)告和考核，會(huì)使他們的行為與不考核時(shí)大不一樣，會(huì)盡力為達(dá)到目標(biāo)而努力；報(bào)告顯示過(guò)去各科室的成本管理狀況，不僅為醫(yī)院改進(jìn)成本管理提供線索，也為今后各科室成本管理指明目標(biāo)和方向；報(bào)告向上級(jí)主管部門匯報(bào)醫(yī)院開展成本管理的情況，為他們采取措施，糾正偏差和實(shí)施獎(jiǎng)懲提供依據(jù)。

（二）報(bào)告的內(nèi)容

成本績(jī)效分析報(bào)告，應(yīng)客觀反映醫(yī)院成本管理的實(shí)際情況，并能說(shuō)明取得的成績(jī)和存在的問(wèn)題。報(bào)告列示要簡(jiǎn)明、清晰、實(shí)用，其內(nèi)容應(yīng)包括：①管理目標(biāo)報(bào)告期完成多少和應(yīng)該完成多少，與基期比較是增、是減、或者相一致；②報(bào)告期與基期比較出現(xiàn)的差異，分析產(chǎn)生差異的原因，應(yīng)說(shuō)明完成得好不好，是誰(shuí)的責(zé)任；③獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰所采取的措施，以及如何杜絕偏差的發(fā)生等。

（三）報(bào)告的時(shí)間

成本績(jī)效分析報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)符合成本控制的要求，做到數(shù)據(jù)真實(shí)、計(jì)算準(zhǔn)確、分析有理有據(jù)、報(bào)送及時(shí)。對(duì)醫(yī)院而言，最終要形成正式的、長(zhǎng)效的報(bào)告反饋制度。

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（作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）