CT診斷在鑒別肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌中的應(yīng)用

洪環(huán)得 劉建成 顏智琛

[摘要] 目的 探討CT診斷在鑒別肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌中的應(yīng)用效果。方法 方便選取2013年9月—2016年7月該院收治的經(jīng)手術(shù)證實(shí)的63例肝細(xì)胞癌患者及20例肝膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究，分別對(duì)所有患者行B超檢查和64排螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，比較兩種檢查方式的診斷效能。結(jié)果 CT診斷肝細(xì)胞癌的病理診斷符合率為92.1%，肝膽管細(xì)胞癌的病理診斷符合率為85.0%； B超分別為77.8%和55.0%，CT診斷肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的病理診斷符合率均明顯高于B超。肝細(xì)胞癌患者中合并肝硬化、HBsAg陽(yáng)性、AFP升高等人數(shù)明顯多于肝膽管細(xì)胞癌患者，合并結(jié)石及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者明顯少于肝膽管細(xì)胞癌；CT診斷肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌存在特異性差異。 結(jié)論 螺旋CT增強(qiáng)掃描與延遲掃描能有效提高肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率，且可結(jié)合患者的臨床資料及并發(fā)癥影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)二者進(jìn)行鑒別，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 肝細(xì)胞癌；肝膽管細(xì)胞癌；CT診斷；鑒別診斷

[中圖分類號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（c）-0190-03

[Abstract] Objective To investigate the application effect of CT in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma. Methods Convenient selection 63 cases of hepatocellular carcinoma and 20 cases of hepatocellular carcinoma in our hospital were studied. The diagnostic efficacy of the two methods of dynamic enhanced scan and spiral CT scan in all patients were compared. Results The pathological diagnosis of CT diagnosis of hepatocellular carcinoma with the rate of 92.1%， the pathological diagnosis of hepatobiliary cancer with the rate of 85.0%； B were 77.8% and 55.0%， pathological diagnosis coincidence rate of CT diagnosis of hepatocellular carcinoma and liver and gallbladder carcinoma were significantly higher than the rate of B ultrasound diagnosis. The number of patients with hepatocellular carcinoma complicated with cirrhosis， HBsAg positive， AFP were significantly higher than those in hepatocholangiocarcinoma patients， with stones and lymph node metastasis were significantly less than those of hepatocholangiocarcinoma patients. There is specific differences between CT diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma. Conclusion Spiral CT scan and delayed scan can effectively improve the diagnosis of hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma accuracy and examination results， identify hepatocellular carcinoma and hepatocholangiocarcinoma combination of the clinical data and complications of patients， it has a high clinical value.

[Key words] Hepatocellular Carcinoma； Hepatocholangiocarcinoma； CT Diagnosis； Differential Diagnosis

肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌均屬于原發(fā)性肝癌，其中肝細(xì)胞癌發(fā)病率占原發(fā)性肝癌的90%以上，肝膽管細(xì)胞癌則占5%左右[1]。原發(fā)性感染、起病隱匿，早期患者多缺乏典型癥狀，臨床確診困難，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期。作為兩種最為常見的原發(fā)性肝癌，肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌具有非常相抵的生物學(xué)行為，膽管細(xì)胞癌確診后即使門靜脈受到侵犯時(shí)仍可通過(guò)手術(shù)將其腫瘤全部切除，患者預(yù)后良好，但肝細(xì)胞癌侵犯門靜脈時(shí)已屬于晚期，患者預(yù)后極差[2]。因此，提高原發(fā)性肝細(xì)胞癌診斷的準(zhǔn)確率以及明確肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷對(duì)于患者后續(xù)的治療及預(yù)后具有非常重要的作用。超聲和螺旋CT都是臨床診斷肝內(nèi)占位性病變的檢查方式，其中超聲由于具有無(wú)創(chuàng)傷、方便、價(jià)廉的特點(diǎn)，是首選的檢查方法，但其診斷的準(zhǔn)確率容易受到操作醫(yī)師手法和主觀經(jīng)驗(yàn)以及肝臟本身質(zhì)地變化等因素的影響，而螺旋CT相比較而言則具有對(duì)腫瘤組織高敏感性和高精度的特點(diǎn)[3-4]。為了進(jìn)一步提高原發(fā)性肝癌以及肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷準(zhǔn)確率，對(duì)2013年9月—2016年7月該院收治的經(jīng)手術(shù)證實(shí)的63例肝細(xì)胞癌患者及20例肝膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究，對(duì)B超和CT診斷對(duì)其診斷效能進(jìn)行比較，以明確CT的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的經(jīng)手術(shù)證實(shí)的63例肝細(xì)胞癌患者及20例肝膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究。其中肝細(xì)胞癌患者中男54例，女9例，年齡32～83歲，平均年齡（53.1±3.9）歲；肝膽管細(xì)胞癌患者中男16例，女4例，年齡33～84歲，平均年齡（62.7±4.5）歲。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的腹脹、右上腹隱痛不適、黃疸和乏力等癥狀。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟單發(fā)病灶，病灶內(nèi)無(wú)出血及壞死；②2 cm≤病灶直徑≤6 cm；③臨床資料完整；④對(duì)增強(qiáng)對(duì)比劑無(wú)過(guò)敏者。

1.2 方法

分別對(duì)所有患者行B超檢查和螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。超聲掃描方法：患者常規(guī)禁食12 h，采用DU8、GE-LOGIQS6及HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)對(duì)肝臟各個(gè)切面進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.5 MHz，觀察腫瘤形態(tài)、大小、位置、邊界、內(nèi)部和邊緣回聲、包膜；腹腔積液、門靜脈有無(wú)癌栓、肝內(nèi)膽管走形、淋巴結(jié)腫大；腫塊內(nèi)部及周邊的血流動(dòng)力學(xué)變化情況、彩色血流信號(hào)顯示情況；門靜脈及肝動(dòng)脈的血流頻譜變化情況。螺旋CT掃描方法：患者禁食4～6 h，掃描前15 min 10 mg 654-2肌肉注射，5 min飲水1 000 mL。采用GEOptimaCT660螺旋CT檢查。掃描范圍為膈頂至肝臟下緣或盆腔。平掃和增強(qiáng)掃描均選擇層間隔與5 mm準(zhǔn)直掃描，層厚0.625 mm，層間隔拆薄；增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為370 mg/mL碘帕醇（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20091012）或350 mg/mL碘佛醇（tyco Healthcare，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100546，80～100 mL），對(duì)比劑注入后28 s行動(dòng)脈期掃描，注入后50 s行門脈期掃描，注入后120 s行延遲期掃描。以手術(shù)比病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)比較B超與CT診斷的準(zhǔn)確率，分析所有患者CT診斷的特性，同時(shí)比較肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌患者的臨床資料及并發(fā)癥影像學(xué)表現(xiàn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究中記錄所獲得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT診斷特性

63例肝細(xì)胞癌患者檢出瘤體共計(jì)92個(gè)，腫瘤平均直徑為0.8～13.2（7.1±2.5）cm。CT平掃顯示低密度瘤灶共計(jì)73個(gè)，CT值為22～54 Hu；等密度瘤灶13個(gè)，高密度出血瘤灶2個(gè)，稍高瘤灶4個(gè)。CT增強(qiáng)掃描：92個(gè)瘤灶在肝動(dòng)脈期均呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化，CT值為76～134 Hu，與平掃相比，強(qiáng)化幅度大于20 Hu。其中49個(gè)腫瘤顯示不均一強(qiáng)化，可見有更低密度無(wú)強(qiáng)度壞死區(qū)域。

20例肝膽管細(xì)胞癌患者檢出瘤體共計(jì)20個(gè)，腫瘤平均直徑為1.7～13.5（6.5±3.4）cm。CT平掃：20個(gè)瘤灶均呈現(xiàn)稍低密度，CT值為16～34 Hu。其中16例邊界不清楚，4例邊界清楚。CT增強(qiáng)掃描：2例增強(qiáng)動(dòng)脈期掃描邊緣顯示簇狀強(qiáng)化，18例邊緣呈厚薄不等形強(qiáng)化，CT值為40～69 Hu。

2.2 B超與CT診斷準(zhǔn)確率比較

B超和CT分別診斷肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率情況具體見表1、表2。

根據(jù)表1和表2可知，CT診斷肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的病理診斷符合率均明顯高于B超，其漏診和誤診率均明顯低于B超（P<0.05）。

2.3 肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌患者的臨床資料及并發(fā)生影像學(xué)檢查結(jié)果比較

肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌患者的臨床資料及并發(fā)生影像學(xué)檢查結(jié)果比較見表3。

根據(jù)表3可知，肝細(xì)胞癌患者中合并肝硬化、HBsAg陽(yáng)性、AFP升高等人數(shù)明顯多于肝膽管細(xì)胞癌患者，合并結(jié)石及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者明顯少于肝膽管細(xì)胞癌（P<0.05）。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)高發(fā)的且危害極大的惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種較為常見的類型，且發(fā)病率均呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)。肝細(xì)胞癌預(yù)后極差，其血液供給幾乎全部來(lái)自于肝動(dòng)脈，在出現(xiàn)門靜脈瘤栓時(shí)已屬于晚期，治療方式應(yīng)以動(dòng)脈栓塞或插管化療為主；而肝膽管細(xì)胞癌則是起源于二級(jí)膽管及其分支上皮的腺癌，腫瘤血供缺乏，單純的化學(xué)藥物治療效果不佳，藥物很難在病灶處達(dá)到有效濃度，一旦確診則應(yīng)立即給予根治性手術(shù)切除。因此，肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的早期鑒別診斷對(duì)于明確病情，選擇有效的治療方式極為重要。臨床上對(duì)肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷主要依賴影像學(xué)檢查手段，B超可顯示出腫瘤的征象以及膽管擴(kuò)張，多數(shù)肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌都能經(jīng)過(guò)B超檢查而發(fā)現(xiàn)，但在實(shí)際臨床工作中，盡管肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌之間存在一定的病理差異，也很容易發(fā)生誤診，主要原因?yàn)椋孩俨糠指文懝芗?xì)胞癌無(wú)膽管受侵表現(xiàn)出現(xiàn)，其影像學(xué)檢查結(jié)果與肝細(xì)胞癌相似；②腫瘤較小，受檢查設(shè)備及檢查者影響容易發(fā)生遺漏；③肝細(xì)胞癌發(fā)生了膽管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但因?yàn)槟[瘤本體處于檢查的遺漏區(qū)域或盲區(qū)，從而造成誤診。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)CT檢查在鑒別肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌方面具有很高的價(jià)值，尤其是因?yàn)槎卟±淼牟町愋?，使其在CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中會(huì)有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，從而提高兩者鑒別的診斷率[5]。該研究也進(jìn)一步對(duì)B超和CT在肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌鑒別診斷中的效能進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：CT診斷肝細(xì)胞癌的病理診斷符合率為92.1%，肝膽管細(xì)胞癌的病理診斷符合率為85.0%； B超分別為77.8%和55.0%，CT診斷肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的病理診斷符合率均明顯高于B超。

肝細(xì)胞癌具有肝細(xì)胞癌腫瘤實(shí)質(zhì)部分存在較多的呈巢狀及小梁狀排列的腫瘤細(xì)胞，腫瘤間質(zhì)部分纖維少，以毛細(xì)血管為主，腫瘤供血血管豐富，其中肝動(dòng)脈為主要的供血?jiǎng)用}[6]。CT平掃的表現(xiàn)主要根據(jù)腫瘤組織成分以及瘤灶內(nèi)壞死和出血的差異而有所不同，主要呈現(xiàn)為低密度腫塊或高密度影；螺旋CT掃描動(dòng)脈期可表現(xiàn)出明顯的增強(qiáng)，增強(qiáng)掃描具有“快進(jìn)快出”的特征性表現(xiàn)[7]。肝膽管癌則起源于肝門部至末梢膽管上皮細(xì)胞，為腺癌，瘤灶中心腫瘤細(xì)胞數(shù)量少且分散，其多存在于腫瘤的邊緣部位；間質(zhì)部分主要為纖維和黏液成分，中心位置分布最為豐富，腫瘤供血血管少[8]。其CT表現(xiàn)主要為：①肝門部膽管癌CT平掃可見膽管明顯擴(kuò)張，腫瘤和周圍的肝實(shí)質(zhì)等密度。早期腫瘤表現(xiàn)出低密度，15 min后表現(xiàn)出高密度，該種動(dòng)態(tài)變化是診斷的重要依據(jù)。CT增強(qiáng)掃描只可顯示出膽管壁的肥厚。②末梢型膽管癌CT平掃可見邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則的均勻低密度占位性病變，病灶周圍可見呈現(xiàn)長(zhǎng)管狀、圓形、邊緣銳利的低密度，顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，邊緣不清。對(duì)于直徑在2 cm以上腫瘤，CT增強(qiáng)掃描早期可見腫瘤邊緣表現(xiàn)出輕度環(huán)狀增強(qiáng)，晚期腫瘤中心表現(xiàn)出高密度，邊緣則為低密度環(huán)；而直徑2 cm以下的腫瘤則僅表現(xiàn)出輕度增強(qiáng)，有時(shí)會(huì)與肝細(xì)胞癌混淆[9-10]。

除了上述肝細(xì)胞癌與肝膽管細(xì)胞癌由于病理差異而表現(xiàn)出的不同CT影響表現(xiàn)外，肝細(xì)胞癌患者多伴隨有肝硬化的合并癥狀，HBsAg陽(yáng)性，AFP升高；而肝膽管細(xì)胞癌患者則多合并出現(xiàn)結(jié)石和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二者的影響學(xué)資料也會(huì)表現(xiàn)出明顯的差異，因此診斷時(shí)可參考其綜合進(jìn)行判斷。

綜上所述，螺旋CT增強(qiáng)掃描與延遲掃描能有效提高肝細(xì)胞癌和肝膽管細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率，且可結(jié)合患者的臨床資料及并發(fā)癥影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)二者進(jìn)行鑒別，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2016-09-25）