多學(xué)科診治在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用體會(huì)

王玉柱+秦濤+胡明星+劉傳江+張莉+張宏偉+薛煥洲

【摘要】 目的 探討多學(xué)科診治（MDT）在重癥急性胰腺炎（SAP）中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析47例SAP患者的臨床資料， MDT治療方案根據(jù)病情變化以會(huì)診形式進(jìn)行， 會(huì)診專家制訂個(gè)體化方案， 分析MDT會(huì)診治療效果及預(yù)后情況。結(jié)果 MDT會(huì)診121次， 保守治愈22例， 經(jīng)皮穿刺引流16例， 手術(shù)引流12例（包括穿刺引流不佳3例）， 總治愈率85.1%（40/47）， 死亡率14.9%（7/47）。結(jié)論 SAP治療中MDT能彌補(bǔ)單科室的不足， 可為患者提供合理的個(gè)體化治療方案， 并提高患者依從性， 具有較好的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；多學(xué)科診治；創(chuàng)傷遞進(jìn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.037

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）是一種起病急、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥， 死亡率高達(dá)20%～30%， 占所有急性胰腺炎死亡比例的90%以上 [1]。其救治需消化內(nèi)外科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）、影像介入科和感染科等多學(xué)科的參與。隨著MDT診療模式在多種疾病的成熟與推廣[2， 3]， SAP的救治最大限度地整合多學(xué)科資源， 有效開展跨學(xué)科協(xié)作， 診治水平也得到較大提高?，F(xiàn)將本院MDT在SAP治療中應(yīng)用救治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年10月～2015年10月47例SAP患者， 均符合2006年全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)研討會(huì)關(guān)于重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。男31例， 女16例；年齡21～74歲， 平均年齡44.6歲；病程1 h～5 d；病因：高脂血癥30例， 膽道疾病12例， 飲酒3例， 暴食2例?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度的上腹或全腹部脹痛、發(fā)熱， 伴惡心、嘔吐， 血、尿淀粉酶升高， CT示胰腺腫大、壞死或胰周滲液等， 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）>8分。

1. 2 治療方式 患者均進(jìn)行血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血、尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、腹部增強(qiáng)CT等檢查。入院后由肝膽胰外科申請(qǐng)， 院醫(yī)務(wù)科組織， MDT團(tuán)隊(duì)制定出個(gè)體化治療方案。MDT團(tuán)隊(duì)包括肝膽胰外科、消化內(nèi)科、影像介入科、ICU、感染科和中醫(yī)科等。參加會(huì)診人員為副主任醫(yī)師及以上人員。會(huì)診頻率為入院第1天、病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行。根據(jù)SAP病程分為急性期和恢復(fù)期制定個(gè)體化治療方案。

1. 2. 1 急性期治療 發(fā)病至1周左右， 主要針對(duì)炎癥反應(yīng)綜合征， 加強(qiáng)補(bǔ)液、抑酶、營(yíng)養(yǎng)等治療， 維持水電解質(zhì)平衡。并根據(jù)病因控制血糖、降低血脂；膽源性胰腺炎時(shí)聯(lián)合抗感染治療。

1. 2. 2 恢復(fù)期治療 發(fā)病2周后以胰周包裹性積液為主要表現(xiàn)， 也可能合并腹腔感染。根據(jù)病情需要定期進(jìn)行MDT會(huì)診， 制定出個(gè)體化治療方案。腸功能恢復(fù)后盡早置入鼻孔腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；定期監(jiān)測(cè)體溫、降鈣素原、血象和腹部CT等指標(biāo)， 根據(jù)血培養(yǎng)或引流液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感性抗生素， 注意監(jiān)測(cè)繼發(fā)的真菌感染。

2 結(jié)果

本組患者M(jìn)DT會(huì)診121次， 平均會(huì)診2.57次， 其中SAP合并腹腔感染者會(huì)診91次。保守治愈22例， 經(jīng)皮穿刺引流16例， 手術(shù)引流12例（包括穿刺引流不佳3例）。總治愈率85.1%（40/47）， 死亡率14.9%（7/47）。7例死亡患者中3例腹腔感染、膿毒血癥、感染性休克， 2例腹腔出血， 1例腸瘺， 1例血管多處菌栓。死亡患者中絕大部分由于嚴(yán)重腹腔感染、穿刺引流不佳、多次手術(shù)或繼發(fā)二重感染所致。其他患者均康復(fù)出院。

3 討論

SAP發(fā)病急驟、病情危重、病理生理過(guò)程復(fù)雜， 從而導(dǎo)致治療決策困難， 治療理念也歷經(jīng)多次變化[5]。其救治需要多學(xué)科參與的綜合治療過(guò)程， 但目前仍存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善的問(wèn)題。因此需要開展以SAP患者為中心的多學(xué)科協(xié)助診治， 建立一個(gè)相對(duì)規(guī)范的個(gè)體化治療方案來(lái)提高SAP救治成功率[6]。

雖然內(nèi)科早期補(bǔ)液、消化內(nèi)鏡解除膽道梗阻等內(nèi)科治療措施可使部分SAP患者治愈， 合并腹腔感染可導(dǎo)致第2個(gè)病死高峰， 仍有較多患者需要外科準(zhǔn)確時(shí)機(jī)積極干預(yù) [6]。由于經(jīng)驗(yàn)、專科特性的不同， MDT模式專家共同討論得到的治療方式準(zhǔn)確性更高。本組SAP患者合并腹腔感染率為53.2% （25/47）， MDT會(huì)診占75.2%， SAP合并感染者病情多變， 治療過(guò)程中同樣需要各學(xué)科緊密配合， 根據(jù)病情變化調(diào)整治療措施， 如需要可多次MDT會(huì)診保證治療效果。本組3例患者在彩超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流后， 引流效果差， 仍反復(fù)高熱， 經(jīng)MDT會(huì)診后及時(shí)行開腹清創(chuàng)引流術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)好；另有2例手術(shù)患者術(shù)后仍反復(fù)感染， 部分引流不暢， 經(jīng)MDT會(huì)診后穿刺引流、調(diào)整抗感染藥物后好轉(zhuǎn)。本組患者死亡率為14.9%， 與國(guó)內(nèi)大型胰腺治療中心數(shù)據(jù)基本符合[5]， 其治愈率的提高依賴于病理生理過(guò)程的認(rèn)識(shí)， 創(chuàng)傷遞進(jìn)原則下的個(gè)體化治療方案和MDT成員的共同協(xié)助。

隨著MDT在疾病診療中越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視， 其作用會(huì)愈來(lái)愈大。MDT模式增加了多學(xué)科之間的交流， 發(fā)揮各學(xué)科技術(shù)的優(yōu)勢(shì)， 做出個(gè)體化治療決策， 提高診治水平， 達(dá)到最佳的治療效果， 促進(jìn)成員的再教育和年輕醫(yī)生診療水平的提高， 可改善醫(yī)患關(guān)系、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

總之， SAP治療中MDT能彌補(bǔ)單科室的不足， 可為患者提供合理的個(gè)體化治療方案， 并提高患者依從性， 具有較好的臨床意義。但本研究臨床病例有限， 仍有待于大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)印證。

參考文獻(xiàn)

[1] 何朝生， 史偉， 梁馨苓， 等. 配對(duì)血漿濾過(guò)吸附治療重癥急性胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照研究. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版）， 2015， 36（6）：877-882.

[2] 沙蘭， 吳徐明， 周春梅. 多學(xué)科會(huì)診促進(jìn)腫瘤規(guī)范診治的體會(huì). 現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2015， 13（6）：60-62.

[3] Van Santvoort HC， Besselink MG， Bakker OJ， et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med， 2010， 362（16）：1491-1502.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組. 重癥急性胰腺炎診治指南. 中華外科雜志， 2007， 45（11）：727-729.

[5] 王春友， 勾善淼. 重癥急性胰腺炎外科治療理念與策略的歷史變遷. 中華外科雜志， 2015， 53（9）：646-648.

[6] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治（MDT）共識(shí)意見（草案）. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 95（38）：3103-3109.

[收稿日期：2016-02-16]