當(dāng)代名中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)集萃

孫振 李屏 周曉東

摘要 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以滑囊炎為特征，以關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的常見全身性自身免疫疾病，具有病因不明、病程長、纏綿難愈、致殘率高的特點(diǎn)，發(fā)病后進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞。當(dāng)代名中醫(yī)在長期診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床實(shí)踐中積累了彌足珍貴的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因?qū)W說、治法、方劑用藥等方面，對(duì)當(dāng)代名中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)作一梳理總結(jié)，以供同道借鑒。

關(guān)鍵詞 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)藥

Abstract Rheumatoid arthritis （RA） is an autoimmune disease which has the characteristics of bursitis，and the main clinical manifestation is articulus of joint swelling and pain，and has also the distinguishing feature of unknown etiology，Long course，Lingering，High disability rate.Irreversible destruction of the bone due to rapid progression.contemporary doctors of the old Chinese medicine have accumulated plenty of clinical experience of treating Rheumatoid arthritis in long-term clinical practice，This article summarized the etiology，pathogenesis，syndrome research，therapeutic method，from the clinical practice of the Contemporary Famous Chinese medicine expers of TCM in treatmenting the Rheumatoid arthritis.

Key Words Rheumatoid arthritis （RA）；Famous doctor′experience；Traditional Chinese Medicine

中圖分類號(hào)：R249.1；R593.22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.066

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種高度異質(zhì)性、慢性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病，該病的男女患病比率為1∶3，50歲為發(fā)病高峰，中國大陸地區(qū)患病率為0.2%～0.4%[1]，全球患病率為0.5%～1%，年發(fā)病率為20/100～50/100萬人[2]，RA確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之“骨痹”“腎痹”及《金匱要略》之“歷節(jié)病”與之類同，近十幾年中醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱“尪痹”[3]。當(dāng)代名中醫(yī)致力于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的防治，積累了彌足寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就當(dāng)代名中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)作一探析，以饗同道。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)

RA的病因有內(nèi)因和外因之分。內(nèi)因多責(zé)之正氣不足；外因多由于感受風(fēng)寒濕熱諸邪[4]。四川名中醫(yī)曾升平教授認(rèn)為RA患者雖然癥狀較多，但引起的癥狀的關(guān)鍵原因是由于陽氣不足，氣血虧虛，復(fù)感外邪所致[5]。

齊魯名醫(yī)張鳴鶴教授首倡“熱痹”學(xué)說，認(rèn)為風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)都以免疫源性的“炎、熱”為基礎(chǔ)，提出了“因炎致痛”“炎生熱毒”“因炎致瘀”的觀點(diǎn)，張教授臨證將“清熱解毒”作為RA的基礎(chǔ)治療，避開RA患者主訴中均有病變關(guān)節(jié)怕冷喜溫的“寒象”這一容易令人迷惑的假象，緊抓腫痛關(guān)節(jié)皮溫增高、撫之多熱，局部燒灼炎熱感，舌脈多滑多數(shù)的本真[6]。廣東名中醫(yī)陳紀(jì)藩教授認(rèn)為肝腎不足、氣虛虧虛是本病發(fā)生的內(nèi)因，而正虛有邪，寒熱錯(cuò)雜，濕瘀互結(jié)，病情纏綿，經(jīng)久不愈是本病的基本病理[7]。范永升教授認(rèn)為“肝腎陰虛”貫穿RA病程的始終，素體肝腎陰虛或病程日久耗氣傷陰，可在RA的初期、中期、后期變現(xiàn)為肝腎陰虛的癥狀[8]。安徽名老中醫(yī)方炳福將“寒濕毒邪入侵或飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失職，化生寒濕”作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)，認(rèn)為骨血絡(luò)痹阻是本病病變基礎(chǔ)。何石泉教授認(rèn)為瘀血痰濁使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)非凡燎亂，其病機(jī)主要為正虛邪侵，風(fēng)寒濕熱痹阻，經(jīng)絡(luò)氣血不利，痰瘀內(nèi)結(jié)，關(guān)節(jié)筋脈肌肉受損，究其病機(jī)變化，不外“風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛”七端[9]。名老中醫(yī)胡蔭奇教授特別重視“痰瘀毒邪”在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的作用，認(rèn)為“痰瘀”既是RA的致病因素，又是其發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，貫穿于RA的整個(gè)的發(fā)病過程[10]。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候?qū)W

辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精華，臨證遣方用藥得當(dāng)難離精確辨證，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證候多復(fù)雜多變，在疾病的不同階段，均表現(xiàn)為不同的癥候特征，辨證施治決定了臨證療效。左振素教授將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為急性活動(dòng)期和穩(wěn)定期。急性活動(dòng)期癥狀表現(xiàn)以紅腫熱痛為特點(diǎn)。慢性活動(dòng)期表現(xiàn)為久治不愈之頑痹，虛證臨證多見陰陽虛、氣血虛、脾虛、肝腎虛；實(shí)證有風(fēng)濕寒痹阻、瘀血、痰濁痹阻等[11]。齊魯名醫(yī)周翠英指出陽盛陰虛，臟腑積熱蘊(yùn)毒是RA活動(dòng)期的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕熱阻絡(luò)、陰虛內(nèi)熱并存的矛盾證候可出現(xiàn)RA的活動(dòng)期，處理不當(dāng)容易顧此失彼[12]。鄭偉達(dá)教授以辨邪氣偏勝、辨虛實(shí)為其辨證要點(diǎn)，認(rèn)為痹證新病多實(shí)，實(shí)證風(fēng)、寒、濕、熱之邪象明顯，日久暗耗氣血，損及臟腑，以肝腎不足諸象為主[13]。原明忠教授認(rèn)為痛痹和著痹臨床多見，日久多可見肝腎虧損、氣血不足證候[14]。

3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治法研究

治法為中醫(yī)治病的重要環(huán)節(jié)，治法的合理擬定是中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效保證的前提。張鳴鶴教授主張將“清熱解毒法”貫穿于RA的治療始終。熱重于濕，重用清熱解毒；濕重于熱者，清熱利濕解毒；熱毒傷陰者，清熱養(yǎng)陰解毒；寒熱錯(cuò)雜者，清熱散寒解毒[6]。李景良教授治療急性期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以“清熱解毒、除濕通絡(luò)”為基本原則，四川名中醫(yī)曾升平教授則認(rèn)為祛寒為治痹之首要關(guān)鍵，臨證兼顧祛濕、祛瘀、祛痰等驅(qū)邪之法[15]。安徽省名中醫(yī)何石泉認(rèn)為除濕為治療第一要?jiǎng)?wù)，理應(yīng)貫徹本病治療的始終[16]。胡蔭奇主任醫(yī)師認(rèn)為寒熱痰瘀毒邪為RA之標(biāo)，尤重痰瘀，臨床治療中特別重視化痰祛瘀法的應(yīng)用[17]。金明秀教授治療基于RA發(fā)病本于肝腎虧虛、血瘀貫穿于RA病程始終，治療上倡用補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)之法，驗(yàn)之臨床療效頗佳[18]。

4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方藥研究

治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典方藥是當(dāng)代名中醫(yī)臨證的寶貴經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，彌足珍貴，對(duì)指導(dǎo)后輩學(xué)子登堂入室，提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。江蘇名中醫(yī)金實(shí)自擬“痹痛方”：防風(fēng)、白芷、威靈仙、蜈蚣、甘草，諸藥合用共奏祛風(fēng)通絡(luò)之功，若寒熱錯(cuò)雜合用桂枝芍藥知母湯，若內(nèi)外皆寒合用麻黃附子細(xì)辛湯，熱象重者合用白虎加桂枝湯[19]。李景良教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎擅用五味消毒飲或犀角地黃湯合四藤飲加減，藥用：金銀花、蒲公英、紫花地丁、紅藤、白花蛇舌草、水牛角粉、忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤、羌活、獨(dú)活、生地黃、赤芍等[20]；對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致殘出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，李景良教授自擬“癒痹丸”口服，常選用：生熟地、當(dāng)歸、龜甲膠、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、川續(xù)斷、杜仲、桑寄生、雞血藤、制川烏、露蜂房、蜈蚣、地龍、白芥子、大黑螞蟻等磨粉制成水丸，讓患者長期服用，緩緩圖效[20]。河南名老中醫(yī)婁多峰教授專攻風(fēng)濕病，名噪中州，獨(dú)創(chuàng)“腰痹湯”：當(dāng)歸18 g、雞血藤30 g、透骨草24 g、老鶴草24 g、獨(dú)活18 g、桑寄生30 g、川續(xù)斷18 g、香附15 g、取其祛風(fēng)除濕、活血補(bǔ)腎之法；創(chuàng)“清痹湯”祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕、活血養(yǎng)血，方用忍冬藤60 g、敗醬草30 g、絡(luò)石藤18 g、青風(fēng)藤60 g、土茯苓21 g、老鶴草30 g、丹參30 g、香附15 g；婁多峰教授創(chuàng)立的二草二皮湯，藥用伸筋草60 g、透骨草60 g、海桐皮60 g、五加皮60 g，局部熏洗消腫止痛效果較佳[21]。呂蘭凱教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期使用“先安未受邪之地”的“截?cái)喁煼ā?，基本方藥用：桑枝、雞血藤、熟地黃、白術(shù)、杜仲、地龍、丹參、土鱉蟲、川牛膝、徐長卿、女貞子。呂蘭凱教授將健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)血貫穿于治療的始終，基本方藥選用熟地黃、鹿角膠、龜甲膠、穿山甲、雞血藤、杜仲、懷牛膝、皂刺、當(dāng)歸、赤芍、桑枝[22]。安徽名中醫(yī)劉健教授認(rèn)為脾胃虛弱是RA發(fā)病的內(nèi)因，痰濕、血瘀是其病理基礎(chǔ)，立足長期臨床的基礎(chǔ)，劉健教授總結(jié)治療本病的基本效驗(yàn)方[23]：黃芪15 g、薏苡仁15 g、淮山藥20 g、陳皮15 g、茯苓15 g、法半夏15 g、丹參20 g、桃仁10 g、紅花10 g、威靈仙20 g、雞血藤20 g、甘草6 g。莫成榮教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，分為寒濕痹阻和濕熱痹阻2種證型，濕熱痹阻自擬關(guān)節(jié)炎1號(hào)方：忍冬藤、金銀花、連翹、蒲公英、牛膝、黃柏、蒼術(shù)、土茯苓、防己、紅花、桑枝、赤芍、甘草；寒濕痹阻型自擬關(guān)節(jié)炎2號(hào)方：威靈仙、桑枝、土茯苓、路路通、露蜂房、紅花、赤芍、羌活、桂枝、甘草。

當(dāng)代名中醫(yī)勤求古訓(xùn)，臨證反復(fù)探索，借鑒中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究進(jìn)展，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的專病專藥上也積累了無比珍貴的經(jīng)驗(yàn)。莫成榮教授臨證擅用青風(fēng)藤、雷公藤等祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之品，取其鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)的藥理作用[24]，宋紹亮教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎擅用雷公藤，認(rèn)為雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、清熱解毒的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)該藥有良好的抗感染、抗炎止痛、抑制異常免疫、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡/增殖的功能，宋紹亮教授認(rèn)為不論從中西醫(yī)角度該藥均為一味治療RA的良藥[24]。著名中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專家張鳴鶴教授臨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎擅用細(xì)辛，且有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為細(xì)辛枝葉纖細(xì)輕柔但性味卻芳香辛烈，是祛除上焦風(fēng)寒的要藥，若腰以下關(guān)節(jié)風(fēng)寒冷痛，細(xì)辛用之蹩腳，效亦遜色。對(duì)于細(xì)辛的用量，張教授則認(rèn)為水煎入藥不必拘泥于“細(xì)辛不過錢”的說法，常用細(xì)辛入湯劑劑量6～15 g，多年臨證經(jīng)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)細(xì)辛的劑量不完全與療效成正相關(guān)關(guān)系，如果細(xì)辛用至15 g效果仍不佳，即使在冬令季節(jié)也不必加大劑量使用[25]。閻小萍教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎擅用藤藥，如桑枝、忍冬藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等，認(rèn)為藤藥一方面能夠以蔓達(dá)節(jié)、祛風(fēng)除濕，另一方面能夠達(dá)四肢通經(jīng)絡(luò)，其中絡(luò)石藤配伍雞血藤是閻教授常用藥對(duì)[26]。周翠英教授臨證擅用對(duì)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，金銀花配連翹清熱涼血解毒、散結(jié)消腫；半枝蓮配虎杖清熱解毒、散瘀通絡(luò)，赤芍配白芍，白芍合甘草滋陰養(yǎng)血、通絡(luò)活血；露蜂房配土茯苓清熱解毒、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛，適用于小關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、屈伸不利；貓眼草配貓爪草清熱解毒、散結(jié)消腫，其中貓眼草常用于上肢小關(guān)節(jié)腫脹積液，貓爪草常用于下肢大關(guān)節(jié)腫脹積液；青風(fēng)藤配威靈仙走表行絡(luò)，通達(dá)十二經(jīng)[12]。

這些經(jīng)驗(yàn)，無一不是來自于當(dāng)代名中醫(yī)成千上萬臨證實(shí)踐的真知灼見，對(duì)我們提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效具有的重要的指導(dǎo)意義。

5 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎防治前景

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前在臨床上仍屬于疑難雜癥，具有病因不明、病程長、纏綿難愈、致殘率高的特點(diǎn)，發(fā)病后進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞，西醫(yī)尚無特效治療方法，中醫(yī)藥治療RA有明顯的優(yōu)勢(shì)，但在證型、療效探索上尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期臨床療效觀察較少，當(dāng)代名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究[27]。當(dāng)代名中醫(yī)躬行杏林?jǐn)?shù)十年，在繼承前輩先賢治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，創(chuàng)立了一些“名醫(yī)方藥”，驗(yàn)之臨床確有療效。對(duì)這些“名醫(yī)方藥”進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究，盡早開發(fā)成新藥用之臨床，將可望讓更多的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者受益，延長生存期，改善臨床癥狀，提高生命質(zhì)量[28]。

參考文獻(xiàn)

[1]Zeng QY，Chen R，Darmawan J，et al.Rheumatic diseases in China[J].Arthritis Res Ther，2008，10（1）：17.

[2]Scott DL，Wolfe F，Huizinga TW.Rheumatoid arthritis[J].Lancet，2010，376（9746）：1094-1108.

[3]楊昆蓉，褚貴保，許東云.從臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病機(jī)及治療體會(huì)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（6）：43，66.

[4]宋紹亮.病證結(jié)合治療風(fēng)濕病-宋紹亮40年臨證心得[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：61.

[5]盧昭.曾升平主任醫(yī)師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2014，35（3）：1-4.

[6]張立亭，婁俊東.張鳴鶴教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（7）：51-52.

[7]林昌松，關(guān)彤，劉曉玲，等.陳紀(jì)藩治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨證經(jīng)驗(yàn)述要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（2）：214-216.

[8]陳曉迪.范永升教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（2）：287-288.

[9]黃書謙，曹正龍.何石泉診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（6）：493-494.

[10]董宏生，李春紅，董占斌.胡蔭奇主任醫(yī)師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)特色[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（3）：309-310.

[11]常冬梅，張晗，周明愛.左振素診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，14（6）：20-22.

[12]孫素平，米杰.周翠英治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2004，23（7）：442-443.

[13]鄭東海，鄭偉鴻，鄭東京，等.鄭偉達(dá)教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（10）：983-985.

[14]曹方，張永康.原明忠治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（4）：467-469.

[15]余超，趙輝，廖志敏.曾升平治療寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].山西中醫(yī)，2009，25（4）：7-8.

[16]黃石謙，曹正龍.何石泉診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（6）：493.

[17]董宏生，李春紅，董占斌.胡蔭奇主任醫(yī)師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)特色[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（3）：309-310.

[18]陳巖松.金明秀教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2006，19（2）：40-42.

[19]張旭泓.金實(shí)教授對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證施治的臨床經(jīng)驗(yàn)探析[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（1）：56-58.

[20]張永強(qiáng).李景良治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（1）：78.

[21]王亮，徐江雁，劉文禮.婁多峰教授臨證經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴[J].光明中醫(yī)，2009，24（10）：1863-1864.

[22]申康，孫晉營，尤家平.呂蘭凱治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2005，24（9）：569-571.

[23]萬磊，劉健.名中醫(yī)劉健治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].中國臨床保健雜志，2009，12（6）：613-614.

[24]考希良.宋紹亮教授治療緩解期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19（11）：1888-1889.

[25]張立亭，傅新利，王占奎.張鳴鶴應(yīng)用細(xì)辛的經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2000，19（8）：489-490.

[26]朱俊嶺.閻小萍教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（5）：12-13.

[27]王寧.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].山東中醫(yī)雜志，2005，24（8）：509-511.

[28]張薛磊，王忠，孫振.當(dāng)代名中醫(yī)治療肝癌經(jīng)驗(yàn)集粹[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（1）：71-73.

（2016-08-18收稿 責(zé)任編輯：王明）