基于PBL、CBL基礎(chǔ)上的中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式探索

楊艷秋　熊麗輝

摘要：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)各專業(yè)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課，是中醫(yī)理論與臨床實踐的橋梁課，中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)目標是通過診法的學(xué)習(xí)，達到辨證的目的，即培養(yǎng)學(xué)生運用四診準確收集病情資料及中醫(yī)辨證思維的能力。本文旨在PBL、CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上，將二者有效融匯于中醫(yī)診斷學(xué)的日常教學(xué)中，即通過系統(tǒng)教學(xué)法，以案例為栽體，以問題為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過課堂互動、學(xué)生討論完成知識的內(nèi)化與重構(gòu)，即自主完成診法的學(xué)習(xí)，辨證思維的訓(xùn)練，從而實現(xiàn)診法與辨證的有效銜接，使中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)化，從而更好地完成中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)目標，為服務(wù)臨床做好必要的準備。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷學(xué)；PBL；案例教學(xué)法；系統(tǒng)教學(xué)法；教學(xué)改革

doi：10.16083/j.cnki.1671-1580.2017.04.017

中圖分類號：G642

文獻標識碼：A

文章編號：1671-1580（2017）04-0058-03

PBL（Problem-Based Learning）是以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)的、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實問題的以學(xué)生為中心的教育形式。案例教學(xué)法（CBL，Case-Based Learning），是圍繞一定教學(xué)目標把現(xiàn)實世界中真實的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過獨立研究、相互討論的方式來提高學(xué)生分析問題和解決問題能力的一種教學(xué)方法。CBL是基于PBL教學(xué)方法的原理發(fā)展而來的。以問題為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過案例進行教與學(xué)，通過課堂互動、學(xué)生討論完成知識的內(nèi)化與重構(gòu)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力。{31CBL與PBL教學(xué)法的結(jié)合，即筆者所謂的系統(tǒng)教學(xué)法，習(xí)姍姍等認為：PBL結(jié)合CBL的討論式教學(xué)，可使學(xué)生在情境中以參與者的身份去探究處理問題的方法，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維預(yù)判和診斷能力。覃星明等研究表明：PBL聯(lián)合CBL將能力培養(yǎng)放在首位，重視學(xué)生能力的培養(yǎng)，體現(xiàn)其獨特的人才培養(yǎng)優(yōu)勢。

一、背景

中醫(yī)診斷的基本原理之一是司外揣內(nèi)，其診斷疾病的方式是透過現(xiàn)象看本質(zhì)，即通過病人表現(xiàn)于外的癥狀、體征，測知人體內(nèi)在的病理變化，作出病名、證名的診斷。故傳統(tǒng)中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)思路是讓學(xué)生先認識臨床常見的癥狀、體征，明確其臨床意義，然后再學(xué)習(xí)辨證方法。表面看上去，知識由淺人深，條理清晰，實則將系統(tǒng)性的知識結(jié)構(gòu)分解了，弱化了，授課過程中教師賣力講解，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)興趣常顯不足。筆者覺得醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)填鴨式、以教師講解為主，應(yīng)回歸臨床實際，讓學(xué)生以醫(yī)療參與者的身份主動學(xué)習(xí)，本著治病救人、解決病人疾苦的精神愛上學(xué)習(xí)。眾所周知，PBL教學(xué)法是基于現(xiàn)實問題的以學(xué)生為中心的教育形式，醫(yī)學(xué)所面對的正是實實在在的病人，所要解決的就是認識疾病，明確診斷，從而減輕或消除疾病所帶來的痛苦。本文將以案例為載體，以問題為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向的系統(tǒng)教學(xué)模式貫運用到中診教學(xué)的全過程，在案例中完成診法與辨證的交融與學(xué)習(xí)，從而使中診教學(xué)系統(tǒng)化，知識結(jié)構(gòu)全局化，讓學(xué)生真正愛上學(xué)習(xí)，愛上醫(yī)學(xué)，提高教學(xué)效果，實現(xiàn)教學(xué)目標。

二、實施過程

（一）課前準備

1.教師準備

PBL教學(xué)中，教師和學(xué)生的角色發(fā)生了重大改變，在實施PBL教學(xué)前，教師必須清醒地認識到學(xué)生是積極主動的學(xué)習(xí)者，教師只是學(xué)生認知與學(xué)習(xí)的引領(lǐng)者和推動者，教師的角色從主講變成了主導(dǎo)。表面上，教師從臺前走到幕后，作用似乎被弱化，事實上PBL教學(xué)的實施對教師能力的要求更高、知識面的要求更廣。教師課前應(yīng)圍繞教學(xué)大綱，吃透教材，查閱相關(guān)的文獻資料，再根據(jù)教學(xué)內(nèi)容與要求精選醫(yī)學(xué)案例，案例的好壞直接決定著教學(xué)效果，故案例不能過于簡單、一目了然，也不可過難，一定要與教學(xué)內(nèi)容緊密結(jié)合，恰到好處。因此，教師課前要有足夠的認知與學(xué)習(xí)，進行教學(xué)策劃、制定教學(xué)目標、設(shè)計教學(xué)內(nèi)容、精選并編寫案例、書寫教師指南。其中的每一個環(huán)節(jié)都影響著教學(xué)效果，教師對每一個環(huán)節(jié)都要精心準備，不可掉以輕心。由于中醫(yī)診斷學(xué)所要解決的是醫(yī)學(xué)問題，其教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標、教學(xué)設(shè)計都要在案例中體現(xiàn)，因此，案例的選擇與編寫儼然成為中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式的核心與關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.學(xué)生準備

課前學(xué)生要主動積極配合，結(jié)合老師給定的案例及醫(yī)學(xué)問題，自行查閱資料、文獻，獨立思考，小組協(xié)作討論、解決醫(yī)學(xué)問題和本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的知識點，完成自主學(xué)習(xí)過程，由于這一過程的工作量遠遠大于課堂學(xué)習(xí)、課下復(fù)習(xí)，占用學(xué)生較多課余時間，因此，精心設(shè)計的案例及問題要足以能激發(fā)學(xué)生的熱情，以防抵觸心理的產(chǎn)生。

（二）課上實施

筆者擬通過PBL教學(xué)作為開展中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式的平臺，通過PBL教學(xué)完成中醫(yī)診斷學(xué)的理論學(xué)習(xí)，從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進行實用性教學(xué)，以臨床案例為載體，以中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容為主體，學(xué)科間知識交互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以疾病的中醫(yī)臨床診斷為目的的教學(xué)新模式。授課以臨床案例為基礎(chǔ)，將中醫(yī)診斷學(xué)的知識點貫穿于一個個真實的案例之中，把相對分散的知識整合，使之整體化、系統(tǒng)化。由于大一的學(xué)生專業(yè)知識有限，故案例的選擇與編寫不應(yīng)太難、太深，應(yīng)緊緊圍繞教學(xué)大綱，緊扣教材，確保在完成教學(xué)內(nèi)容的前提下，適當(dāng)進行學(xué)科交叉與知識交互，鍛煉學(xué)生以案例的臨床診斷為中心的發(fā)散思維和橫向思維，既完成了教學(xué)內(nèi)容，又培養(yǎng)了學(xué)生辨證思維能力，提高學(xué)生主動獲取知識和運用知識的綜合能力。

中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式強調(diào)以中醫(yī)診斷學(xué)所要解決的醫(yī)學(xué)問題作為學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)生的所有學(xué)習(xí)內(nèi)容都圍繞著醫(yī)學(xué)問題這條主軸展開。具體如下圖：

在問題的指引下，查閱文獻資料、獨立思考、小組討論、確定解決方案，將學(xué)生引入問題情境，如此反復(fù)直至問題得以完全解決。在主動獲取知識的過程中，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情；在小組討論中，培養(yǎng)了學(xué)生的團隊合作意識；在獲取解決方案后，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中獲得成就感；通過解決案例中病人的疾苦，培養(yǎng)了學(xué)生的責(zé)任感和職業(yè)素養(yǎng)。教師在整個系統(tǒng)教學(xué)過程中注重啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生形成并掌握自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力。學(xué)生在醫(yī)學(xué)問題得以解決的同時，也完成了對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)、理解及運用。

（三）教學(xué)評價與總結(jié)

考慮到中醫(yī)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課和基礎(chǔ)理論與臨床實踐的橋梁課，故而中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式對學(xué)生PBL學(xué)習(xí)的評價不同于純粹的PBL教學(xué)評價，是LBL（傳統(tǒng)講授式教學(xué)法）與PBL教學(xué)評價的結(jié)合，既重視整個教學(xué)過程中學(xué)生的表現(xiàn)，又重視教學(xué)結(jié)果（期末考試卷面成績）的評價。通過這種評價標準讓學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，不斷體驗進步，超越自我，促進綜合能力得以全面發(fā)展；既注重形式，又注重結(jié)果。教師通過評價反饋的信息，及時對教學(xué)各環(huán)節(jié)進行反思與調(diào)整，從而促使教師教學(xué)水平與引導(dǎo)能力得以全面提升。

三、討論

中醫(yī)診斷學(xué)系統(tǒng)教學(xué)模式，即通過PBL、CBL教學(xué)平臺完成中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。教師的作用由單一的教變?yōu)榻獭?dǎo)結(jié)合，要求學(xué)生比以往更積極的參與和主動的配合。鄧娟等采用PBL和傳統(tǒng)教學(xué)法對照兩組，了解116位護士實習(xí)生對腫瘤化療護理知識點的掌握情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用PBL教學(xué)法帶教成績實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。歐美國家的研究表明，接受傳統(tǒng)LBL教學(xué)與接受PBL教學(xué)的學(xué)生，進入臨床后在解決實際問題及與他人合作的能力方面有顯著差異。后者在工作后第一年所具備的臨床思維及處理問題的能力，前者需在工作3～5年后才能具備。

實踐中針對這種新的教學(xué)模式部分學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃荧@取知識的過程中表現(xiàn)得不太適應(yīng)、信心不足、積極性不高。這需要教師做更多的努力，充分考慮學(xué)生的特點，引導(dǎo)學(xué)生認識并接受這一新的教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念，保證學(xué)生進行高效率的學(xué)習(xí)。如視頻案例提供的問題情境更加真實，比文字描述的案例更容易引發(fā)學(xué)生的興趣。有學(xué)生表示：“視頻案例的出現(xiàn)，打破了原本沉悶的學(xué)習(xí)過程，患者真實的表述遠比白紙黑字來得有趣，而且更真實”。有老師認為：“視頻導(dǎo)人使學(xué)生們較傳統(tǒng)PBL更早進入學(xué)習(xí)狀態(tài)”。同時，視頻案例從多方面、多角度提供了認識問題的渠道，使所要解決的問題更加鮮活、立體，富有生命力。筆者亦將通過不斷地嘗試，尋求最適合的方式開展中診教學(xué)。