早期腹腔穿刺引流治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

裴志強(qiáng)

摘要：目的 探討早期腹腔穿刺引流治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性總結(jié)我院2013年6月～2016年6月對(duì)31例重癥胰腺炎并腹腔高壓患者早期腹腔穿刺引流+基礎(chǔ)治療的效果。結(jié)果 31例患者置管引流52例次，置管成功率100.00%，25例治愈（80.65%），3例中轉(zhuǎn)開腹引流治愈（9.68%），2例轉(zhuǎn)院（6.45%），1例放棄治療（3.23%），無死亡病例。結(jié)論 早期腹腔穿刺引流可以緩解重癥急性胰腺炎患者的腹腔高壓癥狀，提高治愈率，降低并發(fā)癥和病亡率，符合微創(chuàng)外科發(fā)展要求。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；腹腔穿刺引流；腹腔高壓

Abstract：Objective To investigate the early abdominal puncture and drainage in treatment of severe acute pancreatitis（SAP）clinical value.Methods Retrospective analysis of our hospital in June 2013～2016 year in June of 31 cases of severe acute pancreatitis patients with intra-abdominal hypertension and early peritoneal drainage+basic treatment.Results 31 cases of patients with catheter drainage in 52 cases，the success rate of catheterization was 100.00%，25 cases were cured （80.65%），3 cases of laparotomy drainage（9.68%），2 patients were transferred（6.45%），1 cases gave up treatment（3.23%），no death case.Conclusion Early peritoneal drainage can relieve severe acute abdominal hypertension the symptoms of pancreatitis， improve the cure rate and reduce complications and mortality，with the development of minimally invasive surgery.

Key words：Severe acute pancreatitis；Peritoneal puncture drainage；Abdominal hypertension

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）作為臨床嚴(yán)重急危重癥，發(fā)病急、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高[1]。在病程早期，伴隨胰腺水腫、壞死形成胰周或腹腔液體積聚，因含有大量胰腺壞死物等致炎成分，可進(jìn)一步激發(fā)炎癥反應(yīng)，加劇毛細(xì)血管滲漏，造成腹腔高壓進(jìn)行性加重[2]，到了疾病后期所產(chǎn)生的壞死組織又將因?yàn)榧?xì)菌移位而繼發(fā)感染。充分引流胰周或腹腔積液理論上可降低腹腔高壓，緩解臨床癥狀，從而改善預(yù)后及降低病死率。我院2013年6月～2016年6月采用早期腹腔穿刺引流作為治療急性胰腺炎的輔助手段，取得較滿意效果，報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集2013年6月～2016年6月我院收治的急性胰腺炎伴胰周或腹腔積液患者31例，其中男17例，女14例，年齡33～76歲，平均年齡45.5歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組2014年頒布的《急性胰腺炎診治指南》[3]的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病誘因：酒精性、暴飲暴食性13例，膽源性15例，高脂血癥性1例，其他2例。所有患者均經(jīng)B超或CT證實(shí)。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 參照《急性胰腺炎診治指南》給予基礎(chǔ)治療。包括禁食和持續(xù)胃腸減壓，解痙止痛，抑制胰腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，改善微循環(huán)障礙，吸氧和（或）機(jī)械通氣，充分液體復(fù)蘇并積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防或抗感染治療等。

1.2.2穿刺引流 對(duì)于腹腔滲液多、腹內(nèi)壓增高明顯者，胰腺周圍積液、胰腺假性囊腫、胰腺周圍膿腫以及剖腹壞死組織清除術(shù)后形成的膿腫，均可在B超、CT的引導(dǎo)下穿刺置管引流。通常在B超引導(dǎo)下以病灶距體表的最短且能避開重要血管及臟器路徑為原則，選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)和穿刺路徑置管，成功后外接封閉式引流袋，觀察引流液色澤、性質(zhì)及引流量。引流液顏色可呈咖啡色、淡黃色、暗褐色、膿性等，有些積液含大量壞死組織碎屑，容易導(dǎo)致引流管堵塞，應(yīng)及時(shí)沖洗保持引流管通暢。對(duì)于腹膜后型患者，腹腔內(nèi)幾乎無游離液體，或是僅在后腹膜有滲出，B超定點(diǎn)困難，此時(shí)應(yīng)采用CT定位引導(dǎo)穿刺置放于后腹膜，引流后腹膜滲出液。術(shù)后B超、CT動(dòng)態(tài)觀察積液情況，引流時(shí)間一般7～15 d，引流量100～2300 ml/d。當(dāng)引流量連續(xù)3 d少于20 ml，臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查提示該部位積液明顯減少或消失可拔除引流管。

2結(jié)果

31例患者共穿刺53例次，置管成功率為100.00%。所有患者無腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)臟器損傷、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過穿刺引流后，患者臨床癥狀明顯緩解，呼吸困難，腹脹、腹痛、惡心等癥狀減輕或消失，而患者穿刺引流后觀察體溫、心率、呼吸頻率及術(shù)后第3 d復(fù)查白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血尿淀粉酶等指標(biāo)均較前降低，見表1。本組中5例患者經(jīng)單次單部位穿刺引流，16例患者經(jīng)單次多部位穿刺引流積液完全吸收治愈；4例患者經(jīng)多次多部位穿刺引流積液明顯減少，后自行吸收治愈；3例患者滿腹黏稠液體、大量細(xì)分隔，經(jīng)多次多部位反復(fù)穿刺引流，引流仍不通暢，中轉(zhuǎn)手術(shù)引流治愈；2例患者穿刺置管引流后腹腔液體減少不明顯，病情不穩(wěn)定，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療；1例患者腹腔積液不多，穿刺置管引流效果不明顯，病情迅速惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬放棄治療。無死亡病例。

3討論

SAP發(fā)病早期，即全身炎癥反應(yīng)綜合征期（systemic inflammatory response syadrome，SIRS）死亡率較高。死亡的主要原因是速發(fā)性多器官功能障礙，以急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭為主[4]。而腹腔高壓在器官功能衰竭的發(fā)生過程中起重要作用。因此，如何阻止壞死物質(zhì)的吸收和炎癥介質(zhì)引起的全身反應(yīng)是治療本病的重要手段。2013年國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)/美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)頒布的《急性胰腺炎診治指南》，進(jìn)一步明確了急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期，為臨床醫(yī)生對(duì)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和治療方法的改進(jìn)提供了參考。

SAP的早期全身毛細(xì)血管滲漏綜合征（systemic capillary leakage syndrome，SCLS），大量的液體進(jìn)入第三間隙，造成大量腹腔積液，加上腹壁、腹膜的水腫和腸壁腸腔的水腫擴(kuò)張，降低了腹腔的順應(yīng)性[5]，腹腔壓力增高。同時(shí)，由于SAP早期嚴(yán)重的血容量不足，在救治過程的初期需要大量液體的復(fù)蘇，而液體復(fù)蘇會(huì)加重液體在第三間隙的聚集，使腹腔內(nèi)的滲液增多，加重腹腔高壓。因此，在重癥急性胰腺炎早期治療階段，除了針對(duì)胰腺炎本身的基礎(chǔ)治療措施之外，有效降低SIRS及腹腔內(nèi)高壓亦是降低多器官功能損傷的重要治療措施[6]。

隨著對(duì)SAP的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，積極有效的非手術(shù)治療已成為共識(shí)[7]。非手術(shù)治療的目的是通過維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和維持重要器官功能，從而控制感染。腹腔穿刺引流能清除各類毒性物質(zhì)，降低腹腔內(nèi)壓力，減輕全身炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀。且操作簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，適應(yīng)證廣，安全性高[8]。本組病例31例中25例早期腹腔穿刺引流患者均獲痊愈。3例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者為先期患者（2013年），可能當(dāng)時(shí)存在經(jīng)驗(yàn)不足，引流不徹底，方法不當(dāng)，護(hù)理不當(dāng)，胰腺壞死太嚴(yán)重等原因。

綜上所述，B超、CT引導(dǎo)下腹腔穿刺引流僅是非手術(shù)治療手段之一，對(duì)SAP的治療仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化及引流情況，當(dāng)反復(fù)置管引流不暢，繼發(fā)不可控制的感染、無菌性壞死包塊壓迫胃腸道或膽道梗阻嚴(yán)重者、均應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

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編輯/王海靜