山東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務績效評價研究

公彥才　公彥德

[摘要]目的對山東省17市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務效率進行評價，對影響服務效率的指標進行改進，為衛(wèi)生管理人員提供決策支持。方法運用數(shù)據(jù)包絡分析方法分析山東省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)效率和規(guī)模效率。結(jié)果5個城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模有效，11個城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)有效。規(guī)模效率無效的12個城市中，有8個城市規(guī)模報酬遞增，4個城市規(guī)模報酬遞減。從區(qū)域上來看，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模效率和純技術(shù)效率均最大，而且東部地區(qū)的純技術(shù)效率大于中部，但是規(guī)模效率卻低于中部。從規(guī)模報酬來看，東部地區(qū)既有規(guī)模報酬遞減城市，也有規(guī)模報酬遞增城市，中部地區(qū)多是規(guī)模報酬遞增城市，西部地區(qū)多是規(guī)模報酬不變城市。從人口規(guī)模上來看，規(guī)模報酬遞增的多是小規(guī)模的城市，規(guī)模報酬不變的城市為大中規(guī)模城市，規(guī)模報酬遞減的城市多為大規(guī)模城市。結(jié)論西部地區(qū)應重點關注規(guī)模效率，中部地區(qū)應重點增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模，東部地區(qū)應重點關注規(guī)模遞增和遞減的城市。人口規(guī)模小的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應擴大醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模，人口規(guī)模大的應重點控制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模。

[關鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；數(shù)據(jù)包絡分析；績效評價；規(guī)模效率；技術(shù)效率

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-43-05

近幾年，國家高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民的健康水平逐年提升。各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入也逐年增大，但衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要與人民群眾健康需求相協(xié)調(diào)，遵循控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量的原則。為促進衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展，合理配置衛(wèi)生資源顯得愈來愈重要。眾多學者從績效證評價、績效管理制度、績效考核等不同的視角對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率進行了研究。在此基礎上，本文以山東省17個城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為研究對象，采用國際上通用的評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率的投入和產(chǎn)出指標，運用數(shù)據(jù)包絡分析方法對醫(yī)療服務效率進行評價和分析，并針對不同區(qū)域和不同人口規(guī)模的城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)效率和規(guī)模效率進行探討，為衛(wèi)生管理人員提供理論上的決策參考。

1資料與方法

1.1研究方法

采用Charnes等1978年提出的數(shù)據(jù)包絡分析方法CRS模型和Banker1984年提出的VRS模型。CRS模型用來判斷規(guī)模報酬不變時決策單元的綜合技術(shù)效率，但是在CRS模型中沒有將規(guī)模效率的影響從“技術(shù)效率”中剝離出來。而VRS模型是基于規(guī)模報酬可變的條件下構(gòu)建的DEA模型，是剔除了規(guī)模效率的影響，可以判斷決策單元的純技術(shù)效率。因此，根據(jù)CRS模型的綜合技術(shù)效率和VRS模型的純技術(shù)效率，可以求得規(guī)模效率：規(guī)模效率=綜合技術(shù)效率/純技術(shù)效率。

對于CRS模型或VRS模型，DEA效率等于1，且所有松弛變量等于0，則對應的決策單元為DEA有效。若DEA效率等于1，但所有松弛變量至少有一個非0，則稱對應的決策單元為弱DEA有效。若最優(yōu)解DEA效率小于1，則稱對應的決策單元為非DEA有效。

1.2指標選取

運用DEA方法評價醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務績效，評價指標的選擇至關重要，如若指標選擇不合理，其結(jié)果也不具有實際價值。但是國內(nèi)眾多學者對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務效率進行評價時，往往將經(jīng)濟指標和服務指標混淆在一起使用，如：如王麗君對中醫(yī)醫(yī)療服務效率進行評價時，產(chǎn)出指標為總收入、財政補助收入、門診治療人次、中醫(yī)專家門診人次數(shù)，中藥飲片處方數(shù)和實際占用總床日數(shù)，產(chǎn)出指標中既包括總收入和財政補助收入等經(jīng)濟類指標，也包括門診治療人次、中醫(yī)專家門診人次數(shù)，中藥飲片處方數(shù)和實際占用總床日數(shù)等服務類指標?？傮w來看，董四平對我國84篇涉及DEA效率的文獻進行梳理，發(fā)現(xiàn)僅有26篇文獻產(chǎn)出指標中沒有使用經(jīng)濟指標。但是通過歐美國家的眾多研究發(fā)現(xiàn)，DEA的產(chǎn)出指標中并不含有經(jīng)濟指標，如：Kostas對希臘的醫(yī)院有效性進行分析的文獻中，歸納了8篇關于醫(yī)院DEA投入和產(chǎn)出指標的選擇，我們發(fā)現(xiàn)投入指標主要包括醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)、人員工資、床位數(shù)和總支出，產(chǎn)出指標主要包括門診人數(shù)、入院人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、體檢人數(shù)、實際開放床日數(shù)等?；诖?，本文選擇投入指標為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)、注冊護士人數(shù)、床位數(shù)和總費用支出，產(chǎn)出指標為門急診人數(shù)、出院人數(shù)和住院病人手術(shù)人次數(shù)。

1.3資料數(shù)據(jù)來源

本文指標選取的數(shù)據(jù)來源于《2014年山東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，把山東省17個城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為17個決策單元，分析17個決策單元的技術(shù)效率和規(guī)模效率。指標數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計見表1。

2結(jié)果

運用CRS模型和VRS模型求得的DEA效率如表2所示。第三列數(shù)值用來判斷規(guī)模效率的增減。

2.1城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)效率和規(guī)模效率

通過表2可見，綜合技術(shù)有效（CRS效率=1，VRS效率=1）的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有5個，分別是濟南市、臨沂市、德州市、聊城市和菏澤市，說明此5個城市當前的規(guī)模配置是最優(yōu)的，投入利用率達到最大，產(chǎn)出也達到最高。

通過純技術(shù)效率來看，在目前的技術(shù)水平上，11個城市的投入資源的使用是有效率的（VRS效率=1）。但是還存在6個純技術(shù)效率有效（VRS效率=1），規(guī)模卻無效的城市（規(guī)模效率<1），分別為棗莊市、濰坊市、濟寧市、威海市、日照市和萊蕪市。由于此6個城市在目前的技術(shù)水平上，其投入資源的使用是有效率的，因此其改革的方向是其規(guī)模效益。

純技術(shù)效率和規(guī)模效率均無效的城市有6個，分別為青島市、淄博市、東營市、煙臺市、泰安市和濱州市。說明此6個城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在當前投入資源的利用率是無效的，需要縮減投入量；目前的規(guī)模也需要增加或者減小。

規(guī)模效率無效的12城市，有8個城市規(guī)模報酬遞增，分別是淄博市、棗莊市、東營市、泰安市、威海市、日照市、萊蕪市和濱州市，說明此8個城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要進一步增大規(guī)模。4個城市規(guī)模報酬遞減，分別是青島市、煙臺市、濰坊市和濟寧市，說明此4個城市的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當前的規(guī)模偏大，需要降低規(guī)模。

表2的第七列是2013年末各市的總?cè)丝跀?shù)，通過與規(guī)模報酬變化情況比較發(fā)現(xiàn)，規(guī)模有效和規(guī)模報酬遞減的城市多是人口數(shù)較大的城市，規(guī)模報酬遞增的城市多是人口總數(shù)較小的城市。此現(xiàn)象說明，人口數(shù)量較小的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)其規(guī)模還有待進一步增大。

2.2區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)效率和規(guī)模效率

將山東劃分為東中西三部分，東部為：青島、煙臺、威海、日照、濰坊；中部為：濟南、淄博、泰安、東營、濱州、萊蕪；西部為：德州、聊城、菏澤、臨沂、濟寧、棗莊。計算各地區(qū)的效率均值，如表3所示。

容易發(fā)現(xiàn)，無論是規(guī)模效率還是技術(shù)效率，西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率均最大，而且西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率是純技術(shù)有效的。東部地區(qū)的純技術(shù)效率大于中部，但是規(guī)模效率卻低于中部。從規(guī)模報酬來看，東部地區(qū)既有規(guī)模報酬遞減城市，也有規(guī)模報酬遞增城市。中部地區(qū)多是規(guī)模報酬遞增城市。西部地區(qū)多是規(guī)模報酬不變城市。

2.3按照人口規(guī)模劃分

將各城市的人口數(shù)量按照規(guī)模大小劃分：100萬～500萬人為小規(guī)模，500萬～800萬人為中規(guī)模，800萬～1100萬人為大規(guī)模。不同人口規(guī)模的效率如表4所示。

可見，人口規(guī)模大的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)效率最大（0.9872），但其規(guī)模效率最小（0.9333）。人口規(guī)模中等城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)純技術(shù)效率最?。?.9174），但其規(guī)模效率最大（0.9833）。從規(guī)模報酬來看，規(guī)模報酬遞增的多是小規(guī)模的城市，8個規(guī)模報酬遞增的城市小規(guī)模城市占了7個。規(guī)模報酬不變的城市為大中規(guī)模城市，規(guī)模報酬遞減的城市多為大規(guī)模城市。

2.4投影分析

對于非有效的決策單元，計算其投影，可以比較目標值與實際值之間的距離，進而發(fā)現(xiàn)非DEA有效的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入指標存在過剩數(shù)量，以及產(chǎn)出還存在的不足數(shù)量，如表5。

DEA非有效的決策單元的投入指標均有不同比例的浪費，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)實際平均值為13627人，但目標平均值僅10737人，過剩率達到21.21%，注冊護士人數(shù)、床位數(shù)和總費用支出的過剩比例分別為21.61%、10.21%和13.93%。

非有效決策單元的產(chǎn)出也有不同程度改進空間，門急診人數(shù)目標平均值比實際平均值多1040247人，不足率為3.01%，出院人數(shù)和手術(shù)人次數(shù)不足率分別為3.81%和0.61%。

3討論

3.1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務效率不高

從對17個城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合技術(shù)效率來看，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合技術(shù)效率整體來看不高，有效的城市僅占29.4%。純技術(shù)效率有效的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占64.7%，規(guī)模效率有效的城市僅占29.4%。因此應重點調(diào)整非有效的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入。

3.2城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模不合理

從規(guī)模報酬的狀態(tài)來看，規(guī)模報酬遞增的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占47.06%，規(guī)模報酬遞減的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占23.53%，規(guī)模報酬不變的城市占29.41%。因此，當前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模配置不夠合理，47.06%的城市需要提高規(guī)模，23.53%城市需要降低規(guī)模。

3.3山東省東中西部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要區(qū)別對待

由于西部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的純技術(shù)效率有效，因此針對西部應重點關注規(guī)模效率。中部地區(qū)和東部地區(qū)應重點通過縮減投入或增加產(chǎn)出提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合技術(shù)效率。從規(guī)模報酬的角度來看，中部地區(qū)應重點關注增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模，東部地區(qū)應重點關注規(guī)模遞增和遞減的城市。

3.4根據(jù)人口規(guī)模調(diào)整衛(wèi)生機構(gòu)的效率

人口規(guī)模小的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模報酬均遞增，因此現(xiàn)有的規(guī)模偏小，應提高人口規(guī)模小的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模。人口規(guī)模大的城市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應重點關注規(guī)模報酬遞減的情形，當前的規(guī)模偏大，應降低其規(guī)模。

3.5投入過?，F(xiàn)象嚴重

通過比較投入指標的實際平均值和最有目標平均值來看，投入指標的投入過剩比例較高，特別是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)和注冊護士人數(shù)，過剩比例超過了20%。總費用支出浪費現(xiàn)象突出，浪費比例接近14%。床位數(shù)浪費率達到10%，通過與《年鑒》中床位使用率比較來看，山東省整體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)利用率并沒有充分利用。