心律失常的急救診治

閆麗影

【摘要】心律失常的診斷治療是急診常見的難點(diǎn)問題，尤其是危及生命的情況，要求快速識(shí)別和緊急處理，心律失常一直是急診急救醫(yī)療探討和需要規(guī)范診治的臨床急癥，本文總結(jié)心律失常的急救診治體會(huì)，以提高急診急救臨床中對(duì)危及生命的心律失?？焖僭\斷、規(guī)范處置。

【關(guān)鍵詞】急診急救；心律失常；規(guī)范診治

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.29.0.01

心律失常是急診常見的危急重癥，如果處理不當(dāng)，短時(shí)間內(nèi)可危急患者生命?？焖僬_地識(shí)讀心電圖[1]，評(píng)估危及生命的心律并結(jié)合患者的臨床癥狀，是正確規(guī)范地在急診中處理心律失?；颊叩囊，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 心電圖快速分析

1.1 心動(dòng)過速

急診醫(yī)生對(duì)一份心電圖的診斷首先要快速查讀節(jié)律，室率>100次/min為快速性心律失常。對(duì)于確認(rèn)是快速性心律失常的立刻分析QRS波群。窄的QRS波群（QRS≤0.12 s）心動(dòng)過速根據(jù)各波形不同形態(tài)可分為竇性心動(dòng)過速，快速房顫、房撲，房室結(jié)折返，旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過速，房性心動(dòng)過速、多源性房性心動(dòng)過速、交界性心動(dòng)過速。不規(guī)則的窄的QRS波心動(dòng)過速可能是房顫、房撲、多源性房性心動(dòng)過速。寬的QRS波群心動(dòng)過速（QRS≥0.12 s）分為室性心動(dòng)過速、SVT伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征伴心房纖顫，對(duì)于這類寬QRS波群的心動(dòng)過速應(yīng)當(dāng)高度重視，急診醫(yī)生要視為危重患者，依據(jù)患者，臨床癥狀優(yōu)先處理。

1.2 心動(dòng)過速的治療

1.2.1 規(guī)則窄的QRS波群心動(dòng)過速的治療

竇性心動(dòng)過速一般情況下有潛在原發(fā)病，如貧血、發(fā)熱、休克等。應(yīng)仔細(xì)檢查，查找病因，對(duì)因治療。對(duì)于心功能不全時(shí)的代償性心率加快，將心率降至“正?！笨赡苁遣焕摹?/p>

1.2.2 室上性心動(dòng)過速

對(duì)于穩(wěn)定的折返性SVT，首選的治療是刺激迷走神經(jīng)和選用腺苷。腺苷的使用方法應(yīng)為6 mg經(jīng)上肢大靜脈1～3 s內(nèi)快速推注，隨后推注20 mL生理鹽水并抬高手臂。如心率在1～2 min 內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)，可予12 mg重復(fù)推注，腺苷轉(zhuǎn)復(fù)SVT具有安全有效、副作用少的特點(diǎn)，同樣適用于妊娠婦女。

1.2.3 持續(xù)性折返性SVT

對(duì)于確定的持續(xù)性折返性SVT，胺碘酮的療效是肯定的，100%有效。如腺苷轉(zhuǎn)復(fù)SVT失敗，可選用鈣通道阻帶劑維拉帕米2.5～5 mg靜脈注射，注射時(shí)間>2 min，如無效而且無不良反應(yīng)，可于15～30 min后重復(fù)使用5～10 mg，總量不超過20 mg，但是，應(yīng)警惕出現(xiàn)“竇靜止”的情況。心室功能正常的患者可考慮使用阿替洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。對(duì)于嚴(yán)重充血性心力衰竭，Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，休克，低血壓，肺部疾病伴支氣管痙攣者禁用β受體阻滯劑。

1.2.4 寬的QRS波群心動(dòng)過速

首先要確定患者的血流動(dòng)力學(xué)情況是否穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS波群心動(dòng)過速應(yīng)按室速處理。寬QRS波群心動(dòng)過速如規(guī)則，應(yīng)考慮是室速、室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)、不規(guī)則的寬QRS波群心動(dòng)過速應(yīng)考慮是多形性室速、房顫伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激性房顫。急診見到寬QRS波群的心動(dòng)過速應(yīng)慎重對(duì)待，首先考慮危及生命的可能，有條件應(yīng)立即請(qǐng)專家會(huì)診或根據(jù)患者情況盡快采用治療措施，一旦發(fā)展為無脈性心搏驟?；虿环€(wěn)定性多形性室速應(yīng)按室顫處理，不能遲疑，遲疑可能會(huì)使患者失去生命。

1.2.5 規(guī)則的寬QRS波室速的處理

情況穩(wěn)定的患者，如考慮診斷是室速，靜脈使用抗心律失常藥物，胺碘酮150 mg靜脈注射有效，24 min最大劑量<2.2 g。對(duì)于多形性規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，特別是有癥狀的患者首選同步電復(fù)律治療。

1.2.6 不規(guī)則的心動(dòng)過速

不規(guī)則的心動(dòng)過速常見房顫、室撲、多源性房性心動(dòng)過速、多形性室速。對(duì)于不規(guī)則的多形性室速應(yīng)立刻在院前或急診緊急處理，首先要停用能延長(zhǎng)Q-T期間的藥物，糾正電解質(zhì)絮亂或其他急性致病因素（如藥物中毒）。鎂劑對(duì)長(zhǎng)Q-T間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效，對(duì)Q-T間期正常的多形性室速無效。2015國(guó)際心肺復(fù)蘇指南推薦使用胺碘酮可能有效。腎上腺素、異丙腎上腺素、心室起搏對(duì)心動(dòng)過緩及藥物導(dǎo)致的Q-T間期正常的多形性室速有效。

1.3 心動(dòng)過緩

1.3.1 心電圖快速認(rèn)讀

心動(dòng)過緩一般心率<60次/min。常見為竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻瀻、病態(tài)竇房結(jié)合綜合征、交界性心動(dòng)過緩、心室自搏心律。要結(jié)合患者的癥狀和體征，包括通氣量、氧合狀況、心率、血壓、意識(shí)程度和有無氣管灌注不足的表現(xiàn)。

1.3.2 心動(dòng)過緩的處理

針對(duì)心動(dòng)過緩癥狀和體征很輕、無癥狀者可以不給予治療，但應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，以便發(fā)現(xiàn)病情變化。針對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、意識(shí)改變、胸痛、充血性心力衰竭、抽搐、暈厥、休克等體征的患者必須急診緊急處理。2015國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中被推薦起搏治療直接用于有此癥狀的心動(dòng)過緩患者，尤其是阻滯位于希氏束水平以下者。阿托品為治療心動(dòng)過緩的一線藥物，初始劑量為0.5 mg，總量應(yīng)<3 mg。對(duì)于急性冠脈綜合征、心肌梗死的患者，阿托品在增加心率的同時(shí)可能會(huì)加重缺血和梗死的面積，可酌情選用腎上腺素、多巴胺、胰高血糖素提高心率[2]。

2 結(jié) 論

快速識(shí)別危及生命的心律失常，是急診醫(yī)生的基礎(chǔ)技能。院前或急診快速處理危及生命的心律失常，可以有效地識(shí)別并防止心臟性猝死，有效提高心臟性猝死的急救成功率。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉翠紅.急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的急救護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（7）：167.

[2] 廖文權(quán).惡性心律失常院前急救治療的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（16）：17-18.

本文編輯：趙小龍