針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

王自景 張蕓 紀(jì)清楚 吳心虹

[摘要] 目的 探究腦卒中后吞咽障礙患者采用針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練的治療效果以及吞咽功能恢復(fù)情況。方法 隨機(jī)選取該院2014年2月—2016年10月收治腦卒中后吞咽障礙患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為結(jié)合組和參照組，每組50例。結(jié)合組給予針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療，參照組僅采用吞咽訓(xùn)練治療，觀察兩組患者治療效果。結(jié)果研究結(jié)果顯示結(jié)合組總治療有效率為88.00%優(yōu)于參照組66.00%，且結(jié)合組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表和藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分優(yōu)于參照組，對(duì)比顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療比單獨(dú)的吞咽訓(xùn)練療效更好，可提升患者吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 針刺；吞咽訓(xùn)練；腦卒中；吞咽障礙

[中圖分類號(hào)] R49 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（c）-0174-03

[Abstract] Objective To Explore the Therapeutic Effect of Swallowing Training Combined with Acupuncture in the Treatment of Patients with Dysphagia after Stroke and the Recovery of Swallowing Function. Methods Random selection 100 patients with dysphagia after stroke in our hospital from February 2014 to October 2016 were selected as the research objects. According to the treatment methods，all of the 100 patients were divided into the combined group and the reference group ， each with 50 cases. The combined group was given the combined treatment of acupuncture and swallowing training， and the reference group was only treated with the swallowing training so as to observe the therapeutic effect on patients in two groups. Results The results showed that the effective rate in the combined group was 88.00%， which was superior to 66.00% in the reference group. Besides， the Kubota drinking water test evaluation questionnaire and cany island ichiro swallowing evaluation standard score in the combined group were higher than those in the reference group. The comparison was of statistical significance（P< 0.05）. Conclusion Its worthy of clinical application and promotion ，for the combined treatment of acupuncture and swallowing training is better than that of the sole swallowing training and it can promote the swallowing function of patients.

[Key words] Acupuncture； Swallow Training； Stroke； Dysphagia

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)近一半腦卒中患者有吞咽功能障礙。吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為誤吸、嗆咳等，嚴(yán)重會(huì)發(fā)展為肺炎，甚至死亡[1]。目前，臨床對(duì)該疾病治療多采用現(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練方式為主，但國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙可結(jié)合中醫(yī)治療[2]。但因吞咽障礙患者難以口服中藥，因此中醫(yī)治療以針刺為主。為探究針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的治療效果，現(xiàn)隨機(jī)選取該院2014年2月—2016年10月收治的100例腦卒中后具有吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的腦卒中后吞咽障礙患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為結(jié)合組50例和參照組50例。結(jié)合組男28例、女22例，年齡在52～75歲，平均年齡為（62.14±12.14）歲，病程在14～180 d，平均病程為（134.28±58.34）d，平均身高為168.34 cm，平均體重為77.31 kg；參照組男27例、女23例，年齡在51～75歲，平均年齡為（62.37±5.34）歲，病程在14～106 d，平均病程為（128.35±74.31）d，平均身高為167.34 cm，平均體重為77.87 kg。從兩組患者一般臨床情況對(duì)比顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組存在可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考頒布的《中國(guó)腦血管疾病防治指南》中對(duì)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2004年出版的《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》對(duì)假性球麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。

1.3 病例選擇條件

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合缺血性腦卒中、出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和假性球麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者神志清楚，發(fā)病后存在吞咽障礙，病程14～180 d；③患者入院時(shí)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表在2分以上，且藤島一郎吞咽評(píng)分在2～8分；④患者簽署研究知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡超過75周歲以上；②患者為腦卒中急性期；③患者洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表1～2分，藤島一郎吞咽評(píng)分1分或9～10分；④患者存在嚴(yán)重的癡呆、帕金森病、咽喉和食道有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；⑤患者卒中后意識(shí)模糊、神志混亂無(wú)法配合醫(yī)生檢查和治療；⑥患者存在暈針或?qū)︶槾桃缽男圆钫摺?/p>

1.4 方法

100例患者住院后均基于腦卒中一般治療，如控制血壓、血糖、抗血小板集聚、降脂等對(duì)癥治療。參照組給予吞咽障礙訓(xùn)練。具體如下：直接訓(xùn)練：選用糊狀、密度均勻、不易殘留在粘膜上的食物，患者取坐位或軀干30°仰臥位，用枕頭將患側(cè)肩部墊起，喂食者站立于患者健側(cè)，將食物放到患者口中，進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，先易后難，并可應(yīng)用吞咽輔助手法。間接訓(xùn)練：①自主氣道保護(hù)。②屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練和空吞咽。結(jié)合組在此基礎(chǔ)上給予針刺治療。針刺穴位包括：風(fēng)池、完骨、天柱、廉泉、內(nèi)大迎、豐隆、金津、玉液。針刺方法：風(fēng)池穴將針尖朝向喉結(jié)方向進(jìn)針0.8～1.2寸，捻轉(zhuǎn)瀉法；完骨穴、天柱穴：斜刺0.5～0.8寸，捻轉(zhuǎn)瀉法；廉泉穴：針尖向咽喉部刺入1.0～1.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)大迎穴向舌根部直刺1.0～1.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；豐隆穴：直刺1～1.5寸，提插瀉法，強(qiáng)刺激，使針感上行。上述穴位得氣后留針，每10 min行針1次，留針30 min。金津、玉液采用三棱針在舌下靜脈點(diǎn)刺出血，時(shí)間為每周3次。結(jié)合組和參照組均連續(xù)治療28 d后，進(jìn)行療效判定。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表：給予患者30 mL溫水，待其喝下后觀察時(shí)間和嗆咳次數(shù)。Ⅰ級(jí)為患者可在5 s內(nèi)順利將30 mL溫水1次性吞下，評(píng)1分；Ⅱ級(jí)為患者可在5～10 s內(nèi)分2次或以上不嗆咳咽下，評(píng)2分。Ⅲ級(jí)為患者可在5～10 s內(nèi)咽下1次，并有嗆咳，評(píng)3分；Ⅳ級(jí)為患者可在5～10 s內(nèi)2次以上咽下，并有嗆咳，評(píng)4分；Ⅴ級(jí)為10 s內(nèi)30 mL溫水不能全部咽下，頻頻嗆咳，評(píng)5分。②藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共10項(xiàng)，總分10分。1分：吞咽困難，不適合吞咽訓(xùn)練；2分：誤咽嚴(yán)重，只適合基礎(chǔ)的吞咽訓(xùn)練；3分：誤咽較少，可以進(jìn)行攝食訓(xùn)練；4分：可以少量進(jìn)食，需靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；5分：1～2餐經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；6分：3餐經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；7分：3餐經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；8分：除特別難吞咽的食物外，三餐經(jīng)口進(jìn)食攝取營(yíng)養(yǎng)；9分：可吞咽普通食物，但需臨床觀察及指導(dǎo)；10分：正常攝食吞咽。③療效：治愈：患者吞咽困難消失，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表評(píng)分1分，藤島一郎吞咽評(píng)分≥9分。有效：吞咽困難明顯改善，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表評(píng)分>1分，但較治療前降低1～3分；藤島一郎吞咽評(píng)分<9分，但較治療前提高1～6分。無(wú)效：患者吞咽困難改善不明顯，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表評(píng)分和藤島一郎吞咽評(píng)分無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，計(jì)量資料用（x±s）表示，分別用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總治療有效率比較顯示

結(jié)合組總治療有效率為96%優(yōu)于參照組66%，對(duì)比顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表和藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比顯示

結(jié)合組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表和藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分優(yōu)于參照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

針刺治療腦卒中后吞咽障礙主要以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，《靈樞》記載經(jīng)絡(luò)循行：脾經(jīng) “挾咽，連舌本，散舌下”、腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”、肝經(jīng)“循喉嚨之后”、胃經(jīng)“循喉嚨”、膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”、膽經(jīng)“循頸”。臨床多根據(jù)循行經(jīng)過舌咽部的本經(jīng)及表里經(jīng)選取腧穴，以足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴為主。并于舌咽部附近選取腧穴，起到“近治”作用，配合選擇一些經(jīng)外奇穴是根據(jù)古今先賢多年經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明而來(lái)[5]，對(duì)咽喉部具有特殊治療作用。諸穴合用，前后配穴，上下配穴，具有調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

該研究選取風(fēng)池、完骨、天柱、豐隆、廉泉、內(nèi)大迎、金津、玉液腧穴進(jìn)行針刺治療。風(fēng)池穴在《針灸聚英》中對(duì)其記載能治“氣塞，流涎不止，不語(yǔ)”，又因風(fēng)池穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，是治風(fēng)要穴，可祛風(fēng)通絡(luò)，清利頭目，醒腦開竅。完骨穴在《針灸聚英》記載顯示為“完骨可治喉痹，口眼歪斜”，完骨穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)交會(huì)穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)通竅作用。天柱穴在《針灸甲乙經(jīng)》詳細(xì)記載 “咽腫難言、天柱主之”，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，具有通絡(luò)止痛，利咽開音作用。研究顯示[6-7]，針刺風(fēng)池、完骨、天柱三穴可刺激舌咽神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈等組織，加快椎動(dòng)脈和受損腦組織部位的血液循環(huán)，恢復(fù)其神經(jīng)功能。還可刺激顱腦神經(jīng)，使其對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及腦干的神經(jīng)功能進(jìn)行反射性調(diào)節(jié)，從而增加舌肌、咽喉部肌肉神經(jīng)功能，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)[8-9]。豐隆穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，在《靈樞》載有“氣逆則喉痹瘁喑”，具有化痰降逆，寧心通竅作用。廉泉穴是任脈和陽(yáng)維脈交會(huì)穴，具有利喉舒舌，消腫止痛作用。內(nèi)大迎是經(jīng)驗(yàn)穴，具有通經(jīng)活絡(luò)，利竅開音作用。金津、玉液是經(jīng)外奇穴，具有開竅啟閉作用。廉泉、內(nèi)大迎、金津、玉液均位于舌咽部附近，可疏通局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。研究結(jié)果顯示結(jié)合組總治療有效率為88.00%優(yōu)于參照組66.00%，且結(jié)合組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表和藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分優(yōu)于參照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，針刺結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療比單獨(dú)的吞咽訓(xùn)練療效更好，可提升患者吞咽功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-27）