經(jīng)保守治療的穩(wěn)定型胸腰椎骨折后凸畸形進行性加重相關原因分析

溫干軍+江帝欽+陳堅+周樹根+滕范文+趙云芳+周植森

【摘要】 目的：探討經(jīng)保守治療的穩(wěn)定型胸腰椎骨折后凸畸形進行性加重與MRI影像學相關特征的關系。方法：回顧性研究經(jīng)保守治療的穩(wěn)定型胸腰椎骨折患者，通過受傷時MRI來判斷骨折椎前縱韌帶（AL）、后縱韌帶（PL）、上下終板及上下位椎間盤的損傷情況，通過X光片來測量受傷當時及最后隨訪時的骨折節(jié)段的后凸角、楔形角及椎體壓縮比例，最后統(tǒng)計分析畸形加重的程度與MRI上相關結構損傷情況的相關性。結果：通過研究發(fā)現(xiàn)上終板的損傷和嚴重的骨水腫是引起后凸進行性加重、骨折椎體繼續(xù)楔形變及椎體前柱壓縮比例加大的重要因素。而當前縱韌帶和骨折椎上椎間盤損傷時，僅后凸角呈進行性加大；但后縱韌帶損傷、下終板的撕裂及下位椎間盤損傷與后凸畸形加重并沒有明顯的相關性。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)引起后凸角加大超過5°的危險因素是前縱韌帶損傷、上終板的撕裂、上位椎間盤的損傷及骨水腫范圍超過椎體的1/3，同前縱韌帶、上終板和上位椎間盤未損傷及骨水腫范圍未超過椎體的1/3的病例相比，這些危險因素分別是引起后凸加重的約14.1、3.7、6.8和10.4倍。結論：前縱韌帶損傷、骨折椎上終板及上位椎間盤損傷、嚴重的骨水腫是影響后凸畸形進行性加重的關鍵因素。

【關鍵詞】 胸腰椎骨折； 保守治療； 后凸畸形

Analysis the Causes of Progression Kyphotic Deformity in Conservatively Treated Stable Thoracolumbar Fractures/WEN Gan-jun，JIANG Di-qin，CHEN Jian，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：024-028

【Abstract】 Objective：To investigate the relation between the progression of kyphotic deformity and magnetic resonance imaging （MRI） findings in conservatively treated stable thoracolumbar fractures.Method：Retrospective study of patients with stable thoracolumbar fractures were treated with conservatively，MRI was used to determine the injury of anterior longitudinal ligament（AL）， posterior longitudinal ligament（PL），superior and inferior endplate and superior and inferior intervertebral discs.The injured at that time and the last follow-up of the fracture segment kyphosis， wedge angle and the proportion of vertebral compression were measured by X ray.Finally，statistical analysis was made on the correlation between the severity of deformity and the damage of MRI.Result：The presence of superior endplate disruption and a higher level of bone edema were found to cause the progressions of kyphotic angle（KA），wedge angle（WA），and anterior vertebral compression（AVC） rate.When AL or superior disc injury was observed，only KA increased meaningfully，but PL injury， inferior endplate disruption， and inferior disc injury showed no notable correlation with kyphotic deformity progression.The risk factors found to be associated with an increase of KA to >5° were AL injury，superior endplate disruption，superior disc injury，and a bone edema level of over 1/3 were 14.1，3.7，6.8，and 10.4-fold compared with the not more than 1/3.Conclusion：AL injury，superior endplate and disc injury，and a high level of bone edema were critical factors that determine kyphotic deformity progression.

【Key words】 Thoracolumbar fracture； Conservative treatment； Kyphotic deformity

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.007

穩(wěn)定型的胸腰椎骨折一般指后凸角小于30°、椎體壓縮小于50%并且未涉及后柱的損傷[1-3]，對于這些穩(wěn)定型的胸腰椎的骨折通常采用手術治療，但保守治療同樣能取得滿意的臨床效果[2，4-7]。但是對于保守治療，筆者通過隨訪發(fā)現(xiàn)骨折椎后凸角及椎體壓縮程度明顯加重，并且繼發(fā)腰背部疼痛和神經(jīng)癥狀[8-11]。因此，筆者認為能明確保守治療引起椎體畸形加重的影響因素是很有必要的。MRI為臨床上用來證實胸腰椎損傷的工具，并且其能很好地明確韌帶、終板、椎間盤和椎體損傷程度[12-13]。本研究中，筆者通過MRI來探討引起保守治療椎體畸形加重的相關影響因素，并且在臨床上推廣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年9月-2014年4月常平醫(yī)院骨科收治的胸腰椎壓縮性骨折或穩(wěn)定型爆裂性骨折111例，所有患者無神經(jīng)癥狀，其中男47例，女64例；年齡22～67歲，平均49.1歲；47例為交通事故傷，37例為摔傷，27例高處墜落傷；7例胸椎骨折，69例胸腰段骨折，35例腰椎骨折；37例前縱韌帶損傷，12例后縱韌帶損傷，47例上終板損傷，3例下終板損傷，14例上椎間盤損傷，4例下椎間盤損傷，43例骨折椎體水腫范圍1/3～2/3，14例骨折椎體水腫范圍超過2/3。所有患者的骨折通過MRI確定為新鮮骨折，骨折疏松性骨折、病理性骨折和多發(fā)骨折被排除在外，均采用胸腰骶支具外固定保守治療方法，并且所有隨訪3.5～78個月，平均12個月，均超過3個月。所有患者在損傷后48 h之內(nèi)通過MRI來評估前（后）縱韌帶、上下終板、骨折椎上下椎間盤損傷、椎體內(nèi)骨水腫水平，分組情況見表1，典型病例圖見圖1。

1.2 方法 所有患者確認為新鮮骨折后臥床休息4周后，佩戴胸腰骶支具固定2個月，期間避免彎腰可允許日常活動；通過側位X光片來測量后凸角、楔形角及骨折椎體前緣壓縮比例，從而來評估椎體畸形程度。后凸角采用的Cobb角的測量方法，后凸角即骨折椎上位椎體的上終板的平行線與下位椎體下終板平行線的夾角。楔形角即骨折椎體上下終板所成的夾角。骨折椎體前緣壓縮比例即骨折椎體前緣高度丟失所占上下椎體前緣平均高度的百分比，見圖2。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗和單因素方差分析來分析MRI上分類變量，采用線性回歸分析來確定后凸畸形進展5°的危險因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組后凸角、楔形角、椎體高度丟失情況比較 所有患者平均后凸角和楔形角分別加大3.1°（-3.8°～-13.1°）和3.6°（-3.5°～-13.3°），另外椎體前緣高度丟失7.5%（-6.1%～-45.6%）。對于那些上終板撕裂或椎體水腫范圍比較大的胸腰椎骨折，后凸角、楔形角及椎體前緣高度丟失的更加明顯。無明顯上終板撕裂病例，后凸角、楔形角及椎體前緣高度丟失平均值分別為1.82°、2.32°和4.82%，相反，對于存在上終板撕裂的病例，后凸角、楔形角及椎體前緣高度丟失平均值分別為4.93°、5.42°和12.14%。對于椎體水腫范圍小于1/3的病例，后凸角、楔形角及椎體前緣高度丟失平均值分別為1.24°、1.81°和4.71%，椎體水腫在1/3～2/3時，后凸角、楔形角及椎體前緣高度丟失平均值分別為4.33°、4.52°和8.32%，椎體水腫超過2/3時，三個平均值分別為7.34°、7.83°和15.84%。當胸腰椎骨折存在前縱韌帶或上椎間盤損傷，僅僅后凸角丟失更加明顯，本研究中存在前縱韌帶損傷的病例平均后凸角丟失為4.21°，而無前縱韌帶損傷的病例平均后凸角丟失為1.59°；同樣當有上椎間盤損傷時，后凸角丟失為6.12°，無上椎間盤損傷的病例平均后凸丟失為2.63°，見表2。對于那些合并有后縱韌帶、下終板及下椎間盤損傷的胸腰椎骨折，這些損傷同后凸角及椎體高度丟失無明顯的相關性。

2.2 后凸畸形加重5°的危險因素線性回歸分析 通過本次研究發(fā)現(xiàn)，引起后凸角丟失大于5°的危險因素是前縱韌帶、上終板及上椎間盤損傷和椎體水腫范圍超過1/3，同無上述危險因素的胸腰椎骨折相比時，這些影響因素使后凸丟失等風險分別加大了約14.1、3.7、6.8和10.4倍。當椎體水腫范圍超過2/3時風險加大了約200倍，見表3。

3 討論

對于穩(wěn)定型胸腰椎骨折，治療方案的選擇仍然是有爭議的。文獻[8，14]報道顯示，手術治療能獲得較好的臨床效果，而保守治療會繼發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥及血栓、肺栓塞及尿路感染等[2，10，15]。另外，也有報道稱保守治療會得到非常滿意臨床效果，并且無任何功能缺失[5，10]。文獻[4]報道保守治療所引起的后凸丟失是不被統(tǒng)計學強烈支持的，并且大多數(shù)的骨折椎體畸形發(fā)生在受傷當時。同時也有報道稱手術治療胸腰椎骨折內(nèi)固定失敗率或后凸畸形的復發(fā)率高達56%[11，16-19]。

根據(jù)McAfee胸腰椎骨折分型[13]，一般的對于壓縮性骨折和穩(wěn)定型爆裂性骨折，無后方韌帶復合體損傷，當椎體壓縮超過50%，后凸角大于30%或者椎管占位大于50%時才采用手術治療。對于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎壓縮性骨折和爆裂性骨折，椎體壓縮小于50%并且后凸角小于30%被認為是穩(wěn)定型骨折，這些類型的骨折，使用支具的保守治療方法也能獲得好的臨床效果[2，5-7]。但是，在隨訪過程中椎體前柱高度丟失及后凸畸形也時有發(fā)生。影像學上骨折椎體畸形程度不一定同臨床及功能結果相關[2，10，20-21]，但是椎體壓縮和后凸畸形加大也許會加劇腰背部疼痛及引起神經(jīng)癥狀[8，10-11，22-23]。目前很少研究涉及到骨折椎體畸形進展相關的影響因素，因此，本研究探討穩(wěn)定型的胸腰椎骨折經(jīng)保守治療后凸角進行性加大的相關影響因素。

MRI可以多平面的成像，比如矢狀位和軸位、椎體序列、椎間盤及韌帶的損傷程度、骨折水腫范圍、硬膜外血腫的范圍，同時MRI能提供有關脊髓的信息。盡管MRI對于皮質(zhì)骨骨折沒CT敏感，因為在皮質(zhì)骨很少的可移動的質(zhì)子，因骨折而引起骨髓的改變相對來說在MRI上比較敏感。MRI是臨床上被用來評估椎間盤和韌帶損傷，還包括后方韌帶復合體的損傷[12]。

本研究就是為了探討MRI上前后縱韌帶、上下椎間盤、上下終板損傷情況及骨水腫程度對胸腰椎骨折保守治療后凸畸形及椎體壓縮進展的影響。對于穩(wěn)定型胸腰椎爆裂性骨折，影響穩(wěn)定型及預防后凸畸形最重要的因素是后方韌帶復合體，如存在后方韌帶復合體損壞，手術治療的臨床療效優(yōu)于保守治療[24-25]。在本醫(yī)院，對于合并有后方韌帶復合體損傷的胸腰椎骨折，也是采用手術治療，因此被排除在本研究之外。旋轉暴力和剪切力可引起前縱韌帶損傷，同樣引起椎體和椎間盤爆裂的外力也可導致前縱韌帶損傷[24，26]。后縱韌帶損傷主要由于前屈的暴力和引起終板椎間盤爆裂的外力引起，后縱韌帶是間接復位椎管內(nèi)骨塊的很重要的結構。對于胸腰椎骨折采用保守治療的患者，如果存在有未被識別的韌帶損傷，后凸畸形會繼續(xù)加重并且會有持續(xù)性的疼痛[24]。本研究中，對于合并有前縱韌帶損壞的患者，后凸角平均明顯加大4.2°，因而前縱韌帶損傷被認為是后凸畸形加重的重要原因。

MRI上終板破裂和椎體水腫信號范圍超過1/3可能明顯影響后凸畸形進展[24]。假如存在上終板骨折，那么外力的作用的很大的，當MRI上椎體骨水腫的范圍超過1/3時，那說明椎體內(nèi)骨小梁的破壞程度是相當大的[27]，對于這樣的病例，隨訪中可能會出現(xiàn)明顯的后凸畸形的加重。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)當有上終板撕裂和骨水腫范圍超過1/3時，后凸角、楔形角及椎體前緣壓縮比例明顯加重，因而筆者認為上終板損傷和骨水腫范圍超過1/3是影響后凸畸形加重的原因。特別是當上終板損傷時，后凸角加大5°的風險擴大了約3.7倍，骨折椎體骨水腫范圍在1/3～2/3時，后凸角加大5°的風險約10.4倍，同樣當骨折椎體骨水腫范圍超過2/3時，該風險為216倍，因此骨折椎體骨水腫范圍超過2/3是影響后凸畸形加重的關鍵因素。當暴力作用于椎間盤時，椎間盤的形態(tài)學發(fā)生改變并且伴有椎間盤組織移位及重新分布；椎間盤被外力作用擠壓到終板及椎體內(nèi)被認為是引起后凸畸形進行性加重的很重要因素[11]。本次研究中發(fā)現(xiàn)骨折椎體上椎間盤損傷并被擠壓到椎體內(nèi)會明顯引起后凸畸形進行性加重，同未合并上椎間盤損傷病例相比，上位椎間盤損傷是引起后凸畸形進展5°風險的6.8倍，上位椎間盤的損傷也會引起楔形角及椎體前緣高度丟失，但此無統(tǒng)計學意義。這正好解釋為什么一些椎間盤損傷的患者，僅僅后凸角加大而椎體高度沒有丟失。

本研究中筆者發(fā)現(xiàn)后縱韌帶、下終板及下位椎間盤損傷與后凸畸形進行性加重無明顯的相關性，筆者認為是回顧性研究本身的不足，因為把手術治療的患者排除在外，僅有12例合并有后縱韌帶損傷的患者被納入研究，而大多數(shù)后縱韌帶損傷合并有后方韌帶復合體損傷；同樣本次研究中僅僅有3例下終板損傷、4例下位椎間盤損傷的患者被納入研究，因為該兩種類型的損傷一般被認為是不穩(wěn)定型的骨折。另外筆者未研究那些影響后凸畸形加重影像學因素與臨床療效、年齡、依從性及骨密度之間的相關性。

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