公立醫(yī)院資產(chǎn)管理難點及對策分析

徐靜+尤靜

[摘要]資產(chǎn)是醫(yī)院一切經(jīng)濟活動運行的基礎物質(zhì)載體，資產(chǎn)管理是醫(yī)院財務管理的重要組成部分。文章通過對公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的重點難點分析，闡述了目前公立醫(yī)院在資產(chǎn)管理工作中存在的問題和不足，并針對性地提出了相應的改進措施，以有效提高公立醫(yī)院的財務管理水平，提升醫(yī)院的經(jīng)濟運行質(zhì)量，增強醫(yī)院在新形勢下的競爭實力。

[關鍵詞]公立醫(yī)院；資產(chǎn)管理；內(nèi)部控制制度

[DOI]1013939/jcnkizgsc201716257

公立醫(yī)院的資產(chǎn)分為流動資產(chǎn)和非流動資產(chǎn)兩大類，其中流動資產(chǎn)主要包括貨幣資金、應收醫(yī)療款、應收在院病人醫(yī)療款、其他應收款、預付賬款以及存貨等；非流動資產(chǎn)主要包括固定資產(chǎn)、在建工程和無形資產(chǎn)等。

資產(chǎn)作為醫(yī)院經(jīng)濟運行的物質(zhì)載體，是一切經(jīng)濟活動順利進行的基礎和保障，資產(chǎn)管理水平的高低，直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟效益。公立醫(yī)院作為公益事業(yè)單位，其承辦主體是政府，醫(yī)院所有的資產(chǎn)屬于國有資產(chǎn)。新《醫(yī)院財務制度》關于醫(yī)院財務管理主要任務的描述中明確要求：要加強國有資產(chǎn)管理，合理配置和有效利用國有資產(chǎn)，維護國有資產(chǎn)權益?？梢姡Y產(chǎn)管理是醫(yī)院財務管理的重要組成部分，但目前公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理還存在一系列的問題和不足，在管理過程中凸顯出許多重點和難點問題亟須解決。

1公立醫(yī)院資產(chǎn)管理存在的問題和難點

11流動資產(chǎn)管理方面

111貨幣資金管理有章不循，存在一定疏漏

貨幣資金作為敏感度最強的資產(chǎn)，在長期的管理過程中已形成了比較嚴謹?shù)囊?guī)章制度和規(guī)范，但在日常的管理工作中，往往出現(xiàn)違反規(guī)定、有章不循的現(xiàn)象，尤其是隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷升級換代，資金管理的難度也隨之加大。

（1）稽核制度執(zhí)行不到位，存在資金賬外循環(huán)現(xiàn)象。目前大多數(shù)的公立醫(yī)院在財務管理中設置了稽核崗位，并制定了一系列的財務稽核制度。但在實際工作中，財務稽核管理的執(zhí)行尚不到位，還沒有起到應有的牽制作用。例如現(xiàn)金抽盤工作，很多情況下就走了形式，盤點前事先告知，只為了做個記錄完成工作任務，完全沒有起到監(jiān)督檢查的目的。在網(wǎng)銀支付過程中，通常要經(jīng)過經(jīng)辦和審核兩個環(huán)節(jié)，大額度資金還要經(jīng)過復審環(huán)節(jié)，也就是說，一筆付款業(yè)務至少要由兩人共同來完成，本來比較嚴謹?shù)闹Ц读鞒淘趫?zhí)行過程中會由于各種原因走樣，比如說其中一個人臨時有事會將網(wǎng)銀盾交給另一人獨立完成支付業(yè)務，為舞弊動機營造了環(huán)境基礎。另外據(jù)了解，由于銀行對賬機制不完善，對賬不及時，有的醫(yī)院只對余額不對明細，導致出現(xiàn)銀行賬戶出租出借現(xiàn)象，更有甚者，利用銀行對賬存在的缺陷，將部分資金私自轉(zhuǎn)出挪作他用，存在嚴重的資金賬外循環(huán)現(xiàn)象?？傊酥贫鹊娜笔е挛璞仔袨榈陌l(fā)生，對醫(yī)院的資金管理極為不利。

（2）信息系統(tǒng)存在缺陷，資金入庫的完整性難以保證。收費處是醫(yī)院資金流入的主要關口，隨著信息化的不斷發(fā)展，嵌入在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的收費模塊也隨之不斷升級換代，功能越來越復雜化，但系統(tǒng)的安全性卻沒有同時實現(xiàn)。目前許多醫(yī)院已經(jīng)實行就診“一卡通”服務，就診卡充值后可以在執(zhí)行科室即時扣款，無須打印發(fā)票，這樣每日的門診收入只能通過系統(tǒng)自動統(tǒng)計，無法利用發(fā)票存根進行核對，一旦系統(tǒng)出錯將無從查找，無法保證收入能夠完整入庫。收費員能否及時報賬，直接關系醫(yī)院的資金是不是被滯留甚至被挪用，但據(jù)了解系統(tǒng)往往沒有實現(xiàn)自動報賬核對功能，仍然靠人工稽核來完成這項工作。還有住院預交金和出院結(jié)算及出院召回的管理，更是醫(yī)院資金管理的重點，近年來收費員利用信息系統(tǒng)漏洞貪污公款的案例已不在少數(shù)。除了收費系統(tǒng)外，目前網(wǎng)絡版的財務核算軟件也存在一定的弊端。例如出納員可以獨立完成憑證錄入，無須經(jīng)過確認就會在系統(tǒng)里自動生成記賬憑證，這樣就缺失了會計的審核環(huán)節(jié)，長此以往就沒有了牽制，容易產(chǎn)生舞弊行為導致資金外流。

112逐利趨勢導致存貨的管理難度較大

醫(yī)院的存貨主要是指藥品和衛(wèi)生材料以及后勤物資。隨著新醫(yī)改的不斷深入，藥品零加成已成為必然趨勢，如何在激烈的市場形勢下拓展醫(yī)院的結(jié)余空間，保障醫(yī)院健康順利地發(fā)展，降低藥品和衛(wèi)生材料的占比是當務之急。不合理地用藥和高值耗材的泛濫，既增加了醫(yī)院的運營成本，又增加了病人的醫(yī)療負擔，形成了醫(yī)患矛盾的導火索，但逐利趨勢導致了藥占比和耗材比的居高不下。醫(yī)療信息的不對稱性使得高價藥品依然暢銷，低價藥品卻沒有市場。衛(wèi)生材料的領用和管理還存在不少漏洞，尤其是高值耗材已然成為專家大夫們走穴的必然攜帶品，使得醫(yī)院利益遭受損失。

113往來款項的管理尚未得到足夠重視

在當前全民醫(yī)保的形勢下，公立醫(yī)院應收醫(yī)療款主要是與醫(yī)保部門的醫(yī)療結(jié)算款。由于醫(yī)保資金存在缺口，結(jié)算款能否全額收回很難確定，年底總有一部分資金無理由被醫(yī)保部門沉淀或拖欠，醫(yī)院累積下來也是一筆不小的數(shù)目，少則幾百萬元，多則上億元。另外醫(yī)保支付方式的改革，也直接影響到醫(yī)保資金的回收額度，每年因為超人頭、超定額等原因而不能回收的資金，造成了醫(yī)院很大的損失。對于預付賬款，額度的大小、風險的程度等缺乏科學的論證和分析，有可能形成呆賬甚至壞賬。另外，銀聯(lián)POS是醫(yī)院資金流入的重要組成部分，資金能否完整準確到賬也是我們需要關注的重點。

12固定資產(chǎn)管理方面

121制度執(zhí)行不力，財務管理和實物管理相脫節(jié)

大多數(shù)公立醫(yī)院都建立了自己的固定資產(chǎn)管理制度或辦法，但由于固定資產(chǎn)大多實行多頭管理，權責劃分不明確，實際執(zhí)行過程中往往變通或走樣。據(jù)了解，很多醫(yī)院未執(zhí)行固定資產(chǎn)盤點制度，對于盤盈盤虧沒有具體的處理措施，資產(chǎn)的借用、調(diào)撥、捐贈隨意性較強，報廢、核銷、處置等未履行相關規(guī)定，待報廢資產(chǎn)管理相對混亂。對于投放設備，有的醫(yī)院沒有單獨建立賬簿，缺乏相應的監(jiān)管機制。加之目前多數(shù)醫(yī)院沒有實現(xiàn)實物資產(chǎn)和財務核算的信息共享，造成實物管理和賬務管理的相互脫節(jié)，賬實不符現(xiàn)象普遍存在。

122重采購輕管理，固定資產(chǎn)沒有實現(xiàn)應有的效益

醫(yī)療設備是醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分，醫(yī)院購置設備的目的除了提升醫(yī)療服務能力、擴大醫(yī)院影響力以外，同時還要產(chǎn)生一定的經(jīng)濟效益。設備采購前一般要進行必要的論證分析，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院沒有設置專業(yè)的大型設備論證委員會，僅僅憑使用科室和設備管理部門提供的數(shù)據(jù)作為依據(jù)，通過辦公會研究決定，有的醫(yī)院雖然設置了設備論證委員會，但成員大多由科室主任和院領導組成，缺乏專業(yè)人才，分析論證的科學性難以保證。設備采購后的運營管理往往更加粗放，沒有建立嚴謹?shù)目冃Э己藱C制，很多醫(yī)院沒有實行大型設備巡檢制度，沒有專職設備檔案管理崗位，沒有維保記錄制度，也沒有大型設備運營記錄，更沒有及時跟進設備的效益分析，設備的正常運轉(zhuǎn)和效益產(chǎn)出無法保障。

13在建工程方面

工程投資往往額度高、風險大，對醫(yī)院發(fā)展的影響至關重要，但公立醫(yī)院對于工程管理的經(jīng)驗相對較少，往往缺乏統(tǒng)籌長遠的規(guī)劃和設計，有的項目在建設之初就存在設計不合理，功能難以實現(xiàn)等問題，容易導致拆了建、建了拆、重復投資的嚴重浪費現(xiàn)象。加上醫(yī)院缺乏工程建設方面的專業(yè)人才，工程的質(zhì)量管理、施工進度、簽證變更以及造價咨詢等，主要是依靠外部力量，主動性相對較弱。另外，公立醫(yī)院還普遍存在一個現(xiàn)象，就是完工交付使用的項目遲遲不辦理竣工結(jié)算，不能及時按規(guī)定程序轉(zhuǎn)入固定資產(chǎn)，有的項目甚至一拖就是三五年，最后結(jié)算的資料都難以齊全。

14無形資產(chǎn)管理方面

無形資產(chǎn)由于沒有實物形態(tài)，所以管理中往往容易被忽視。首先是概念不清，權責不明，有些無形資產(chǎn)如軟件系統(tǒng)等購買后直接列支，沒有作為資產(chǎn)管理，同時也就沒有對于該資產(chǎn)的管理與考核，無法評價其使用價值。其次，公立醫(yī)院對于取得的一些專利沒有及時申請，比如說院標、實用性科研成果等。

2公立醫(yī)院資產(chǎn)管理存在問題的原因分析

21資產(chǎn)管理意識不強

公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位，其資產(chǎn)的國有性質(zhì)潛在導致了管理意識的缺乏。院領導重視的是臨床醫(yī)療，認為資產(chǎn)管理是財務人員的事情，是資產(chǎn)管理部門的事情，而職能科室由于權責不明晰或者流程不理順，執(zhí)行的力度不大，主動性不強。醫(yī)院職工對于資產(chǎn)管理的規(guī)定了解不透徹，尤其對于固定資產(chǎn)在借用、調(diào)撥、報廢等環(huán)節(jié)隨意性較強，也導致了醫(yī)院資產(chǎn)管理的相對混亂。

22沒有專門的固定資產(chǎn)管理部門

公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)大多數(shù)還采取多頭管理的模式，專業(yè)設備由醫(yī)療設備部門管理，一般設備、辦公家具等由后勤保障部門管理，房屋建筑物由基建房產(chǎn)部門管理，財務部門負責總賬和一級明細賬的處理。這種分散的管理模式往往會造成各自為政的局面，在固定資產(chǎn)管理過程中沒有統(tǒng)一的制度、流程相約束，部室之間協(xié)調(diào)性不夠，實物管理與賬務管理不銜接，資產(chǎn)的購置、入庫、出庫、調(diào)撥、報廢、處置等工作中容易出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，也是賬實不符、賬賬不符的主要原因。

23缺乏復合型資產(chǎn)管理人才

隨著資產(chǎn)管理難度的不斷加大，公立醫(yī)院需要既懂財務，又懂內(nèi)控，熟悉招投標程序、掌握相關規(guī)章制度，了解基本建設工程，又對信息化有一定程度認知的復合型高素質(zhì)管理人才。尤其是醫(yī)改措施的不斷出新，使得醫(yī)院資產(chǎn)的管理模式要隨之變化，比如醫(yī)保支付方式的改革，就需要財務人員改變思路、創(chuàng)新思維，拿出策略積極應對。

24內(nèi)部控制制度不完善

公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設還不夠完善，內(nèi)部牽制作用還沒有完全到位，這也是資產(chǎn)管理出現(xiàn)難點的重要原因之一。比如說醫(yī)療設備的采購，就存在著申請與論證均出自使用科室，由于利益驅(qū)使論證報告的科學性難以保證，有可能導致設備的盲目采購，給醫(yī)院造成相應的損失。再例如高值耗材的流失、小金庫現(xiàn)象、資金的賬外循環(huán)以及醫(yī)院收費處頻發(fā)的貪污案件等，也充分說明了內(nèi)控的缺失會直接影響到醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和完整性。

25醫(yī)院財務信息化建設滯后

隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，HIS、LIS、PACS、電子病歷、手術麻醉系統(tǒng)已經(jīng)普及并且不斷更新升級，支付寶云醫(yī)療等也在不少醫(yī)院得到應用。但醫(yī)院財務信息系統(tǒng)的建設卻相對滯后，HRP系統(tǒng)雖然開始推廣但還沒有得到廣泛應用，財務信息和資產(chǎn)管理信息還不能達到共享，物流系統(tǒng)還不盡完善，有些財務核算軟件的功能還沒有完全開發(fā)，收費系統(tǒng)還需要根據(jù)HIS系統(tǒng)的升級而不斷完善。

3加強公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的對策建議

31加強組織領導，提高公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的認識

要想把資產(chǎn)管好，關鍵在于領導重視。一方面，資產(chǎn)管理人員要善于發(fā)現(xiàn)資產(chǎn)管理工作中存在的一些問題和不足，并及時將其危害性向分管領導匯報，讓領導認識到資產(chǎn)管理的重要意義，提高其重視程度。另一方面，財政部門作為國有資產(chǎn)的管理部門，要加強對公立醫(yī)院資產(chǎn)管理工作的監(jiān)管，定期或不定期進行監(jiān)督檢查。主管部門要設置一系列的考核指標，例如資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、資產(chǎn)保值增值率、固定資產(chǎn)凈值率等，將公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理納入年度績效考核，將考核結(jié)果與評先樹優(yōu)、薪酬總額、院長年薪、職稱、編制等掛鉤，以提高公立醫(yī)院對于資產(chǎn)管理重要性的認識。

32健全組織機構，明確資產(chǎn)管理人員的職責權限

首先要成立資產(chǎn)管理委員會，負責關于資產(chǎn)管理重大事項的規(guī)劃、部署、審核、審批等。設置專門的固定資產(chǎn)管理部門，下設醫(yī)療設備科、后勤保障科、基建房產(chǎn)科等。醫(yī)療設備科和后勤保障科分別負責專業(yè)設備、一般設備及辦公家具等的采購、驗收、保管、領發(fā)以及后續(xù)的使用監(jiān)管等，基建房產(chǎn)科負責醫(yī)院基本建設工程管理和房屋建筑物的日常修繕管理。組建固定資產(chǎn)購建論證委員會，同時建立專家?guī)?，負責在固定資產(chǎn)購置前的調(diào)研和論證工作，根據(jù)不同的購置項目抽調(diào)相應的專家，基本建設項目可以借助外援。成立資產(chǎn)管理考核組織，建立資產(chǎn)管理考核機制，定期對資產(chǎn)的管理情況進行考核，并納入醫(yī)院績效分配，以促進資產(chǎn)管理工作的不斷完善。

33強化內(nèi)部控制，多角度、多措施建立內(nèi)部牽制

資金管理方面，首先要做到不相容崗位相互分離，健全各項規(guī)章制度，完善財務核算軟件，嚴格資金審批程序，同時建立嚴謹?shù)幕斯ぷ鳈C制。對于收費處的管理，首先是收費系統(tǒng)的絕對完善，保證程序上沒有紕漏；其次要充分利用信息化技術控制措施，例如收費員自動報賬、銀醫(yī)通自動對賬等；最后要建立內(nèi)部報告制度，人為控制和防范舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。藥品管理要借助藥事委員會的力量，嚴格控制大處方、高價藥品的濫用。衛(wèi)生材料尤其是高值耗材的管理，建議采用二級庫的形式，利用物流的信息化系統(tǒng)進行二次控制。對于醫(yī)療設備的采購，不能單憑使用科室的申請或所謂的論證而做出決策，而應由設備部門組織相關專家充分調(diào)研論證，形成科學的論證報告提交院辦公會集體決策，專家的抽取要本著專業(yè)且與使用科室不相關聯(lián)的原則，以保證論證報告的科學性和有效性。

34加大信息化建設力度，實現(xiàn)資產(chǎn)的智能化管理

隨著數(shù)字化醫(yī)院建設的不斷發(fā)展，醫(yī)院資產(chǎn)管理的信息化程度必須同步跟進，例如 HRP系統(tǒng)的應用將實現(xiàn)業(yè)務、財務的一體化管理，其中的物流系統(tǒng)會融合到業(yè)務系統(tǒng)中去，數(shù)據(jù)能夠準確地導入與導出，財務人員可以隨時自主調(diào)取相關數(shù)據(jù)，達到財務核算與物資管理的信息共享，并能實現(xiàn)大型醫(yī)療設備的單機核算，提高設備的使用效率。開發(fā)物聯(lián)網(wǎng)技術的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，利用RFID標簽識別器的自動識別功能，完成后臺數(shù)據(jù)的自動存儲和處理，實現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)的智能化管理。

35培養(yǎng)復合型資產(chǎn)管理人才，提高資產(chǎn)管理能力

隨著新醫(yī)改的陸續(xù)推進，醫(yī)院經(jīng)營管理的模式在不斷變化，資產(chǎn)管理的難度也在不斷加大。因此，需要培養(yǎng)既熟悉醫(yī)院財務，又了解醫(yī)療業(yè)務，懂得一定的信息技術，了解醫(yī)改政策，有風險意識和掌控能力的復合型人才。在資產(chǎn)管理的過程中，要熟知醫(yī)院資產(chǎn)管理的整個流程，了解各個管理環(huán)節(jié)可能存在的問題和難點，具有前瞻意識和分析論證能力，并能夠在遇到具體問題時指導工作人員如何應對，以保障國有資產(chǎn)不受損失。

總之，公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的好壞，不僅僅是國有資產(chǎn)是否流失的問題，更關系醫(yī)院能否健康順利地運轉(zhuǎn)，也是新醫(yī)改形勢下醫(yī)院財務管理的重要組成部分，我們要不斷進行思考和探索，持續(xù)提高醫(yī)院的資產(chǎn)管理水平，努力增強醫(yī)院的市場競爭力，保障醫(yī)院經(jīng)營目標的順利實現(xiàn)。