淺談?chuàng)p傷控制外科技術(shù)在急診外科多發(fā)傷救治中的應(yīng)用

張發(fā)+李承寧+陳維忠

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)損傷控制外科技術(shù)在急診外科多發(fā)傷救治中的應(yīng)用價(jià)值，分析新技術(shù)理論落實(shí)對(duì)患者預(yù)后影響。方法：在改進(jìn)前，2015年1-10月醫(yī)院共收治嚴(yán)重多發(fā)傷患者56例，改進(jìn)后，2016年1-10月收治嚴(yán)重多發(fā)傷55例；落實(shí)的強(qiáng)化損傷控制外科技術(shù)主要包括限制性輸血、臟器損傷控制技術(shù)、高致死性創(chuàng)傷控制等。結(jié)果：改進(jìn)后出血量、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、住院紅細(xì)胞輸注總量、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于改進(jìn)前，改進(jìn)后血壓恢復(fù)正常時(shí)間長(zhǎng)于改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；改進(jìn)后嚴(yán)重殘障率、殘障率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均低于改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：損傷控制外科技術(shù)已成為急診外科多發(fā)傷救治的必須技術(shù)，但仍在不斷完善發(fā)展之中，新技術(shù)的應(yīng)用可提高救治水平，從而改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 損傷控制； 急診外科； 多發(fā)傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0149-02

創(chuàng)傷已成為人類死亡的重要原因之一，在我國(guó)創(chuàng)傷成為居民死亡的十大病因之一，成為36歲以下人群死亡的首位病因，且隨著社會(huì)環(huán)境變化，交通工具的普及，創(chuàng)傷發(fā)病率仍呈快速上升趨勢(shì)[1]。近年來(lái)，隨著創(chuàng)傷發(fā)生、進(jìn)展機(jī)制研究的深入，針對(duì)不同創(chuàng)傷的損傷控制理論與方法越來(lái)越完善。為進(jìn)一步提高醫(yī)院急診外科多發(fā)傷的救治水平，醫(yī)院于2015年10月末，嘗試系統(tǒng)分析既往嚴(yán)重多發(fā)傷患者預(yù)后，強(qiáng)化損傷控制外科策略，于2016年落實(shí)，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在改進(jìn)前，2015年1-10月醫(yī)院共收治嚴(yán)重多發(fā)傷患者56例，其中男35例、女21例；年齡21～53歲，平均（36.4±11.1）歲；ISS評(píng)分（35.3±6.9）分；受傷到獲得救治時(shí)間（2.1±1.5）h；受傷部分（3.4±1.1）處；伴顱腦損傷21例，胸腔、盆腹腔臟器損傷11例，并發(fā)失血性休克31例，重度燒傷7例。改進(jìn)后，2016年1-10月，收治嚴(yán)重多發(fā)傷患者55例，其中男35例、女20例；年齡20～57歲，平均（35.6±9.8）歲；ISS評(píng)分（34.6±6.5）分；受傷到獲得救治時(shí)間（2.0±1.4）h；受傷部分（3.5±1.0）處，伴顱腦損傷18例，胸腔、盆腹腔臟器損傷12例，并發(fā)失血性休克28例，重度燒傷7例。兩組患者年齡、性別、ISS評(píng)分、主要受創(chuàng)部位、受傷到獲救時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前 采用簡(jiǎn)單的損傷控制理念操作，入院時(shí)進(jìn)行ISS評(píng)價(jià)，建立多靜脈通路，活動(dòng)性出血無(wú)菌敷料填塞止血加壓包扎，不穩(wěn)定四肢骨折臨時(shí)支架外固定，床邊X線片檢查，送CT檢查，查血、備血及心電圖等術(shù)前準(zhǔn)備。立即手術(shù)，同時(shí)手術(shù)，腹腔內(nèi)出血急診剖腹探查，紗布或止血鉗止血，去除污染，嚴(yán)重內(nèi)臟損傷采用修補(bǔ)或切除治療，顱內(nèi)血腫神經(jīng)外科醫(yī)師去骨瓣減壓或顯微鏡下鉆孔減壓引流，四肢開放性骨折，進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗、止血，必要時(shí)進(jìn)行截肢。不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行外固定。術(shù)后轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護(hù)。二期內(nèi)固定手術(shù)處理骨盆骨折、無(wú)法保肢的損傷肢體。

1.2.2 改進(jìn)后 在深入分析既往嚴(yán)重多發(fā)傷急診外科救治工作后，認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行損傷控制理念的改良。（1）對(duì)于失血性休克者，出血控制前，采用限制性液體復(fù)蘇、限制性輸血，血壓控制目標(biāo)在SBP達(dá)到或接近90 mm Hg，CVP控制在8～10 mm Hg，必要時(shí)聯(lián)合血管活性藥物控制血壓，出血控制后，提高血壓控制目標(biāo)達(dá)到或接近正常水平，原則為CVP<10 mm Hg，可適當(dāng)增加血漿的輸注，以利于提高血氧含量，減輕肺組織損傷。（2）對(duì)于臟器損傷，考慮到病情嚴(yán)重，進(jìn)行器官切除增加打擊，增加嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)，需采用損傷控制性手術(shù)，如對(duì)于胰腺損傷可先進(jìn)行消化道重建，進(jìn)行胰腺損傷修復(fù)，以利于膽汁、胰液引流，對(duì)于損傷器官的修復(fù)及切除，需慎重，充分考慮切除后可能帶來(lái)的不良影響，通過(guò)臨時(shí)重建、造瘺等方式，以利于組織液自然引流，避免污染腹腔，對(duì)于術(shù)后感染的預(yù)防具有重要意義。（3）對(duì)于致死率較高的肺部創(chuàng)傷、骨盆骨折、顱腦損傷，也以損傷控制理念指導(dǎo)，如若尚未復(fù)蘇無(wú)法進(jìn)行開顱手術(shù)治療，也可進(jìn)行局麻下的鉆孔引流，先期降低顱內(nèi)壓力，避免腦疝形成。對(duì)于胸部創(chuàng)傷，可先處理影響通氣的創(chuàng)傷，采用氣管切開術(shù)建立支持通道，開展損傷控制理論，首先處理可致死亡的心臟大血管損傷、破裂損傷，先期止血，并在一期手術(shù)完成，而后二期處理肋骨骨折等其他創(chuàng)傷。（4）對(duì)于重度燒傷，先處理呼吸道梗阻，改善通氣，急診氣管切開，部分燒傷為車禍后發(fā)生，采用前文提到的損傷控制技術(shù)處理，在急診術(shù)后，采用Gurreri公式基礎(chǔ)上計(jì)算熱量消耗，傷后第1周病人能夠攝入的能量一般為消耗的40%左右，檢測(cè)血糖、REE等指標(biāo)，調(diào)整供應(yīng)，合理配比營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)于非蛋白熱卡中的糖脂比，適度降低脂肪含量，第一周可為75%REE，第二周為100%REE，同時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺等輔劑，減少胰島素用量，按照1∶4比例減少胰島素，燒傷早期可允許一定程度的高血糖，空腹血糖控制在10～15 mmol/L即可。

1.3 觀察指標(biāo)

住院時(shí)間，出血量，凝血功能恢復(fù)時(shí)間，住院紅細(xì)胞輸注總量，血壓恢復(fù)正常時(shí)間，ICU停留時(shí)間；預(yù)后指標(biāo)，包括死亡例、植物生存/自行出院、重度殘障率、殘障率；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，包括器官衰竭、肺炎、敗血癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后患者病情恢復(fù)情況及紅細(xì)胞輸注量比較

改進(jìn)后出血量、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、住院紅細(xì)胞輸注總量、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于改進(jìn)前，改進(jìn)后血壓恢復(fù)正常時(shí)間長(zhǎng)于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 改進(jìn)前后患者預(yù)后比較

改進(jìn)后重度殘障率、殘障率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均低于改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

絕大多數(shù)研究顯示，損傷控制理論指導(dǎo)多發(fā)外傷急救可改善患者預(yù)后[2]。一項(xiàng)基于38篇文獻(xiàn)Meta分析顯示，相較于常規(guī)護(hù)理，采用損傷控制技術(shù)指導(dǎo)急診外科多發(fā)傷治療，可降低死亡率。其認(rèn)為對(duì)于多發(fā)腹部穿透?jìng)?、腹部大血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷、嚴(yán)重代謝性酸中毒、低體溫、復(fù)蘇、休克，及早進(jìn)行損傷控制手術(shù)可改善患者預(yù)后[3]。本次研究盡管未得出強(qiáng)化損傷控制技術(shù)可降低患者死亡率、植物生存與自行出院的結(jié)論，但新的技術(shù)確實(shí)可改善患者預(yù)后，降低殘障率、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于損傷控制外科技術(shù)仍遠(yuǎn)未成熟，隨著研究的深入，特別是多器官衰竭、代謝性酸中毒、纖溶系統(tǒng)功能之間的相關(guān)性研究越來(lái)越多，直接影響損傷控制外科技術(shù)的實(shí)施[4]。

筆者所在醫(yī)院在分析既往的急診外科損傷控制技術(shù)的應(yīng)用情況后，結(jié)合當(dāng)前的研究結(jié)果，嘗試引入限制性輸血、臟器損傷控制技術(shù)、高致死性創(chuàng)傷控制等技術(shù)。對(duì)于創(chuàng)傷輸血目前研究較多，主要集中在休克輸血復(fù)蘇上，研究顯示過(guò)早過(guò)速的恢復(fù)血容量反而不利于患者損傷控制，提高血小板、血漿輸注量，逐步恢復(fù)血壓，有助于減輕輸血過(guò)速造成的二次打擊，動(dòng)物研究也證實(shí)限制性液體復(fù)蘇可減輕大鼠腸道黏膜損傷[5]。臟器損傷控制方法較多，目前主要針對(duì)胰腺開展，在過(guò)去對(duì)中嚴(yán)重的胰腺創(chuàng)傷常采用切除等更積極的策略處理，反而不利于患者的存活，對(duì)于嚴(yán)重的創(chuàng)傷，早期損傷控制，進(jìn)行“橋接式”胰胃腸吻合，對(duì)于早期急救非常有益，有助于降低腹腔感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步也為早期損傷控制后期處理創(chuàng)造了條件，避免了二次開腹手術(shù)打擊，規(guī)避了損傷控制分期手術(shù)二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲益[7]。研究中，在應(yīng)用新的損傷控制外科技術(shù)后，嚴(yán)重并發(fā)癥、殘障率顯著下降，同時(shí)出血量減少、ICU停留及住院時(shí)間縮短，凝血功能恢復(fù)更迅速，提示新的損傷控制外科技術(shù)落實(shí)確實(shí)可改善患者預(yù)后，加速患者康復(fù)。

損傷控制技術(shù)仍遠(yuǎn)未成熟，其并非一種技術(shù)，而是一種理念，通過(guò)階段性的處理創(chuàng)傷，抑制疾病進(jìn)展，幫助患者提高對(duì)手術(shù)的耐受，從而降低一期手術(shù)的打擊，同時(shí)充分利用當(dāng)前越來(lái)越先進(jìn)的微創(chuàng)治療技術(shù)，控制二期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，許多損傷控制外科技術(shù)仍缺乏足夠的循證研究證實(shí)，如局麻下的硬膜外血腫引流術(shù)[8]。急診外科醫(yī)師需要積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，關(guān)注學(xué)術(shù)進(jìn)展，逐步提高損傷控制外科技術(shù)水平等新的急救理念，提高搶救成功率，降低死亡率，縮短患者住院時(shí)間。

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（收稿日期：2017-01-14）