老年衰弱和髖部骨折術(shù)后短期預(yù)后的相關(guān)研究

李斌，黃承，張叢笑，王廣斌

（1.北京市海淀醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科，北京100080；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨外科，沈陽110004）

·短篇論著·

老年衰弱和髖部骨折術(shù)后短期預(yù)后的相關(guān)研究

李斌1，黃承1，張叢笑1，王廣斌2

（1.北京市海淀醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科，北京100080；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨外科，沈陽110004）

選取2015年1月至2016年9月北京市海淀醫(yī)院即北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科住院的髖部骨折手術(shù)治療的老年患者（年齡≥65歲）102例，按2012年衰弱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后分為衰弱組（47例）、非衰弱組（55例）。比較2組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院期間內(nèi)科并發(fā)癥及死亡不良事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衰弱組較非衰弱組住院時(shí)間明顯延長［分別為（22.45±8.20）d、（18.56± 4.94）d，P＜0.05］。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率衰弱組較對(duì)照組明顯增高，且死亡患者全部在衰弱組，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)衰弱是老年髖部骨折術(shù)后近期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.248，95%CI:1.700～22.963）。因此認(rèn)為超過1/3的老年髖部骨折患者存在衰弱，而且衰弱患者近期預(yù)后不佳。衰弱是老年髖部骨折短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年；髖部骨折；衰弱；短期預(yù)后

Relationship between Frailty and Short-term Outcomes after Hip Fracture Surgery

衰弱是指機(jī)體神經(jīng)、肌肉、代謝和免疫的生理儲(chǔ)備能力下降，從而引起人對(duì)抗應(yīng)激能力下降。衰弱表現(xiàn)為機(jī)體脆弱性增加，維持穩(wěn)態(tài)能力下降［1-2］。老年人由于生理功能減退多出現(xiàn)衰弱。髖部骨折是老年患者常見的骨折［3-4］。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，髖部骨折一般都能通過手術(shù)獲得良好的治療效果。但老年患者對(duì)手術(shù)的耐受力下降，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高［5］。本研究探討老年髖部骨折患者衰弱情況對(duì)術(shù)后并發(fā)癥與死亡風(fēng)險(xiǎn)影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2015年1月至2016年9月北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)骨科的髖部骨折患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）接受髖部手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他部位骨折或器官損傷的多發(fā)傷者；（2）病理性骨折者；（3）精神障礙或不能配合完成簡單問答者。收集入選患者一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前臥床時(shí)間等。所有入選患者均經(jīng)書面同意書告知同意，本研究亦獲北京市海淀醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。衰弱評(píng)價(jià)方法采用2012年衰弱評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）疲乏；（2）耐力下降，爬一層樓即感到有困難；（3）自由活動(dòng)能力下降，不能行走一個(gè)街區(qū)；（4）多病共存，≥5種慢性疾?。唬?）體質(zhì)量減輕，1年內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%。滿足以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)及以上即為衰弱。按評(píng)估結(jié)果將患者分為衰弱組和非衰弱組。

1.2 研究方法

比較2組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、需藥物治療的心律失常、肺栓塞、新出現(xiàn)的肺部感染或急性呼吸衰竭、新發(fā)的腦卒中）。記錄患者死亡情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)價(jià)計(jì)量資料數(shù)據(jù)正態(tài)性，符合正態(tài)的計(jì)量資料（年齡、體質(zhì)量指數(shù)、住院時(shí)間）以x±s表示，計(jì)數(shù)資料（性別、骨折類型、麻醉方式和ASA分級(jí)≥3）以例數(shù)（%）表示。2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組患者一般臨床資料比較

本研究共入選患者102例，年齡65～96歲，平均年齡（80.49±6.47）歲，男35例（34.31%），女67例（65.69%），衰弱組47例，非衰弱組55例。2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA麻醉分級(jí)≥3例數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而在性別、麻醉方式、骨折類型方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表12 組患者一般臨床資料比較

2.22 組患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

2組平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)衰弱組較非衰弱組顯著升高（均P＜0.05）?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥情況，衰弱組有14例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中肺部、心血管、腦血管并發(fā)癥分別為10例（21.28%）、7例（14.89%）、2例（4.25%），其中有3例同時(shí)出現(xiàn)心血管和肺部并發(fā)癥，1例同時(shí)出現(xiàn)腦血管和肺部并發(fā)癥，1例同時(shí)出現(xiàn)腦血管和心血管并發(fā)癥。死亡4例（8.51%）。非衰弱組共有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，肺、心血管、腦血管分別為4例（7.27%）、3例（5.45%）、1例（1.82%），無死亡病例，見表2。

2.3 患者術(shù)后短期預(yù)后影響因素分析

表22 組患者住院時(shí)間及短期預(yù)后比較

以髖部骨折術(shù)后出現(xiàn)住院期間并發(fā)癥為自變量，以年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)≥3、麻醉方式、骨折類型、衰弱等為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，衰弱、年齡、ASA分級(jí)≥3為髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。校正年齡、ASA分級(jí)≥3相關(guān)可能的影響因素后發(fā)現(xiàn)，衰弱是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=6.248，95%CI：1.700～22.963），見表3。

表3 髖部骨折術(shù)后短期并發(fā)癥相關(guān)影響因素logistic回歸分析

3 討論

本研究觀察老年髖部骨折住院患者，發(fā)現(xiàn)超過1/3存在衰弱，這些患者在術(shù)后并發(fā)癥及住院期間病死率方面均較非衰弱組顯著升高（P＜0.05）。并且衰弱組患者住院時(shí)間明顯延長。因此提示衰弱直接關(guān)系到患者術(shù)后的近期預(yù)后情況。TOSTESON等［5］應(yīng)用COX風(fēng)險(xiǎn)比率模型，在校正了年齡、性別等因素后發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者骨折后6個(gè)月內(nèi)，死亡風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的11.6倍，超過6個(gè)月隨訪病例死亡風(fēng)險(xiǎn)下降到對(duì)照組的1.37倍，提示關(guān)注近期并發(fā)癥對(duì)改善預(yù)后更加有意義。關(guān)于髖部骨折患者術(shù)后病死率的前瞻性隊(duì)列研究［7］發(fā)現(xiàn)住院期間病死率為4%，4個(gè)月升高到16%，1年則超過1/3死亡。本研究結(jié)果顯示衰弱組患者術(shù)后住院期間病死率為8.51%，顯著高于非衰弱組（P＜0.05）。提示衰弱對(duì)老年髖部骨折住院期間病死率有影響。

伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，髖部骨折術(shù)后預(yù)后情況已不僅僅受手術(shù)操作因素影響，而是受多種因素影響。其中術(shù)前患者基礎(chǔ)疾病情況是重要的影響因素。本研究對(duì)患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括衰弱、ASA分級(jí)≥3、年齡。一項(xiàng)關(guān)于術(shù)前預(yù)測髖部骨折術(shù)后病死率的meta分析［8］發(fā)現(xiàn)患者入院時(shí)年齡、術(shù)前活動(dòng)能力、ASA評(píng)分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

衰弱是體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)失衡的綜合表現(xiàn)，其本質(zhì)是生理和分子水平出現(xiàn)穩(wěn)態(tài)失衡或失調(diào)，可能與氧化應(yīng)激、炎性細(xì)胞因子等機(jī)制相關(guān)［9-10］。衰弱的評(píng)價(jià)方法有很多種，包括Frail量表、衰弱指數(shù)、老年綜合評(píng)估衰弱指數(shù)模型等［11-14］，本研究采用的衰弱5條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加簡便易行，適用于臥床的老年患者。研究發(fā)現(xiàn)衰弱患者術(shù)后預(yù)后不佳，有研究［15］報(bào)道衰弱可能與骨質(zhì)疏松和低骨量相關(guān)，衰弱是患者低骨量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。衰弱與髖部骨折的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本研究僅觀察衰弱的老年髖部骨折患者術(shù)后短期并發(fā)癥及死亡的發(fā)生情況，未進(jìn)行任何干預(yù)治療，且樣本量有限，不能進(jìn)一步分成亞組分析。以后可開展長期的隊(duì)列研究，以觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況，并考慮進(jìn)行干預(yù)研究，以尋找改善衰弱的老年患者髖部骨折術(shù)后預(yù)后的方法。

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（編輯 武玉欣）

R683.42

A

0258-4646（2017）05-0457-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.018

國家自然科學(xué)基金（81300714/H0726）

李斌（1978-），男，主治醫(yī)師，碩士. E-mail：jmily@126.com

2016-11-09

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