不同微創(chuàng)手術(shù)方案治療輸尿管結(jié)石比較

劉兆勇+王元中

（1.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 404500；2.重慶市人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400013）

[摘 要] 目的：比較腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）方案治療輸尿管結(jié)石的臨床療效與安全性，為輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方案的選擇提供參考。方法：選取我院2013年5月～2016年5月收治的134例輸尿管結(jié)石患者，進(jìn)行回顧性分析。按照患者微創(chuàng)治療術(shù)式，將其分別納入RLU組（n=68）及URL組（n=66），比較兩組患者結(jié)石清除率、重復(fù)治療率及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析兩種微創(chuàng)手術(shù)方案治療輸尿管結(jié)石的療效與安全性。結(jié)果：兩組患者結(jié)石清除率、重復(fù)治療率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。RLU組、URL組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.94%、1.52%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論：RLU、URL治療輸尿管結(jié)石均可取得滿意的效果，且安全性值得肯定，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者實(shí)際需求選擇合適的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；療效；安全性

中圖分類號(hào)：R693 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-077-03

DOI：10.11876/mimt201704031

輸尿管結(jié)石是泌尿系常見病，可導(dǎo)致腎絞痛、腎積水甚至腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，故對(duì)于保守治療無效者，及時(shí)實(shí)施外科治療方為保證其預(yù)后質(zhì)量的重中之重[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，近年來輸尿管結(jié)石的開放性治療已逐漸減少，以腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）為代表的各種微創(chuàng)手術(shù)方案得到了愈發(fā)廣泛的臨床應(yīng)用[2]。然而，迄今為止國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方案選擇的規(guī)范，臨床治療中關(guān)于治療方案的選擇仍存在一定的盲目性[3]。本研究就RLU、URL兩種常用微創(chuàng)手術(shù)方案治療輸尿管結(jié)石的臨床療效與安全性進(jìn)行了比較，希望為輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及重慶市人民醫(yī)院2013年5月至2016年5月收治的134例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g18～81歲，均為保守治療后結(jié)石無法排出接受微創(chuàng)手術(shù)治療，并排除合并尿路畸形及凝血功能障礙者[4]。按照患者微創(chuàng)治療術(shù)式，將其分別納入RLU組（n=68）及URL組（n=66）。兩組患者年齡、結(jié)石直徑、性別、結(jié)石位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，本臨床研究具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

RLU組：患者取健側(cè)90°臥位，行氣管插管全身麻醉，將腰橋墊高，置入Trocar并建立腹膜后間隙，尋找分離輸尿管，而后實(shí)施輸尿管切開，經(jīng)下腹壁Trocar切口取出結(jié)石，術(shù)畢留置輸尿管內(nèi)支架并縫合輸尿管壁，留置腹膜后引流管[5-6]。

URL組：患者取截石位，行硬膜外麻醉，連續(xù)注水并經(jīng)尿道插入8F/9.8F輸尿管硬鏡，將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管口，到達(dá)結(jié)石處并應(yīng)用氣壓彈道探針擊碎結(jié)石，而后給予沖洗、套石籃取石。術(shù)畢留置雙J管及雙腔或三腔尿管，并于手術(shù)1個(gè)月后拔除[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者結(jié)石清除率、重復(fù)治療率及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析兩種微創(chuàng)手術(shù)方案治療輸尿管結(jié)石的療效與安全性，其中結(jié)石清除定義為無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石最大徑<0.4 cm[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率及重復(fù)治療率比較

兩組患者結(jié)石清除率、重復(fù)治療率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥比較

RLU組、URL組手術(shù)時(shí)間（68.62±13.91）minVS（69.50±12.47）min、住院時(shí)間（6.26±1.58）dvs（6.55±1.26）d，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

RLU組、URL組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.94%（2/68）、1.52%（1/66），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的33%～54%，其導(dǎo)致的尿路梗阻、疼痛、血尿、感染、腎功能損害等癥狀，可對(duì)患者生活質(zhì)量甚至生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。目前臨床對(duì)于藥物保守治療無效的輸尿管結(jié)石患者，多選擇微創(chuàng)治療方式，以期在盡可能降低創(chuàng)傷的前提下保障患者預(yù)后質(zhì)量[10]。

URL是依托于輸尿管鏡及各類碎石技術(shù)上發(fā)展而來的新型微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，自20世紀(jì)70年代至今，一直在臨床輸尿管中下段結(jié)石的治療中備受關(guān)注[11]。近幾十年來，內(nèi)窺鏡技術(shù)及碎石器械的不斷改良與完善，為URL術(shù)式結(jié)石清除率的提高奠定了良好基礎(chǔ)，與此同時(shí)，該方案可用于體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療失敗患者的重復(fù)治療，手術(shù)成功率較高[12-13]。本研究URL組患者結(jié)石清除率為90.91%，且無重復(fù)治療者，印證了上述結(jié)論。此外，URL術(shù)中可觀察泌尿系上皮性腫瘤發(fā)生情況，能夠?yàn)榛颊呙谀蛳的[瘤的早期鑒別診斷提供一定的參考依據(jù)[14-15]。但莊紅雨等[16]認(rèn)為，對(duì)于輸尿管近端結(jié)石或合并輸尿管扭曲患者而言，URL術(shù)中可能出現(xiàn)進(jìn)鏡困難、圖像質(zhì)量較差的情況，治療安全性及治療效果受限，在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)加以關(guān)注。且Zhu等[17]指出，由于URL術(shù)中輸尿管鏡經(jīng)由尿道、膀胱、輸尿管到達(dá)結(jié)石部位，對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石而言，其較高的位置、較長(zhǎng)的行程決定了術(shù)中需更大的麻醉范圍與更長(zhǎng)的麻醉時(shí)間，故在URL術(shù)中，麻醉阻滯范圍應(yīng)覆蓋會(huì)陰至腎臟區(qū)域，以減少對(duì)腎臟與周圍血管的牽拉，降低輸尿管痙攣、扭曲、黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，保證治療的安全性。

與URL相比，作為一種微創(chuàng)手術(shù)，RLU可替代開放手術(shù)，在治療輸尿管結(jié)石的過程中對(duì)腹腔內(nèi)器官干擾較小，能夠最大限度避免開腹手術(shù)造成的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，故往往能夠一次性取凈結(jié)石，而不需聯(lián)合其他方案再次治療[17]。對(duì)于結(jié)石長(zhǎng)期滯留引發(fā)輸尿管黏膜水腫、輸尿管結(jié)石伴腎盂病變者，RLU均可取得良好的治療效果。然而，鑒于RLU視野和操作空間有限的弊端，術(shù)中常因解剖標(biāo)志不清、立體感不足造成尿漏、結(jié)石移位、輸尿管周圍炎癥甚至輸尿管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[17]。本研究RLU組并發(fā)癥發(fā)生率為9.88%，明顯高于其他2組，印證了上述結(jié)論。此外，劉年等[18]指出，對(duì)于嚴(yán)重心肺功能不全、造血障礙、感染或合并脊柱畸形、下肢功能障礙患者，行RLU的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)該術(shù)式禁忌證的篩選。

總體而言，RLU、URL均可發(fā)揮良好的輸尿管結(jié)石治療效果與安全性，對(duì)保證結(jié)石清除率、降低重復(fù)治療率具有積極意義，針對(duì)患者輸尿管結(jié)石狀態(tài)并結(jié)合其自身意愿選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方案，有望全面發(fā)揮微創(chuàng)術(shù)式確切的療效、提高患者滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：劉兆勇，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床，Email：3120748676@qq.com。

通訊作者：王元中，學(xué)士，副主任醫(yī)師。