妊娠期宮頸微小浸潤癌治療探討

王麗萍+公小紀+張潔+王秀艷

（1.秦皇島市婦幼保健院婦科，河北秦皇島 066000；2.秦皇島市北戴河醫(yī)院婦科，河北秦皇島 066100）

[摘 要] 目的：探討延遲治療對妊娠期宮頸微小浸潤癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）患者母嬰結局的影響，分析其臨床應用前景。方法：選取77例妊娠期MIC患者，納入MIC組，于分娩后實施宮頸冷刀錐切術（CKC）治療，觀察其治療轉歸。此外，選取同期50名健康產婦，納入對照組，對兩組產婦母嬰結局進行比較，分析妊娠期MIC對患者母嬰結局的影響。結果：77例MIC患者初診孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延遲分娩時間10～25周，平均（16.09±2.45）周；檢查次數：陰道鏡2～4次，平均（2.91±0.39）次，宮頸活檢1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出現進展，提前行剖宮產終止分娩被剔除。MIC組剖宮產率、產后出血發(fā)生率高于對照組，其新生兒體重低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組產婦孕周、產褥病發(fā)生率及早產兒、新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。73例孕期病情未進展患者中，35例（47.95%）接受子宮頸根治性切除術治療，所有患者均獲得有效隨訪，未切除子宮者隨訪期間定期復查TCT均未見異常。結論：妊娠期MIC可對母嬰結局造成一定影響，在注重定期復診的基礎上實施延遲治療能夠保證患者預后質量，具有一定的可行性。

[關鍵詞] 妊娠；宮頸微小浸潤癌；延遲治療；母嬰結局

中圖分類號：R737 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-103-03

DOI：10.11876/mimt201704041

宮頸微小浸潤癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）是指浸潤深度不足3 mm且不存在淋巴血管間隙浸潤的臨床前宮頸癌，隨著宮頸篩查項目的普及，近年來MIC檢出率逐漸上升[1]。妊娠期MIC的發(fā)病率約為1/100000～12/100000，約占妊娠期惡性腫瘤的50%，是妊娠期最常見的惡性腫瘤，由于患者處于特定的發(fā)病時期，其診治相對于普通MIC具有特殊性，故醫(yī)學界關于該病處理方式的選擇尚無統(tǒng)一意見[2]。鑒于多數妊娠期MIC患者均具有強烈的生育意愿，待胎兒娩出后實施治療逐漸成為臨床工作者關注的重點[3]。本研究就延遲治療對妊娠期MIC患者母嬰結局及預后轉歸的影響進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取標準：1）經人乳頭瘤病毒（HPV）分型檢測、宮頸液基薄層細胞學（TCT）及宮頸組織病理學檢查確診MIC[4]；2）孕周<34周；3）患者在知情同意的前提下自愿選擇繼續(xù)妊娠，胎兒娩出后接受CKC治療。排除標準：1）合并習慣性流產、前置胎盤等產科并發(fā)癥；2）合并肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病或精神疾?。?）既往有子宮頸上皮內瘤樣變病史或近1年內有妊娠史。2010年1月—2016年1月兩院77例妊娠期MIC患者入選，選取同期50名健康產婦，納入對照組。MIC組年齡22～35歲，平均（28.31±5.07）歲，妊娠次數0～6次，平均（1.19±0.27）次，分娩次數0～5次，平均（0.58±0.11）次，宮頸癌國際婦產科聯盟（FIGO）臨床分期[5]：Ⅰa1期47例，Ⅰa2期19例，Ⅰb1期11例。對照組年齡21～37歲，平均（27.98±5.22）歲，妊娠次數0～5次，平均（1.28±0.33）次，分娩次數0～5次，平均（0.62±0.18）次。兩組產婦年齡、妊娠次數、分娩次數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診治方法

MIC組患者均于產前TCT檢查時發(fā)現結果異常，經陰道鏡檢查聯合宮頸活檢確診MIC，并自愿實施繼續(xù)妊娠。確診至分娩期間定期實施門診復查，期間僅給予保胎治療，不實施MIC相關放化療。根據患者病變進展情況及胎兒成熟情況適時終止妊娠，待胎兒娩出且患者身體狀態(tài)恢復后，擇期行CKC治療：行陰道穹窿局麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露宮頸并將碘伏涂于其表面，實施錐切治療，錐切范圍[6]：外界為病灶外0.5 cm，深度為1.5～2.5 cm。病灶切除后行電凝止血，必要時實施采用8字法或改良Stufmdorf法縫合宮頸止血，術后使用碘伏紗布壓迫創(chuàng)面2 d。將病理標本送至病理檢查，若術后病理組織學檢查與術前活檢病理結果相符或級別較低，可結束治療，若不符合上述標準則擇期行子宮頸根治性切除術[7]。

1.3 觀察指標

觀察MIC組患者孕期變化及圍產結局，包括初診孕周、檢查次數、分娩孕周、延遲分娩時間、孕期病情進展情況等，并對兩組產婦母嬰結局進行比較，比較指標包括分娩方式、產后并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒體重、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，采用電話隨訪、門診隨診等形式，對MIC組患者進行術后隨訪，觀察其隨訪期間TCT檢查異常情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MIC組患者孕期變化及圍產結局

77例MIC患者初診孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延遲分娩時間10～25周，平均（16.09±2.45）周；檢查次數：陰道鏡2～4次，平均（2.91±0.39）次，宮頸活檢1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出現進展，提前行剖宮產終止分娩并將其剔除，4例患者均成功分娩，平均孕周（35.81±1.47）周，均未出現產后出血、產褥病；胎兒均為早產兒且平均體質量偏低，僅為（2698.13±113.26）g；

患者分娩后均接受擇期子宮頸根治性切除術治療。

2.2 母嬰結局

MIC組剖宮產率、產后出血發(fā)生率高于對照組，其新生兒體重低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組產婦孕周、產褥病發(fā)生率及早產兒、新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 隨訪結果

73例孕期病情未進展患者中，35例（47.95%）接受子宮頸根治性切除術治療，所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間5個月～3年，平均（1.89±0.42）年，未切除子宮者隨訪期間定期復查TCT均未見異常。

3 討論

妊娠期間產婦體內激素水平發(fā)生的變化往往伴隨著陰道及宮頸上皮生理性改變，主要體現在黏膜腺體數量、厚度增加及鱗狀上皮與間質變化，可導致原有宮頸病變加劇或新發(fā)病理性改變出現，為惡性腫瘤的生長、播散創(chuàng)造有利條件[8]。然而，因妊娠期特殊生理改變所致腫瘤病情掩蓋，可能造成腫瘤的誤診漏診，導致治療貽誤，隨著妊娠期TCT、HCV等檢查的普及，近年來妊娠期MIC的檢出率也有所升高[9]。

Kasuga等[10]指出，非妊娠期MIC的復發(fā)率與轉移率均較低，多數患者可獲得良好的預后，但若MIC發(fā)生于妊娠期，此時患者生殖器官血運豐富、淋巴管充盈，可能促進腫瘤發(fā)展與淋巴結轉移。因此，過往多數學者認為，針對妊娠期MIC應及時于孕期實施CKC治療[11-12]。但Xia等[13]研究發(fā)現，孕期實施CKC治療可導致MIC患者流產率升至3.7%，為降低術中、術后出血風險，術中切除范圍受限，且患者術后切緣陽性率為50%，較高的流產率往往導致產婦妊娠意愿無法得到滿足。因此，近年來越來越多的學者傾向于將手術治療推遲至產后進行[14]。

本研究對77例妊娠期MIC患者實施延遲治療，其中4例（5.19%）患者孕期病情出現進展，其進展率不高且及時行剖宮產終止妊娠能夠在一定程度上保證母嬰結局，與此同時，妊娠期MIC可造成產婦剖宮產率、產后出血率上升，作為一種生殖道腫瘤，雖然MIC浸潤深度較淺，但依然可造成梗阻性難產等不良結局，導致分娩難度增加、產后出血風險上升[15]。在新生兒結局的觀察中，可以發(fā)現，與對照組相比，MIC組新生兒體重較輕，考慮與腫瘤細胞消耗部分營養(yǎng)所致低體重兒甚至胎兒生長受限有關，此外，王瑩等[16]指出，產婦在得知罹患MIC后精神心理狀態(tài)出現的變化可進一步加劇營養(yǎng)不良狀態(tài)，也是導致胎兒宮內發(fā)育受影響甚至發(fā)生流產、早產、生長受限的重要原因之一。Trottier等[17]研究發(fā)現，妊娠期間放化療可大大增加胎兒畸形、發(fā)育遲緩及流產風險，故本研究73例患者孕期均僅接受保胎處理，并于產后接受CKC或宮頸根治性切除術治療，隨訪結果未接受子宮切除治療的患者TCT復查均未見異常，說明產后CKC治療亦可完整切除病灶、避免腫瘤復發(fā)，對保證患者預后轉歸具有積極意義。與此同時，Park等[18]指出，得益于胎盤的屏障作用，母體MIC不會轉移至胎兒，但MIC作為一種浸潤癌，仍對患者生存質量存在一定威脅，因此，若患者已完成生育任務且無再次妊娠意愿，行子宮切除術是有指征且有必要性的。

綜上所述，對于妊娠期MIC患者可采取延遲治療的方式，在盡可能滿足其妊娠意愿的前提下保證患者預后質量，同時避免孕期手術帶來的出血、流產風險。

參 考 文 獻

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第一作者：王麗萍，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤臨床，Email：wangliping2014@163.com。