妊娠合并心臟病患者分娩方式選擇及母嬰結局

樊小利+張軍

（重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院婦產科，重慶 400030）

[摘 要] 目的：分析妊娠合并心臟病患者分娩方式選擇及母嬰結局，探討妊娠合并心臟病患者的剖宮產指征。方法：2013年4月至2016年4月135例妊娠合并心臟病患者，按照患者心功能分級，將其分別納入心功能Ⅰ～Ⅱ級組（n=96）、心功能Ⅲ～Ⅳ級組（n=39），比較兩組患者分娩方式、母嬰結局的差異。結果：心功能Ⅰ～Ⅱ級組陰道分娩率高于心功能Ⅲ～Ⅳ級組，其心臟病類型以先天性心臟病、心律失常、風濕性心臟病為主，心功能Ⅲ～Ⅳ級組心臟病類型以心肌病、高血壓性心臟病為主，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。心功能Ⅰ～Ⅱ級組、心功能Ⅲ～Ⅳ級組陰道分娩產婦心衰發(fā)生率均高于同組剖宮產產婦，心功能Ⅲ～Ⅳ級組產婦終止妊娠孕周低于心功能Ⅰ～Ⅱ級組，其產婦心衰發(fā)生率高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。心功能Ⅰ～Ⅱ級組、心功能Ⅲ～Ⅳ級組陰道分娩新生兒出生體質量、早產率均高于同組剖宮產產婦，其1 min Apgar評分低于后者，心功能Ⅲ～Ⅳ級組新生兒出生體質量、1 min Apgar評分低于心功能Ⅰ～Ⅱ級組，其新生兒早產率高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：妊娠合并心臟病患者陰道分娩風險較高，心功能Ⅰ～Ⅱ級者應適當放寬剖宮產指征，心功能Ⅲ～Ⅳ級者建議適時行剖宮產終止妊娠，以保證母嬰結局。

[關鍵詞] 妊娠；心臟??；分娩方式；母嬰結局

中圖分類號：R714.252 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-105-03

DOI：10.11876/mimt201704042

妊娠合并心臟病包括在原有心臟病基礎上妊娠及此次妊娠過程中發(fā)生心臟病的孕婦，自孕6周開始孕婦血容量即不斷增加、心排出量增加，妊娠后期及分娩期心功能差的孕婦可能發(fā)生心力衰竭、甚至猝死[1]。孕婦心功能不良不利于胎兒生長，醫(yī)學技術的發(fā)展，提高了合并心臟病孕婦圍生兒的發(fā)育水平，也對分娩方式的選擇提出了更高的要求[2]。多數學者認為，該類產婦應首選剖宮產，以消除宮縮疼痛、周圍血管阻力上升所致心臟負荷增加，保證母嬰結局，但目前臨床關于剖宮產指征及時機尚無統(tǒng)一規(guī)范[3]。

本研究回顧性了近3年合并心臟病的孕產婦資料，分析分娩方式選擇對母嬰結局的影響，探討結束妊娠時機及分娩方式的選擇指征。

1 資料與方法

1.1 資料來源

135例在我院分娩的妊娠合并心臟病孕婦，排除接受治療性引產者[4]。產婦年齡22～41歲，平均（26.71±5.53）歲，孕周27～40周，分娩時平均孕周（36.19±2.74）周，心臟病類型：先天性心臟病48例，心律失常31例，風濕性心臟病30 例，心肌病12例，高血壓性心臟病14例；心功能狀態(tài)：Ⅰ～Ⅱ級96例，Ⅲ～Ⅳ級39例；135例產婦中，49例（36.30%）既往有心臟矯正史。

1.2 研究方法

按照患者心功能狀態(tài)進行分組，整理兩組產婦一般資料、產婦結局及新生兒結局，其中一般資料包括年齡、心臟病類型、心功能狀態(tài)、心臟矯正術實施情況；產婦結局包括終止妊娠孕周、心力衰竭發(fā)生情況及死亡率；新生兒結局包括宮內發(fā)育遲緩、出生體質量、圍生兒死亡率、1 min Apgar評分、早產率。重點觀察不同分娩方式對妊娠合并心臟病產婦母嬰結局的影響。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，心臟病類型、心功能狀態(tài)等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、終止妊娠孕周、新生兒體質量等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

心功能Ⅰ～Ⅱ級組陰道分娩率高于心功能Ⅲ～Ⅳ級組，其心臟病類型以先天性心臟病、心律失常、風濕性心臟病為主，心功能Ⅲ～Ⅳ級組心臟病類型以心肌病、高血壓性心臟病為主，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 產婦結局

心功能Ⅰ～Ⅱ級組、心功能Ⅲ～Ⅳ級組陰道分娩產婦心衰發(fā)生率均高于同組剖宮產產婦，心功能Ⅲ～Ⅳ級組產婦終止妊娠孕周低于心功能Ⅰ～Ⅱ級組，其產婦心衰發(fā)生率高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 新生兒結局

心功能Ⅰ～Ⅱ級組、心功能Ⅲ～Ⅳ級組陰道分娩新生兒出生體質量、早產率均高于同組剖宮產產婦，其1 min Apgar評分低于后者，心功能Ⅲ～Ⅳ級組新生兒出生體質量、1 min Apgar評分低于心功能Ⅰ～Ⅱ級組，其新生兒早產率高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，心臟病的診斷和治療技術飛速發(fā)展，多數心臟病產婦得以存活至生育年齡并成功妊娠[5]；同時，妊娠期顯著的血流動力學變化，也可誘發(fā)心律失常、圍產期心肌病等心臟病變[6]。本研究135例產婦中，先天性心臟病48例，占35.56%，與過往妊娠合并先天性心臟病居各種類型心臟病首位的報道一致[7]，其次為心律失常、風濕性心臟病，這與近年來免疫因素或病毒感染所致妊娠并發(fā)癥發(fā)生率有所降低有關[8]。

本研究重點就心功能狀態(tài)及分娩方式對妊娠合并心臟病產婦母嬰結局的影響進行了分析，結果表明，陰道分娩產婦終止妊娠孕周稍長于剖宮產產婦，新生兒出生體質量較高，但產婦心衰發(fā)生率較高、新生兒1 min Apgar評分偏低，其原因可能包括：1）行陰道分娩產婦心功能分級多為Ⅰ～Ⅱ級，自身心功能狀態(tài)較好，雖然能夠在一定程度上延長妊娠分娩期，但鄰近分娩時心臟負荷急劇增加，可能造成產婦不良結局或新生兒窒息，進而引發(fā)產婦心衰、新生兒1 min評分下降[9]；2）心功能Ⅰ～Ⅱ級組產婦心臟病類型構成以先天性心臟病為主，為器質性病變，即使行積極治療、加強心功能監(jiān)測，產婦仍具有較高的心搏驟停、惡性心律失常甚至心衰風險[10-12]，雖然部分產婦可取得較好的母嬰結局，但經陰道分娩時，孕婦的焦慮、緊張等情緒以及第二產程宮縮時引起的疼痛，均可引起交感神經興奮，加之宮縮時子宮營養(yǎng)血管受壓所致體循環(huán)血量增加，進一步加劇心搏出量、心輸出量增長[13]。同時，有報道指出，第二產程時，產婦心輸出量可較分娩前增加10%～40%，較非孕期增加40%～80%[14]，此時心臟負荷急劇增加，產婦心衰、死亡發(fā)生風險大幅上升。因此，雖然多數心功能Ⅰ～Ⅱ級者能夠安全度過妊娠期，但亦應注重宮頸條件、胎兒體質量的評估，在嚴格排除全部陰道分娩禁忌證后，于嚴密監(jiān)護下行陰道試產，同時，分娩期間盡可能降低產婦焦慮、緊張情緒，盡最大限度縮短第二產程，必要時行陰道助產[15]。若產婦陰道分娩難度較大或第二產程偏長，應及時中轉剖宮產，避免母嬰結局受到影響。

本研究剖宮產產婦占87.41%（118/135），與過往研究妊娠合并心臟病產婦剖宮產率超過陰道分娩的2倍相仿[16]，說明多數產婦仍傾向于選擇剖宮產，這一方面與產科指征、心臟病本身有關，另一方面也與社會因素有關。分析母嬰結局可見，剖宮產可在短時間內結束分娩、避免長時間子宮收縮所致血流動力學變化并減輕疲勞、疼痛所致心肌耗氧量上升[17]，使先天性心臟病、風濕性心臟病等復雜心臟疾病產婦母嬰結局均得到了良好保障。一般而言，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者不宜妊娠[18]，本研究39例心功能Ⅲ～Ⅳ級堅持妊娠的孕婦，其胎兒生長發(fā)育低于心功能Ⅰ～Ⅱ級組。臨床妊娠合并心臟病產婦分娩方式以剖宮產為主，對于有強烈意愿行陰道分娩且心功能分級Ⅰ～Ⅱ級者，應加強妊娠期監(jiān)測，適當放寬剖宮產指征，避免心臟負擔驟升所致產婦心衰以及新生兒窒息、早產。

參 考 文 獻

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第一作者：樊小利，本科，主治醫(yī)師，研究方向：妊高征臨床，Email：678317246@qq.com。