原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床特點與診斷治療策略

王世洋，楊野，張佳林

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.老年病綜合外科，2.肝膽外科，沈陽110001）

原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床特點與診斷治療策略

王世洋1，楊野1，張佳林2

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.老年病綜合外科，2.肝膽外科，沈陽110001）

目的探討原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床特點、診斷方法、治療策略，以提高腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的診治水平。方法回顧性分析49例原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料，患者就診原因包括高血壓（19例）、腰腹痛（9例）、腹部腫物（2例）、體檢（17例）以及其他原因（2例）。超聲檢查的定位準確率為77.5%（31/40），CT檢查的定位準確率為96.0%（47/49），MRI檢查的定位準確率為100%（10/10）。19例術前高血壓患者行血兒茶酚胺檢查，陽性率84.2%（16/19）。結果49例患者均行開放性手術，2例患者因腫瘤復發(fā)行二次手術，共行手術51例。腫瘤多發(fā)5例，術中共發(fā)現(xiàn)腫瘤56枚。71.4%（40/56）的腫瘤位于腹主動脈及下腔靜脈周圍。49例手術（94.1%，49/51）完整切除腫瘤54枚，切除腫瘤平均最大直徑6.7 cm（1.5～20.0 cm），75%（42/56）的腫瘤包膜完整。8枚腫瘤呈浸潤性生長，侵及周圍臟器及重要血管。6例聯(lián)合臟器切除。術后43例獲隨訪6～138個月，90%的術前高血壓患者術后血壓恢復正常。復發(fā)4例，其中2例伴腫瘤遠處轉移且1例因腫瘤轉移而死亡。結論腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤最有效的治療方式是手術治療。完善的術前準備十分重要，關系著手術的成敗及患者的預后情況。患者術后應長期隨訪，如果復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，可行二次手術切除復發(fā)腫瘤。

副神經(jīng)節(jié)瘤；腹膜后腫瘤；診斷；治療

原發(fā)性副神經(jīng)節(jié)瘤起源于神經(jīng)嵴細胞的外胚層細胞，是一類臨床上較少見的神經(jīng)內分泌腫瘤，可發(fā)生于頭、頸、縱膈、腹膜后及腎上腺等副神經(jīng)節(jié)組織密集分布的部位［1］。臨床上通常將發(fā)生于腎上腺髓質的副神經(jīng)節(jié)瘤稱為嗜鉻細胞瘤，而發(fā)生于腎上腺外的腫瘤稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。本文回顧性分析2005年6月至2016年6月期間于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行手術治療的49例原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料，旨在提高該病的臨床診治水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2016年6月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院共收治原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者49例。其中男21例，女28例，比例1∶1.3，年齡17～72歲，平均年齡45.6歲。就診原因：因高血壓就診19例（38.8%），患者主訴視物模糊、頭痛、頭暈、胸悶、心悸等不適；因腰腹部疼痛不適就診9例（18.4%）；因腹部腫物就診2例（4.1%）；因體檢超聲發(fā)現(xiàn)腫物就診17例（34.7%）；因乏力就診1例（2.0%）；因腫瘤術后復發(fā)就診1例（2.0%）。

1.2 輔助檢查

本組40例患者術前行超聲檢查，定位準確率77.5%（31/40）；超聲結果多提示為類圓形不均勻低回聲，血流十分豐富，部分較大的腫物可壓迫鄰近臟器或重要血管，甚至導致其出現(xiàn)移位。49例患者術前行腹部增強CT，定位準確率96.0%（47/49）；多表現(xiàn)為圓形或橢圓形密度不均勻的軟組織腫塊影，多位于腹膜后大血管旁，可使周圍組織受壓甚至發(fā)生移位，增強后多表現(xiàn)為不均勻強化，腫物實質部分明顯強化，其內部同時可見無強化低密度區(qū)，部分腫物可表現(xiàn)為囊實混雜性；14例患者行腹部增強3D-CT，均準確定位且清楚顯示腫瘤與周圍組織的關系。10例患者術前行MRI檢查，定位準確率100%。

本組19例術前高血壓患者均行血漿兒茶酚胺檢查，16例（84.2%）血漿去甲腎上腺素升高（11.3～35.7 μg/L），其中4例同時伴有血漿腎上腺素升高（3.4～5.7 μg/L）。2例患者行PET-CT檢查。1例為術前患者，PET-CT提示右側腎上腺區(qū)軟組織腫塊影，代謝不均勻增高，提示惡性病變，同時全身其他部位未發(fā)現(xiàn)轉移；1例為術后復查患者，PET-CT準確定位復發(fā)腫瘤的位置，并提示腫瘤周圍淋巴結、右肺、腰椎及肋骨廣泛轉移。

1.3 治療方法

本組49例患者均行開放性手術，其中2例患者因腫瘤復發(fā)行二次手術治療，因此共行手術51例。19例高血壓患者術前均口服降壓藥，血壓降至120～ 140/60～90 mmHg后行手術治療。其中17例根據(jù)既往病史、實驗室及影像學檢查結果，術前診斷為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤。術前口服降壓藥7～10 d，血壓不穩(wěn)定者延長至2周。術前1～3 d擴充血容量、腸道準備、備血等。采用全麻23例，全麻加硬膜外麻醉28例。完整切除腫瘤49例，包膜內切除腫瘤1例，無法切除僅行腫瘤穿刺活檢1例。51例手術均行術后病理檢查，50例手術行免疫組化檢查。

1.4 隨訪

術后隨訪43例，失訪6例，隨訪時間6～138個月，中位隨訪時間57個月，隨訪項目包括血壓、血尿兒茶酚胺檢查、全腹CT。隨訪截止日期為2016年12月31日。

2 結果

2.1 手術結果

本組共行手術51例，腫瘤單發(fā)病例46例（90.2%），多發(fā)病例5例（9.8%），均為2枚腫瘤。51例手術中行腫瘤切除術49例（94.1%），多發(fā)病例的腫瘤全部切除。術中共發(fā)現(xiàn)腫瘤56枚，完整切除腫瘤54枚（96.4%，54/56）。腫瘤直徑1.5～20.0 cm，平均6.7 cm。

71.4 %（40/56）的腫瘤位于腎血管、腹主動脈及下腔靜脈周圍。因腫瘤浸潤生長，侵及相鄰臟器或與周圍血管粘連固定，行腫瘤切除聯(lián)合脾及左腎切除1例，右腎及輸尿管切除1例，左腎及左腎上腺切除1例，脾切除1例，胰尾切除1例，下腔靜脈壁部分切除1例。腫瘤浸潤性侵犯下腔靜脈和腹主動脈，術中無法切除，行穿刺活檢術1例。腫瘤侵犯腹主動脈，僅采取包膜內腫瘤切除1例。

51例手術的手術時間為75～540 min，平均200 min，術中失血100～4 000 mL，平均524.2 mL。輸血19例，輸血量400～2 000 mL，平均1 163.2 mL。24例（47.1%，24/51）術中因接觸或壓迫腫瘤而出現(xiàn)血壓劇烈波動。無術中死亡病例。

2.2 病理結果

肉眼觀，腫瘤多為實性，部分為囊實性，多有完整包膜，切面呈灰紅或灰黃色，質中，血管豐富，可見出血、壞死和囊性變（圖1）。本組56枚腫瘤中，42枚（75%）包膜完整，8枚（10.7%）呈浸潤性生長，侵及周圍臟器及重要血管。

鏡下見瘤細胞多呈不規(guī)則多角形，呈巢團狀或簇狀排列，腫瘤細胞巢間?？梢姅U張的血竇，胞體大，胞質豐富，嗜伊紅或細顆粒狀，核大深染，核仁明顯，可見畸形核、巨核或多核瘤細胞（圖2）。

圖1 副神經(jīng)節(jié)瘤的大體標本Fig.1Gross specimen of a paraganglioma

免疫組化染色結果顯示，50例瘤細胞出現(xiàn)神經(jīng)內分泌腫瘤特征，嗜鉻顆粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、突觸載體蛋白（synaptic carrier protein，Syn）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）均為陽性，29例（58%）細胞S-100蛋白陽性（圖3）。30例Ki-67陽性表達，其中19例陽性率＜2%，6例陽性率＜5%，3例陽性率為10%，1例陽性率為20%，1例陽性率為25%。

圖2 副神經(jīng)節(jié)瘤組織的顯微鏡下表現(xiàn)Fig.2Microscopic appearance of paraganglioma tissue

2.3 隨訪結果

圖3 副神經(jīng)節(jié)瘤的免疫組化染色Fig.3Immunohistochemical staining of paraganglioma

術后隨訪43例，隨訪時間6～138個月，中位隨訪時間57個月，隨訪期間1例死亡。90%的術前高血壓患者術后血壓恢復正常，2例患者術后血壓下降，但未達到正常范圍，口服降壓藥均可有效控制血壓。共復發(fā)4例，其中2例同時伴有遠處轉移。單純復發(fā)的2例患者，首次手術均完整切除腫瘤，分別于術后47和26個月時復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，行二次手術治療。二次術后分別隨訪16和20個月，目前均存活，未見復發(fā)轉移。2例復發(fā)合并遠處轉移的患者中，1例于外院行腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤切除術，術后36個月復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，但未見遠處轉移，于我院行二次手術，術中可見復發(fā)腫瘤侵及左腎及脾，行腫瘤切除聯(lián)合脾及左腎切除；二次術后15個月復查全身PET-CT提示腫瘤復發(fā)，腫瘤周圍淋巴結、右肺、腰椎、肋骨等處廣泛轉移，患者及家屬放棄進一步治療，二次手術后19個月死于腫瘤廣泛轉移。另1例患者因腫瘤侵及腹主動脈，行腫瘤包膜內切除術，術后18個月復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)伴肝轉移，未行二次手術治療，于我院介入科行肝動脈化療栓塞，至隨訪截止日期，術后隨訪時間為21個月，仍存活，病情較穩(wěn)定，未見其他部位的轉移。

3 討論

3.1 解剖分布與臨床特點

原發(fā)性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤占腹膜后腫瘤的4.4%，占原發(fā)性腹膜后神經(jīng)源性腫瘤的21.5%［2］。位于上起自腎動脈起始部或腸系膜下動脈下至主動脈分叉處的主動脈兩側的副神經(jīng)節(jié)組織被稱為Zuckerlandl器，是腹膜后最大的副神經(jīng)節(jié)組織，因此腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤最常分布于Zuckerlandl器的解剖部位［3］。本組中71.4%（40/56）的腫瘤位于腎血管、腹主動脈及下腔靜脈周圍。原發(fā)性副神經(jīng)節(jié)瘤可以發(fā)生于任何年齡組的人群，好發(fā)年齡為30～45歲，無明顯性別差異［4］，與本研究結果基本一致。根據(jù)腫瘤能否分泌兒茶酚胺類物質，臨床上可將其分為功能性和非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤。功能性腫瘤由于過多的兒茶酚胺類物質分泌并釋放入血，臨床上具有一些特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭暈、心悸和多汗等臨床癥狀。腫瘤受到外界作用如擠壓、應激狀態(tài)下，可能突然釋放大量兒茶酚胺類物質，引起血壓劇烈波動。本組中67.3%（33/49）的患者腫瘤為功能性腫瘤，術前表現(xiàn)為高血壓19例，術中接觸腫瘤導致血壓劇烈波動24例。14例（42.4%，14/33）功能性腫瘤患者術前血壓正常，這也給術前診斷帶來了困難。本組1例患者術前高血壓病史3年，日常血壓160～180/100～110 mmHg，查體可于腹部觸及一腫物，壓迫腫物，患者血壓迅速升高，最高可達210/130 mmHg。非功能性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤多無特殊臨床表現(xiàn)，常由于體檢影像學檢查、查體或腫物增大到一定程度出現(xiàn)壓迫癥狀才被發(fā)現(xiàn)，診斷難度較大。

3.2 診斷方法

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的術前定位診斷多依賴于全腹CT、腹部MRI檢查、腹部B超等，有條件者還可以行全身PET-CT檢查。文獻［3］報道CT對于腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤定位診斷的敏感性為90%，MRI的敏感性優(yōu)于CT，可達到93%～100%。本組中B超、腹部增強CT、MRI、PET-CT的定位準確率分別為77.5%、96%、100%、100%，其中腹部增強3D-CT及MRI定位準確且明確了腫瘤和周圍組織尤其是重要血管的解剖關系。全身PET-CT檢查對于生長迅速的未分化腫瘤的診斷更有意義，同時可以為腫瘤是否存在遠處轉移提供較為可靠的依據(jù)，但受檢查費用較高等原因的限制，目前不建議作為一線影像學檢查手段。

非功能性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的定性診斷難度極大，本研究中僅有17例（34.7%）患者術前明確診斷為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤且均為功能性副神經(jīng)節(jié)瘤。定性診斷功能性副神經(jīng)節(jié)瘤常需要依靠實驗室檢查，主要包括尿香草扁桃酸、24 h尿兒茶酚胺、血漿兒茶酚胺等檢查。部分文獻［5］報道尿香草扁桃酸、血漿和尿液兒茶酚胺水平診斷功能性副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細胞瘤的特異性分別為95%、81%和89%，敏感性為64%、84%和86%。本組19例高血壓患者術前檢測血漿去甲腎上腺素和腎上腺素，檢測結果與相關文獻報道的數(shù)據(jù)相近。

副神經(jīng)節(jié)瘤的確診需要應用病理學及免疫組化檢查，CgA、NSE及Syn的聯(lián)合應用為確診本病提供了可靠依據(jù)。但單純依靠病理學及組織學檢查無法準確區(qū)分腫瘤的良惡性，應綜合腫瘤的臨床生物學行為進行診斷，目前診斷惡性腫瘤唯一確鑿的證據(jù)是存在轉移［6-7］。最常見的轉移部位為鄰近區(qū)域淋巴結、骨、肺、肝［3］。文獻［8］報道副神經(jīng)節(jié)瘤的惡性率為20%～42%。因此，術后應長期隨訪，明確腫瘤良惡性。本組2例患者術后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)伴肝、肺、骨等處轉移，因此確診為腹膜后惡性副神經(jīng)節(jié)瘤，惡性率為4.1%。部分文獻［8-9］報道細胞增殖標志物Ki-67的低表達與腫瘤的良性行為相關并提示術后患者預后較好。本組2例惡性病例的免疫組化結果顯示Ki-67確有相對較高的表達，陽性率分別為20%和25%。但因本組惡性病例相對較少，無法得出統(tǒng)計學相關結論。

3.3 治療策略

副神經(jīng)節(jié)瘤對放、化療均不敏感［10］，目前腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的首選治療方式是手術治療。文獻［6］報道行手術治療的腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者的5年生存率為75%，10年生存率為45%。在患者耐受的情況下，即使腫瘤較大或已侵犯相鄰臟器及大血管，也應積極手術治療，爭取完整切除腫瘤，改善預后［8，11-12］。充分的術前準備是手術成功的重要保障，主要包括應用α-受體阻滯劑控制血壓，應用β受體阻滯劑降低心率，充分補液擴容。因腫瘤本身血供豐富，多位于腹膜后大血管旁，可與周圍臟器、血管粘連浸潤，導致腫瘤切除困難甚至無法完整切除，但即使是靜脈浸潤、下腔靜脈受累和淋巴結轉移的患者也應該爭取完整切除腫瘤［8，11-12］。因此，手術醫(yī)師術前應認識到手術難度，充分備血，做好大血管修補、切除、重建以及聯(lián)合周圍臟器切除的準備，必要時請相關科室協(xié)助處理。手術過程中操作輕柔，避免過度牽拉和擠壓，以免出現(xiàn)高血壓危象。術中密切監(jiān)測患者生命體征變化，一旦血壓出現(xiàn)較大波動，應暫停手術，麻醉醫(yī)師應采取合理干預，待患者生命體征平穩(wěn)后再恢復手術。本組中24例（47.1%，24/51）患者術中出現(xiàn)血壓劇烈波動，術中用藥均得到良好控制，無術中死亡病例。

副神經(jīng)節(jié)瘤同嗜鉻細胞瘤相比，更易復發(fā)和轉移。因此，為了改善預后，應盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移，患者術后應終生隨訪。具體可包括日常監(jiān)測血壓，門診定期復查相關影像學檢查及血、尿兒茶酚胺檢查等。對于復發(fā)病例，如患者可以耐受且相關條件允許，仍首選手術治療。本組復發(fā)病例中3例選擇二次手術，其中2例術后分別隨訪20個月和16個月，目前復查未見復發(fā)。另1例二次手術后15個月發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)伴遠處轉移，未行進一步治療，二次手術后19個月死于腫瘤廣泛轉移。

綜上所述，準確診斷腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤需要對患者的臨床癥狀、影像學表現(xiàn)及生化檢查結果進行綜合分析。手術切除腫瘤是首選治療方式。充分的術前準備和恰當?shù)膰中g期處理是手術成功的關鍵。術后應終生隨訪，復發(fā)病例可再次行手術治療。

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（編輯 陳姜）

Clinical Features of Retroperitoneal Paragangliomas and Strategies for Diagnosis and Treatment

WANG Shiyang1，YANG Ye1，ZHANG Jialin2
（1.Department of Geriatric Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment strategies for retroperitoneal paragangliomas and to enhance the diagnostic and therapeutic levels of retroperitoneal paragangliomas.MethodsThe clinical data of 49 patients having retroperitoneal paragangliomas were retrospectively analyzed.We studied 21 males and 28 females between an age range 17 and 72 years（mean 45.6 years）.Hypertension was observed in 19 patients，9 patients suffered from lumbago or abdominal pain，and an abdominal mass was noted in 2 cases.Physical examination revealed paragangliomas in 17 patients.The positive rate of localization was 77.5%（31/40），96.0%（47/49），and 100%（10/10）using B-ultrasound，computed tomography，and MRI respectively.Serum catecholamines were measured in 19 patients，of which 16 cases（84.2%）showed elevated levels.ResultsIn our study，49 patients underwent open surgery，5 patients showed multiple tumors，and 56 tumors were found during surgery.The most common tumor location was periaortic and pericaval（71.4%，40/56）.There were 51 cases of surgery in 49 patients.54 tumors of 49 cases were totally resected.The tumors measured 1.5-20.0 cm in diameter with a mean diameter 6.7 cm.75%tumors had integral pelos，14.2%（8/56）invaded the surrounding organs and vessels，and 10.7%（6/56）required resection of adjacent organs.We followed up 43 patients between 6 and 138 months after surgery.Postsurgical recurrence was noted in 4 patients，and 2 patients developed metastases.One patient died from metastasis during the follow-up period.ConclusionSurgical resection might be the most effective method for treatment of retroperitoneal paragangliomas.Sufficient preoperative and perioperative management might be the key point of successful surgery.Lifelong follow-up is important as recurrent tumors need resection.

paraganglioma；retroperitoneal tumor；diagnosis；surgery

R656.4

A

0258-4646（2017）05-0444-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.015

沈陽市科學技術計劃（F13-212-9-00）

王世洋（1985-），男，醫(yī)師，碩士.

楊野，E-mail：yycmugz@126.com

2017-03-06

網(wǎng)絡出版時間：