集束化護理干預在ICU老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎中的應用效果

梁敏瓊++胡婉妮++楊文嫻

[摘要]目的 探討集束化護理干預在ICU老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）中的應用效果。方法 選擇2015年8月～2016年11月我院ICU收治的老年患者79例，并按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=39）和觀察組（n=40）。對照組行常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用集束化護理。比較兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間、VAP發(fā)生率和病死率。結(jié)果 觀察組患者機械通氣時間[（15.5±4.6）d]、ICU入住時間[（17.4±6.3）d]和總住院時間[（23.3±7.1）d]均短于對照組[（20.1±5.8）、（22.6±6.4）、（34.6±6.9）d]，觀察組VAP發(fā)生率（27.5%）、病死率（15.0%）低于對照組（53.8%、48.7%），以上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 在ICU老年患者VAP疾病治療中，集束化護理干預可以有效地縮短患者的機械通氣時間、住院時間，降低VAP發(fā)生率和病死率，促進病情康復。

[關(guān)鍵詞]呼吸機相關(guān)性肺炎；重癥醫(yī)學；老年；集束化護理

[中圖分類號] R472.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0182-03

[Abstract]Objective To investigate the application effect of cluster nursing intervention on ventilator associated pneumonia（VAP） in ICUelderly patients.Methods 79 cases of ICU elderly patients in our hospital from August 2015 to November 2016 were selected and divided into control group （n=39） and observation group （n=40） according to the random number table method.Patients in the control group were given routine nursing care，while patients in the observation group were given the cluster nursing on the basis of control grou.The mechanical ventilation time，ICU stay，total hospital stay，the incidence of ventilator-associated pneumnia and mortality of two groups were compared.Results The mechanical ventilation time，ICU stay，total hospital stay in the observation group [（15.5±4.6），（17.4±6.3），（23.3±7.1）d] were shorter than that in the control group [（20.1±5.8），（22.6±6.4），（34.6±6.9）d]. The incidence of ventilator-associated pneumnia and mortality of the observation group （27.5%，15.0%） were shorter than that in the control group （53.8%，48.7%）.All the the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion In the treatment of elderly ICU patients with VAP disease，the cluster nursing intervention can effectively shorten the mechanical ventilation time，hospitalization time，reduce the incidence of VAP and mortality，and promote the recovery of the patients.

[Key words]Ventilator-associated pneumnia；ICU；Elderly；Cluster nursing

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumnia，VAP）是臨床上需建立人工氣道并行機械通氣治療時出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要是殘留在導管氣囊上的各種內(nèi)分泌物及其大量滋生的細菌進入患者下呼吸道，繼而引發(fā)肺部組織炎癥，其發(fā)生率為16%～40%，導致撤機困難，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔，甚至發(fā)生機械通氣失敗，患者病死率較高[1-6]。我院ICU病房常年接收各種疾病引發(fā)的重癥疾病，VAP發(fā)生病例常見，為此我院加強護理技能探索，擬實施集束化護理干預方式改善VAP的發(fā)生、發(fā)展情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年8月～2016年11月我院ICU收治的老年患者79例，納入標準：①年齡>60歲；②接受人工氣道和（或）機械通氣>48 h；③家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①已出現(xiàn)肺部感染者；②病情危重，預計48 h死亡者；③臨床資料不完整者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=39）和觀察組（n=40），本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。對照組男性23例，女性16例；年齡在62～94歲，平均（72.6±5.3）歲；原發(fā)病：外科疾病術(shù)后8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，心血管系統(tǒng)疾病12例。觀察組男性24例，女性16例；年齡在64～92歲，平均（72.1±5.0）歲；原發(fā)?。和饪萍膊⌒g(shù)后7例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，呼吸系統(tǒng)疾病17例，心血管系統(tǒng)疾病13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組行常規(guī)護理，具體如下。①實施無菌操作。護理人員在接觸患者前，務必每次使用快速手消毒劑或者執(zhí)行嚴格的洗手程序；②每隔30 min吸痰1次或者根據(jù)情況按需吸痰；③根據(jù)氣囊壓力的定時監(jiān)測情況，確保壓力在25.1～30.1 cmH2O；④根據(jù)患者情況，選取合適口腔護理液對患者實施定期性的口腔護理；⑤定期為患者拍背，注意力度適當；⑥協(xié)助患者定期翻身，注意做好翻身前的溝通；⑦實施嚴格的呼吸機管道管理，每隔1周應該更換新的呼吸機管道，并及時地更換呼吸機管路內(nèi)積聚的過多冷凝水。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，采用集束化護理干預。①抬高床頭。將患者的床頭抬高30°～45°以避免進行機械通氣時出現(xiàn)誤吸、細菌移植等情況；②呼吸道濕化。護理人員每天應該定期觀察濕化器內(nèi)水量深度情況，并適時添加滅菌注射用水，更換溫濕交換裝置，1次/周；③預防深靜脈血栓的形成。實施被動肢體活動，2次/d；注意患者肢體保暖，避免由于冷刺激引發(fā)的靜脈痙攣和血流淤積；定期更換患者體位；④預防消化性潰瘍的發(fā)生。實施長時間機械通氣治療時，應插入鼻胃管，以引流過多的胃酸；選取合適的質(zhì)子泵抑制劑、質(zhì)子消化道黏膜保護劑等藥物，以保護患者的胃腸道；實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3觀察指標

①機械通氣時間；②ICU入住時間；③總住院時間；④VAP發(fā)生率：VAP的發(fā)生應符合以下其中1個條件[7]，a.外周血白細胞計數(shù)顯著升高；b.體溫>37.5℃，并存在膿性呼吸道分泌物；c.下呼吸道分泌物中可以分離出新病原體；d.肺實變體征和（或）濕性音；⑤病死率。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間和總住院時間的比較

觀察組患者機械通氣時長、ICU入住時間和總住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者VAP發(fā)生率和病死率的比較

觀察組VAP發(fā)生率、病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

VAP易感人群是老年人，主要是因為該群體患者年齡增長的同時，其組織器官出現(xiàn)老化，臟器功能發(fā)生減退，尤其是胸腺退化萎縮，減少胸腺素，B和T淋巴細胞功能受損，免疫功能降低。當老年人呼吸器官老化、纖毛運動力減弱、肺泡和支氣管組織彈力下降時，就不容易排除呼吸道分泌物，造成淤積，繼而使細菌滋生和感染，此外機械通氣治療時的侵襲性操作使老年患者更容易出現(xiàn)VAP[8-11]。ICU病房收治的重癥患者，尤以老年人居多，加強護理干預有助于挽回患者性命，提高生存質(zhì)量。集束化護理是美國健康研究所提出的一個健康理念，它融合當前正確的循證思想，護理操作環(huán)節(jié)均經(jīng)過辨證，是提高更優(yōu)執(zhí)行力、依從性的一項護理醫(yī)療服務[12-16]。傳統(tǒng)護理在預防老年患者VAP時主要集中在討論及評價單一的預防措施，但是VAP發(fā)病過程相對復雜，且老年人為高危人群，單一預防措施在老年人群體中的應用效果不佳，而集束化護理集合了一系列的護理干預正確的、具有循證基礎(chǔ)的措施，每個因素均經(jīng)臨床證實可以改善患者結(jié)局，這些措施共同實施要比單一執(zhí)行的效果更佳，更能提高患者結(jié)局。集束化護理更強調(diào)嚴格的、持續(xù)性的護理策略，摒棄間斷的或者只能選擇其中某些措施來執(zhí)行的錯誤理念，所以可以大大提高護理質(zhì)量，降低VAP的發(fā)生率、病死率。此外，集束化護理是一種作為主動預防措施引入ICU，它不同于傳統(tǒng)的被動干預措施，在預防VAP發(fā)生時具有顯著效果。本文觀察組加強集束化護理干預，其中抬高床頭30°～45°能預防誤吸、胃內(nèi)容物反流，且能下移膈肌，有助于改善呼吸、通氣功能；每日喚醒可以顯著地縮短機械通氣時長和ICU住院時間，降低VAP發(fā)生率；老年人在治療期間，由于使用抗生素、禁食等會使患者出現(xiàn)腸道屏障功能障礙以及細菌移位，并發(fā)應激性潰瘍，因而集束化護理措施集中預防消化性潰瘍的發(fā)生能夠降低VAP的發(fā)生率；機械通氣治療時，患者由于多次靜脈采血、長時間臥床等容易發(fā)生深靜脈血栓，集束化護理中通過下肢深靜脈血栓形成的預防措施和其他呼吸機集束措施的合并應用，有助于降低VAP的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組老年患者的機械通氣時長、ICU入住時間、住院總時間、VAP發(fā)生率和病死率方面均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示集束化護理干預的效果確切。

綜上所述，在ICU老年患者VAP疾病治療中，集束化護理干預可以有效地縮短患者的機械通氣時間、住院時間，降低VAP發(fā)生率和病死率，促進病情康復。

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（收稿日期：2017-03-16 本文編輯：馬 越）